烧伤病人麻醉与围手术期并发症新进展.doc

烧伤病人麻醉与围手术期并发症新进展(摘要）范秋维上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 200025 | 烧伤病人麻醉包括术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室恢复及ICU治疗工作。大面积烧伤是一种严重的创伤，除局部组织遭受严重的破坏外，内脏功能发生显著的改变。早期需反复切痂植皮，后期需要整形，麻醉医生必须全面熟悉烧伤病理生理和病情变化发展，掌握紧急气道、呼吸和循环处理措施，熟悉手术特点和根据病情选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。 一、烧伤病理生理和临床分期 烧伤病理生理依病程大致分为三期： （一）急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期 二、 术前病情估计 全面的麻醉前估计应包括以下几个方面：烧伤伤情判断，是否有吸入性损伤；术前各脏器功能系统评估；气道评估，估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力，选择合适的麻醉方法和麻醉药。 三、围麻醉期紧急处理 （一）维持循环稳定，积极抗休克治疗 大面积深度烧伤后常出严重烧伤休克。为防止低血压、低灌注和休克，输液和输血是抗休克的主要措施。 （二）紧急气管插管或气管切开以解除梗阻和维持呼吸功能稳定 吸入性损伤按病情严重程度分为轻、中、重三类。吸入性损伤的治疗涉及到代谢及内环境稳定紊乱、肺部功能性病理生理变化，以及常合并其它损伤，故治疗时应据其病程的阶段性变化，给予相应的对症处理。 四、烧伤手术常用麻醉方法和麻醉药物 （一）局部麻醉 局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉多用于小面积取皮和植皮。 上肢手术原则上都可采用神经阻滞麻醉。适用中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术。 蛛网膜下腔阻滞即脊麻为一简单易行、行之有效的麻醉方法，适用下腹部、会阴部及下肢植皮以及整形手术。 （二）全身麻醉 1、静脉麻醉： 对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。 （1）氯胺酮麻醉 （2）微泵静注异丙酚芬太尼复合全麻用于烧伤病人 2、吸入麻醉在烧伤植皮和晚期整行手术麻醉中应用越来越多。 3、静吸复合：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入麻醉药和静脉麻醉药联合应用维持麻醉，此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。 （三） 与烧伤有关的麻醉药物使用注意点 血钾升高幅度与创伤面积以及去神经支配的肌纤维多少有密切关系。在大面积烧伤24小时至2年内绝对禁用琥珀胆碱。 烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时对非去极化肌松药有耐药性，其用量明显增大，如维库溴铵、阿曲库铵是非烧伤患者用量的3至5倍。 烧伤患者多次削痂植皮手术麻醉时麻醉性镇痛药用量明显增大，因为烧伤病人表观分布容积增大以及耐药性增强，对麻醉性镇痛药需求量明显增加。 五、 烧伤患者麻醉特点 （一）监测困难烧伤病人应建立基本的无创监测，包括心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末CO2分压和中心体温等监测。呼气末CO2分压结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。对于严重烧伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测，包括中心静脉压（CVP）、及尿量监测等。对伤情严重程度的判断和衡量治疗措施是否有效均具有重要价值。 （二）吸入性气道损伤病人，麻醉处理的关键在于改善病人的呼吸功能，纠正低氧血症，术中良好的镇静和镇痛，维持循环功能稳定。 （三）静脉通道的建立 大面积烧伤病人由于浅表静脉损伤，常无法进行外周静脉穿刺，术前常需行深静脉穿刺或静脉切开。 （四）手术麻醉次数多，时间长, 严重烧伤病人的病程长，在整个治疗过程中需接受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑病人对药物产生的耐受性、耐药性。 （五）术中体位改变 大面积烧伤病人的植皮手术，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变常常是导致麻醉并发症的重要原因之一。 六、 常见烧伤手术和烧伤整形手术麻醉选择 每一种麻醉方法在选用时，除参考其固有的适应与禁忌、优点与缺点外，麻醉医师需考虑周全，权衡利弊，术前须与病人及其家属充分沟通，还应根据麻醉医师自己的技术水平和经验、病人的全身情况及手术要求等条件来决定。 七、烧伤患者围手术麻醉期并发症 （一）寒战 （二）术后低体温和复温过程中发生“复温休克” (三)急性呼吸窘迫综合征（ARDS） (四)急性肾功能衰竭 (五)多器官功能衰竭 (六)凝血障碍和DI (七)与手术体位相关的并发症 Ceber M, Salihoglu T. Ketamine may be the first choice for anesthesia in burn patients. J Burn Care Res 2006;27:760-762. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. Sep 4, 2008;359