产后大出血的麻醉抢救体会.doc

产后大出血的麻醉抢救体会上海市嘉定区妇幼保健院 201800李胜华 赵继蓉 吴娟 王剑 “产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道分娩的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。严重的产后出血，可迅速出现失血性休克，如果抢救不及时，即使获救，仍有可能后遗垂体前叶功能减退症（席汉综合征）。我科自2005年以来，参与抢救产科大出血17例，全部康复出院，现将其麻醉抢救情况报告如下。资料与方法一般资料 产后大出血产妇17例，年龄2038岁，ASAII或III级，身高152164cm，体重61101Kg。阴道分娩2例，剖宫产15例，其中1例剖宫产术后4h重返手术室行剖腹探查，14例术中出现大出血。手术时间2.58h。方法 采用连续硬膜外麻醉3例，腰硬联合麻醉14例，其中8例因术中大出血改行全身麻醉。右颈内静脉穿刺测压13例，动脉直接测压8例。14例术中行血气分析，其中9例行动态监测。8例出现凝血功能障碍，全部输注新鲜血浆和凝血酶原复合物，其中3例输注冷沉淀。结果17例患者全部抢救成功，均未出现后遗症。出血量、补液输血情况见表1。产后出血原因、治疗措施见表2。表1 出血量、补液输血情况出 血 情 况补 液 情 况输 血 情 况出血量ml病例数输液量ml病例数输血量*ml病例数1000200020003000300050005000437330004000400050005000600060005237010001000300030003545输血量* 包括输注少浆红细胞、血浆、冷沉淀的总和表2 出血原因、治疗措施出血原因病例数治疗措施*病例数宫颈、产道撕裂胎盘因素宫缩乏力产科因素子宫因素231284宫颈、产道缝合填塞宫腔结扎子宫动脉B-lynch捆扎子宫切除21176 治疗措施* 指经缩宫素、子宫按摩、热敷后采取的措施讨论产后出血、羊水栓塞、妊高症是孕产妇死亡的主要原因。产后出血按病因学可以分为：子宫收缩乏力(全身因素、产科因素、子宫因素)、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍4类，由于其复杂的病理变化和孕妇特殊的生理改变，给抢救带来一定的困难。1、快速有效的容量支持是抢救成功的基础所谓“快速”，就是在血液到达之前，快速输入晶体和胶体，遇上特别急的情况，不必过分强调“晶胶比”，甚至可以说有什么输什么，因为此时输比不输好！所谓“有效”，就是要使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后再进行积极容量复苏。如果快速的容量治疗仍然不能维持有效的收缩压，那就应该配合使用一定的血管活性药，以保证重要脏器的基本灌注。2、积极有效止血是抢救成功的关键迅速查找出血原因，才能保证措施有效。由于子宫收缩乏力和胎盘因素引起的产后出血，分别经缩宫素、子宫按摩、热敷、填塞宫腔、结扎子宫动脉和髂内动脉、徒手胎盘剥离无效时，切除子宫是最有效的止血方法，但这是一个艰难而痛苦的抉择。产科医生总是希望保住子宫，不到万不得已是下不了决心的，问题往往就处在这里。本组资料中有1例患者出血10000ml，就是产科医生和家属坚决要保子宫，最后不但子宫切了，还引发了凝血功能障碍等一系列并发症。如果能快速切除子宫，产科大出血也就没有那么可怕了。3、肌体内环境的稳定攸关患者的预后肌体内环境的维护，有赖于建立有效监测、适时评估病情、及时调整治疗方案。如果自己心里没底，最好的办法是求助。此时最可怕的是自己搞不定又不请示汇报。根据中心静脉压、血压、尿量、时间尿量，综合判断容量；凝血功能的监测与维护；查血气电解质，纠正酸碱失衡；关注组织氧代谢和血乳酸水平，维护心肺脑肾功能；保温，这是最基本的措施，又往往被忽视。在抢救过程中，上述1、2、3、不存在绝对的先后秩序，处理的越早效果越好，但在某个特定的时间点，有主次之分，如果不能面面俱到，应抓住主要矛盾先处理。4、维持一定的麻醉深度在较浅的麻醉下，疼痛等不良刺激不能被有效阻断，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，导致血管收缩，此时也许血压是好的，但微循环灌注不良，严重影响组织的氧代谢。5、关于产科失血量的估计由于产科医师潜意识的少算和产妇特殊的隐性出血，使术中出血量难以估计。有时从阴道流出来的血浸透了整个手术床，甚至隐藏在手术床的地面上，这部分的出血量很难准确计算。因此，临床会产生出血不多的错觉，但血压就是上不来。鉴于此，纱布称重法不适于产科出血量的估计。公式估算法：失血量（Hct出血前Hct出血后）/ Hct出血前体重(78)%，由于出血前后的血容量发生了变化，公式中的(78)%也就不适用了。综合称重法：吸血纱布卫生巾/垫吸引瓶血量，该方法的前提是采用专用的卫生巾/垫，保持手术床和手术铺巾干燥，操作起来有一定的难度。因此，产科出血量的估计，需要根据术中补液输血量、吸血纱布、吸引瓶血量、卫生巾/垫（手术