择期手术术前麻醉会诊指南.doc

择期手术病人麻醉前评估指南一、择期手术病人以下情况应暂缓手术：1、 稳定型冠状动脉综合征(730d内发生的心肌梗死)。2、 不稳定的或严重的心绞痛。3、 充血性心力衰竭失代偿期。4、 严重心律失常：高度房室传导阻滞（II度II型房室传导阻滞中，房室比例呈3:1及3:1以上者）、3度房室传导阻滞、潜在心脏疾病伴有症状的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常。5、 严重瓣膜疾病，特别是狭窄性瓣膜疾病，需要对心功能做进一步评估。6、凡患急性脑血管病（急性缺血性脑血管病、短暂脑缺血发作、脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血）者，应正规治疗3-4周后手术。7、凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(02mV)、左室射血分数低下者(04)，应暂缓手术。8、年龄60岁,Hb7g/dl（慢性消化道疾病除外）或血浆白蛋白25g/L或血K3.5mmol/L)，暂缓手术，支持治疗。9、无临床症状的ALT增高者（胆道梗阻引起除外）应查明原因或请传内科会诊。10、上呼吸道感染，肺部有罗音或哮喘音者控制后方能手术。11、如拟硬膜外神经阻滞，需停服阿斯匹林或银杏类药物一周以上。12、甲亢病人和较重的嗜咯细胞瘤病人，术前需经内科正规治疗。13、体温增高（癌性发烧或急需手术解除的化脓性疾病引起的除外）者，需查明原因，控制体温后手术。14、术前血压控制在16090mmHg以下，最好控制在14090mmHg以下，如舒张压在110mmHg以上，应暂缓手术。15、糖尿病人一般空腹血糖控制在10 mmol/L以下，如尿酮体阳性应分析原因或暂缓手术；拟行中重度风险手术，应在术前3天停用长效黄脲类药物，改用正规胰岛素治疗。16、当心脏病病人需要择期行非心脏手术时必须考虑以下5方面：急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；体能情况(METs)及全身情况；手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)。：（1）高龄，心电图异常(左室肥大、左束支传导阻滞、STT异常)，非窦性节律(如房颤)，心功能差(按NYHA分级)，脑血管意外史。这些病人如同时合并全身情况差者需经讨论或暂缓手术。（2）年龄70岁，拟行中、高度风险手术病人需作24hDCG和UCG.。（3）中度风险手术病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如24hDCG、ECG运动试验或UCG激发实验，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。4METs全身情况较好的病人，中度风险和低度风险病人可施行手术，高度风险病人应进一步检查、评估和治疗。（4）全身情况较好或低度风险病人(年龄70岁、ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及尚未控制的高血压)：4METs：可以施行手术。（5）如ECG或24hDCG显示：ST段升高或降低1mm(即1mV)；在无Q波的导联，ST段升高15mm；T波低平或倒置。应请心内科会诊。（6）在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术。否则应进一步评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术，否则需行冠脉造影及内科治疗。PTCA者，择期手术应在6周后进行。（7）心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与心率、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能06)、严重肺动脉高压(MPAP50mmHg)、PaO260mmHg、流出道阻塞、LVEF04、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。应作相应的治疗。（9）频发室性早搏、室上性心动过速以及严重心动过缓(50min)，应查明原因，未经处理不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。（10）曾有晕厥史，同时有高血压、冠心病的缓慢型心律失常 ； 年龄大于70岁，有冠心病伴慢性心律失常；窦性心动过缓，RR间期长达3s以上或基本节律小于50次/min，三度房室传导阻滞，间歇性发生二度型房室传导阻滞；度房室传导阻滞有临床症状和有症状的双束支传导阻滞，应请心内科会诊。（11）经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在24h动态心电图监测中有频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩次数明显减少。（12）伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能 不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考动态心电图和心律变异进行危险评估。越是高危的患者越要加强治疗。（13）室性早搏控制在5次min以下（普通心电图）。19肺功能检查示重度通气功能障碍，应进一步做血气分析和屏气试验。动脉血气PaO267kPa(50mmHg)，术后需较长时间的呼吸支持；屏气试验：时间小于20秒，提示病人心肺贮备功能差。一般大手术，术前FVC预计值50%,FEV11L或FEV1/FVC50%,MVV50%为高危者，术后可能需较长时间呼吸支持。附：1、按心脏危险性大小将手术分为三类：(1)高度风险手术(心脏危险性大于5)：急症大手术，尤其是高龄患者；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；大量液体转移或(和)失血较多的长时间手术等；(2)中度风险手术(心脏危险性小于5)：颈动脉内膜剥离术，头面部手术，腹腔或胸腔内手术，矫形手术，前列腺手术等；(3)低度风险手术(心脏危险性小于1)：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术等。2、全身情况差包括：PaO267kPa(50mmHg)，或血钾3mmolL，HCO350mgdl或Cr3mgdl，或慢性肝病或ALT升高。3、体能状态：以代谢当量 (METs，mitabolic equivalents)评估病人体力活动能力表1 不同活动能量消耗估计1MET 简单的生活自理，室内行走，平地上以3.2-4.8千米/小时行走一两个街区4METs以上能做扫垃圾等轻度家务，能步行上一层楼或爬小山坡，平地上以4-6.4千米/小时行走，跑一小段路，能做重体力活，如檫洗地板，抬