硬脊膜外麻醉效果不良临床分析.doc

【摘要】 目的：对硬脊膜外穿刺成功后麻醉效果不佳或无麻醉效果的常见原因、影响因素及处理方法等进行总结、综述，以达到提高麻醉成功率、减轻患者痛苦的目的。 【关键词】 硬脊膜外麻醉 麻醉效果 临床分析影响麻醉平面的因素 常见的影响麻醉平面的因素：穿刺部位选择不当，麻醉平面过高或过低。导管误入侧腔或一侧椎间孔，导管脱出硬膜外腔或刺入蛛网膜下腔，或导管扭结。硬膜外腔粘连，平面不易扩散。麻醉药浓度偏低或容量不足。导管置入疏松组织间隙(以颈段多见)或误入血管(不但无麻醉效果，且易引起局麻药中毒)。置管方向、注药速度及年龄因素，均可影响麻醉平面。其他：对局麻药不敏感以及原因不明的效果不良。 临床分析及处理 硬膜外穿刺点应根据手术部位来选择，而不能随意选择穿刺部位，更不能依靠体位的调节来满足手术的要求。体位调节是非常轻微的，硬膜外腔注入适量的局麻药，可使穿刺点上下几个神经节段得以阻滞，故穿刺部位的选择是麻醉成功与否的先决条件。一般以手术切口为中心，选择穿刺点，小儿可低于切口位置，因小儿硬外麻醉时，药物易向上方扩散。 麻醉范围的大小与注入局麻药的浓度、容量有关，浓度是决定硬膜外阻滞质量的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更安全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞，相反稀释局麻药浓度，获得分离阻滞，即仅阻滞感觉神经保留运动神经，尤其适用于术后镇痛。而容量是决定硬膜外阻滞质量的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。 穿刺成功后，首先是导管置入方向问题，如头向置管，麻醉平面易向头侧扩散，尾向置管时则是向尾侧扩散12节段，但仍以向头侧扩散为主。导管不可置入过深或过浅，过深易进入侧腔，出现单侧麻醉，如进入一侧椎间孔则只能阻滞几个脊神经根，遇此情况可将导管拨出少许；导管过浅则易脱出硬膜外腔，因此，一般要求导管置入34cm即可。 对有硬外麻醉史或硬膜外腔有粘连的患者，由于硬膜外腔有粘连及硬膜外纤维膈膜的形成，使麻醉药不能在硬膜外腔扩散，麻醉平面窄或出现节段性麻痹，影响麻醉效果。遇此情况可注入一定量的空气或生理盐水，以扩张硬膜外腔，或根据手术需要辅助用药或改换麻醉方法。 颈段穿刺时，颈段肌肉比较薄弱，组织疏松，导管易置入疏松组织，出现类似进入硬膜外腔的假象。因而在穿刺过程中，除指征明显外，一定要求置管顺利。根据笔者的临床观察及经验，勉强置入导管或用钢丝导引置管的病人，麻醉效果多不满意，且用钢丝导入极易刺硬脊膜进入蛛网膜下腔，有引起全脊髓麻醉的危险。故对置管困难的病人，宁可重新穿刺置管，以达到满意的麻醉效果。对于穿刺出血的病人，可用少许生理盐水冲洗导管以免堵塞；出血较多的病人可换一椎体重新穿刺置管，或更换麻醉方法。 在临床应用中，应根据个体差异、脊柱长短、年龄大小、穿刺部位来决定麻醉药的浓度及用量。腰段麻醉药浓度可稍大，一般2%利多卡因，颈段、骶段可用1.5%利多卡因，对老人、小儿、体弱者用低浓度、小剂量麻醉药。年轻、体质好者，可用量稍大。注液速度影响麻醉平面的扩散，速度快麻醉平面宽，注药速度慢，麻醉平面狭窄。 对于原因不明的效果不良，应认真分析，寻找原因，采取补救措施或改换其他麻醉方法。 最后值得一提的是，穿刺置管成功后，一定要反复抽吸导管，观察有无脑脊液流出。疑有导管进入蛛网膜下腔，应更换麻醉方法；已出现全脊髓麻醉现象，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。 鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛，以弥补两种麻醉方法的不足，提高麻醉效果及安全性。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i变化的信号传导机制的实验研究