神经阻滞麻醉.doc

乌什县人民医院神经阻滞麻醉科麻醉操作培训课件一、颈丛神经阻滞【适应证和禁忌证】 适应证 颈部、枕部头皮、肩关节、锁骨等部位的手术及疼痛治疗。禁忌证(1)颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位致呼吸道难以保持通畅者。(2)穿刺部位有感染者。(3)颈部畸形或有结核。(4)禁忌同时行双侧颈深丛阻滞。 (5)精神极度紧张、不合作者及小儿不宜选用。【操作方法】麻醉前准备 （1）术前防视：了解现病史，过去史及各项检查，进行病情评估和ASA评级。（2）向患者或家属交代麻醉方法及可能发生的并发症等。 （3）麻醉前禁饮、禁食68小时，急诊患者例外。 （4）麻醉前用药选择应用镇静安定，镇痛和抗胆碱能药，特殊手术患者应酌情使用抗生素。 （5）备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。. 实施方法 (1)体位 病人仰卧，去枕，头偏向对侧，双手置身体两旁，操作者立于病人头侧。(2)定位 在胸锁乳突肌后缘中点（若肥胖标志不清时，嘱病人用力抬头，可使该肌突出，利于定位）作一标记，即相当于颈4横突尖的位置（此点亦为乳突尖与锁骨中点连线的中点）。再在胸锁乳突肌后缘与乳突尖下一横指处，约为颈2横突尖的位置作一标记，两者之间的中点，即为颈3横突尖。每两标记间相距约23cm。操作方法：皮肤消毒后，于三标记处分别皮丘。用左手食指按压住颈4横突尖，右手用22G长3.5cm穿刺针，连接5ml注射器紧贴左食指尖从皮丘处垂刺入皮肤，并稍偏向前下方缓慢深入，进针约1.52cm（胖人亦不超过3cm）时遇坚硬骨质表示针尖已触及横突，若病人伴有异感，则更为准确。异感与颈脊神经的关系为：颈2，异感为后枕为乳突；颈3，为后颈；颈4，颈下方或肩部。 穿刺针尖的位置必须确实在横突处才可注药。 左手固定针尖防止针尖位置移动，右手回抽无血或脑脊 液后注入局麻药34ml。退针至颈阔肌及皮下之间，注射10ml，阻滞颈浅丛。以同样方法进行颈2，3的阻滞。 颈浅丛阻滞 体位同上。用7G针头在C4穿刺点处垂直进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的筋膜下，注药810ml。改良一点法颈深丛阻滞 在C4处穿刺，有骨质感停止进针，即为C4横突，回抽无血或液体后注药68ml，可达到同样效果。常用局麻药(1)、1利多卡因+025罗派卡因。(2)、1利多卡因+0.25布比卡因。(3)、0.25布比卡因。(4）、0.33%罗派卡因。【并发症的预防与处理】局麻药中毒反应：参见第五节“局部麻醉”。全脊麻或高位硬膜下隙阻滞：可因局麻药液误人蛛网膜下隙或硬膜下隙所致。颈深丛阻滞时，若针深超过33.5 cm仍未触及颈椎横突，则不应盲目继续进针，应重新判定穿刺点的位置和进针方向是否有误。一旦出现全脊麻或高位硬膜下隙阻滞症状，应立即支持呼吸，保持循环稳定。霍纳综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。喉返神经阻滞或膈神经麻痹 前者出现声音嘶哑或失音，重者有呼吸困难，短时间可自行恢复。后者系膈神经同时被阻滞所致，可出现胸闷和呼吸困难，吸氧可缓解。椎动脉损伤引起血肿。【注意事项】 .作时避免自下向上或与椎间孔平行穿刺，入针切忌过深，注药前回抽是预防药液误入椎管腔的关键。.针中途不得来回进退或任意改变方向以防损伤椎动脉。.穿刺针头限于横突部位，注药前及注药中点应反复回抽，以免误入血管内导致局麻药中毒。二、臂丛神经阻滞【适应证和禁忌证】 适应证 肩关节复位、整个上肢手术及疼痛治疗。. 禁忌证(1)穿刺部位有感染者。(2)精神高度紧张或不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行。 【操作方法】.麻醉前准备：（1）术前防视：了解现病史，过去史及各项检查进行病情评估和ASA评级。（2）向患者或家属交代麻醉方法及可能发生的并发症等。（3）麻醉前禁饮，进食68小时，急诊患者例外。（4）麻醉前用药选择应用镇静安定，镇痛和抗胆碱能药特殊手术患者应酌情使用抗生素等药物。（5）备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。操作入路(1)肌间沟法：患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙。选择锁骨上34cm(成人)前、中斜角肌间隙为穿刺点(相当于环状软骨边缘第六颈椎水平)。常规消毒皮肤后，手持7G注射针头，垂直于皮肤刺人此沟，针尖略向下、向后方推进。当患者诉有异感时停止进针，固定针头，回抽无血液、脑脊液和气体，即可注入局麻药1525ml。若无异感，只要穿刺部 位、方向和深度正确，也可注药。 (2)腋路法：适用于上臂下13以远部位手术。患者平卧去枕，患肢外展90，显露腋窝，在腋窝处触及腋动脉搏动，取搏动强烈段为穿刺点。常规消毒皮肤，以手指固定腋动脉，持7G注射针头，紧贴动脉旁刺人，可见针头随动脉搏动而明显摆动，亦可出现异感。然后固定针头，回抽无血，即可注入局麻药2040ml。注射完毕，腋部可出现一梭状肿胀，提示局麻药注入腋鞘内。按摩局部，帮助药物扩散。.常用局麻药(1)2利多卡因。(2)2利多卡因+0.25罗派卡因混合液。(3)2利多卡因+0.25布比卡因混合液。(4)2普鲁卡因。 （5）033%罗派卡因。【并发症及其防治】局麻药中毒反应：参见 “局部麻醉”。肌间沟法可出现霍纳综合征、喉返神经或膈神经阻滞等并发症，预防及处理同第六节“颈丛神经阻滞”。气胸：肌间沟法阻滞后，患者出现胸闷，提示有发生气胸的可能。阻滞前、后应进行两肺听诊比较。若出现患侧呼吸音明减弱，伴呼吸困难即疑有气胸，应及