073章高原地区病人麻醉.doc

第73章 高原地区病人麻醉从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为“特高海拔”。医学上之所以把海拔3 000m作为“高原”的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。第1节 高原环境对人体生理的影响一、我国的高原分布在我国国土总面积中，高原占1/6，主要有四大高原(表73-1)。有千万计的人居住在不同海拔高度的高原地区，是世界高原高山地区人口最多的国家。表73-1 我国的四大高原名 称面积(万km2)海拔(m)范 围1青藏高原*2304 0005 000青海高原：平均海拔2 5004 000m; 4 000m的地区占青海高原50西藏高原：平均海拔4 500m2云贵高原201 0002 000贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境3黄土高原20800 2 000秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东4内蒙古高原401 0002 000东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古* 称“世界屋脊”，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰二、高原气候特点1. 气压低和氧分压低 地球表面被一层大约200km厚的空气包绕着，由于大气受地心吸引力的影响，对地面形成的压力为大气压。在海平面及其附近，当温度为0时，大气压力为101.3kPa (760mmHg)，叫作一个大气压。大气压是空气中各种气体压力的总和，而各种气体所具有的压力称为分压，各种气体的分压是按其在大气中的组成比例而分配的。大气中的氧含量为20. 94，故氧分压占大气压力的20. 94。相当于海平面地区的氧分压为20.7kPa (159mmHg)。大气压与海拔高度成反比关系。海拔愈高，气压愈低；海拔愈低，气压愈高。一般来说，海拔每升高100m，大气压降低0.7kPa (5mmHg)。随着海拔高度的上升，大气压下降，氧分压也下降(表73-2)。表73-2 不同海拔高度的大气压、氧分压、水沸点海拔高度大气压压力空气中氧分压肺泡气氧分压动脉血氧饱和度水沸点(km)mmHgkPammHgkPammHgkPa%0760101.315921.210514.095100167489.914118.89012.09497259679.512516.6709.39294352670.111014.6628.39090446261.19712.9506.78587540554.08511.3456.07584635447.2749.8405.37080730841.0648.6354.76077827036.0567.5304.050-923030.7486.4253.334100240（Reitman法U）附件二 减压病(decompression sickness)潜水员在水中因胸廓受静水压力的作用，呼吸肌难以正常工作，只有呼吸压力与所潜深度（海水每深10m增加1个大气压）静水压力相等的压缩气体，使胸廓内外压力相等时，呼吸肌方能进行正常呼吸动作，因而潜水员在水下是暴露于高气压环境中。在水下作业期间，呼吸的大量高压压缩气体逐步溶解在全身体液中，深度愈深、作业时间愈长，溶解气量愈多。当潜水作业任务结束，在从海底上升出水面到常压过程中，必须经过“减压”（decompression），即按照规定的科学程序缓慢降低环境压力，以使过多溶解在体液中的气体，特别是惰性气体得以从容地排出体外，确保潜水员的安全。因此，减压病(decompression sickness, 或dysbarism或bends)是机体从某一气体环境下暴露一定时间后，由于减压不当，外界压力下降得太快、幅度太大，足以使机体组织内原来溶解的惰性气体游离为气相，形成气泡，导致一系列病理变化的疾病。它主要发生在：潜水作业（包括在干、湿式加压舱中的模拟潜水）；高气压作业（包括沉箱、隧道等施工）；失事潜艇艇员从海底离艇脱险上浮；飞行人员乘坐无密封式增压座舱的飞机，或在低压舱中模拟飞行上升高空，或增压座舱的密闭性在高空突然破损；高压氧治疗舱工作等情况下。减压病在潜水作业中发生率的报告值差异较大，潜水部队的调查为0.022%0.41%，近年来在近海(offshore)石油工业的商业潜水中，发生率可达2%10%；在高气压作业中发生率为0.04%3.51%。发病机制 减压病的发病机制曾有各种学说，但总体来说，气泡学说已得到普遍承认。即在高气压环境中，大量高压压缩气体逐步溶解在全身体液，由于减压过快，机体组织内原来溶解的惰性气体（主要为氮气）游离为气相，形成气泡，导致机体内一系列病理生理变化。临床表现 减压病是一种全身性疾病。临床表现包括皮肤瘙痒、关节疼痛、肌无力、膀胱及肠道括约肌功能不全、耳鸣、眩晕、听力丧失、甚至瘫痪、休克、猝死等。诊断主要根据：有呼吸压缩气体（空气或混合气）进行潜水（或高气压）作业的历史，症状及体征，病史。治疗 本病的治疗主要靠加压处理，辅助治疗措施主要为了促进加压治疗的效果。加压治疗通常叫再加压治疗(recompression treatment)，应由专业潜水医师参照减压病治疗表的规定，按潜水医学原理，根据患者实际病情对症实施。辅助治疗措施主要是吸入高浓度氧和液体复苏。呼吸高浓度氧可降低肺泡中惰性气体分压，促进体内惰性气体的脱饱和有利于气泡的消除，加速解除组织缺氧状态。减压病患者都有一定程度的血液浓缩，加压前