075%左旋布比卡因用于子宫全切手术硬膜外麻醉的研究.doc

0.75%左旋布比卡因用于子宫全切手术硬膜外麻醉的研究罗怡君 敖杰 李朝阳 吴冬 周伟 深圳市南山人民医院 518052【摘要】目的评价0.75%左旋布比卡因用于子宫全切手术的临床效果,并以0.75%罗哌卡因作为对照。方法择期子宫全切手术病人40例,硬膜外麻醉时随机分别接受0.75%左旋布比卡因 (L 组,n=20)或0.75%罗哌卡因( R组,n=20),观察感觉阻滞(针刺法)、运动阻滞(改良Bro-mage评分)、术中疼痛(VAS评分)、腹壁肌松质量、不良反应。结果 L组术前和术中感觉阻滞平面达T5病例的百分比与R 组的差别无显著性(P0.05),平面达T5的时间长于R 组(P0.05)无明显差异。术后运动阻滞完全恢复时间L 组明显长于R 组(P0.05)。术后感觉阻滞完全恢复时间L组明显长于R组（P0.05）。L 组在切皮、缝腹膜时的疼痛VAS评分高于R 组(P0.05)。术前病人无心、肝、肾等主要脏器严重功能障碍，无麻醉穿刺禁忌症。 0.75%罗哌卡因由瑞典阿斯特拉公司生产并由阿斯特拉(无锡)制药有限公司提供，0.75%左旋布比卡因为国产制剂（江苏恒瑞H20020570）。试验方法病人入室后常规监测ECG、无创动脉血压和脉搏血氧饱和度并建立静脉通路,并以10ml.kg-1的速度输入林格液。 选择L12行硬膜外穿刺并向头侧置管34cm,注入2%利多卡因3ml作为试验剂量,5分钟后如确定导管已进入硬膜外腔,即注入10ml的0.75%左旋布比卡因(L组)或0.75%罗哌卡因(R 组)作为首次剂量。以针刺皮肤测试麻醉平面,平面满意后开始手术。如首次剂量后20分钟仍未达到足够的感觉阻滞,再注入35ml的0.75%罗哌卡因或0.75%左旋布比卡因，直到麻醉满意。首次剂量不超过15ml。观察项目和指标 用针头检查病人皮肤感觉阻滞和恢复情况,首次剂量之后至手术开始前每35分钟、术中每15分钟检查1次，术后由病人家属记录及专人随访，每30分钟检查一次。采用10cmVAS标尺在切皮、切腹膜、腹膜缝合、缝皮时对病人术中疼痛进行评分,0为无痛,10为最痛。腹壁肌松质量由术者术后评定,分为很满意（肌松效果好，对手术无干扰）、满意（对手术有干扰但可接受）和不满意（对手术干扰大，不能接受）3种。采用改良的Bromage评分评定双侧运动阻滞情况,首次剂量之后至手术开始前每5分钟评定1次,术后每30分钟评定1次,直至无运动阻滞。从硬膜外麻醉注药至手术结束,每5分钟记录1次心率、收缩压和舒张压,另外,记录辅助镇痛用药及记录观察期间出现的不良反应。对试验数据中的计数和计量资料分别采用方差分析和t检验进行统计学处理,P0.05为有显著性差异。 结果 L组平均总用药量为(87.816.1)mg,R 组为(74.216.3)mg。 L组3例及R 组2例在首次剂量之后使用了1次(1530mg)的追加剂量。两组术中均使用了辅助性镇痛药(哌替啶)。感觉及运动阻滞情况见表1。L组术中感觉阻滞平面达T5病例百分比低于R 组但无明显差别。平面达T10和T5所需平均时间L 表1 感觉及运动阻滞（xs） 指标 L组（20例） R组（20例） 感觉阻滞达T10时间（min） 13.65.6 9.533.8术中感觉阻滞达T5（例，%） 18(90%) 19(95%) 感觉阻滞达T5 时间（min） 25.53.5 16.87.9最高感觉阻滞平面中位数 T6(T210) T5(T28)首剂后10分运动阻滞（例，%） 4(20%) 3(15%) 首剂后30分运动阻滞（例，%） 16(80%) 14(70%) 最高Bromage评分 1.21.05 1.11.02术后运动阻滞完全恢复时间（h）2.41.2 1.68o.6术后感觉阻滞完全恢复时间（h）8.682.48 5.632.25组间比较，*p0.05 *p0.01 表2 术中疼痛VAS评分（xs）分组 切皮 切腹膜 腹膜缝合 缝皮 L组 1.320.66 1.130.36 0.170.32 0.460.38R组 00 00 0.280.26 0.500.26组间比较，*p0.01 表3 常见不良反应 组别 恶心 呕吐 寒战 低血压(SP12kpa)L（20例） 2（10 %） 1（5%） 2 （10%） 1（5%）R （20例） 2（10 %） 2（10 %） 1 （5%） 1（5%）组明显长于R 组(P0.050.01)。L 组最高阻滞平面中位数比R 组低1个节段。首剂量后30分钟两组运动阻滞病例百分比及最高Bromage评分均值无显著差异。术后运动和感觉阻滞全部恢复时间L 组明显长于R 组(P0.05)。 表2为术中疼痛VAS评分。L 组在术中切皮及切腹膜时疼痛VAS评分都明显高于R 组,组间差异有显著性(P0.01)，而腹膜缝合及缝皮时VAS评分组间差异无显著性。肌松质量评价,两组腹壁肌松质量评定均满意，R 组很满意例数17例，L组很满意例数15例,组间差异无显著性。两组常见不良反应见表3。两组不良反应发生较少且组间无显著性差异。讨论 左旋布匹卡因和罗哌卡因都是酰胺类长效局麻药，均为单一异构体制剂，与布匹卡因相比，其麻醉效能相仿，但毒性较小；这可能与其单一异构体对脑和心肌组织的亲和力下降有关(1)。因而临床上应用大剂量或高浓度成为可能，罗哌卡因已证实具有起效快，作用时间长，麻醉效果确切，心脏毒性小及感觉运动阻滞分离等特点，所以本研究选择了0.75罗哌卡因作为对照。 本研究结果显示：子宫全切术硬膜外应用0.75左旋布匹卡因，其感觉阻滞起效速度明显慢于0.75罗哌卡因；感觉阻滞平面也稍低；术中切皮及切腹膜时的疼痛评分明显高于罗哌卡因组，但缝腹膜及缝皮时两组无差别；腹壁肌松质量两组无明显差别，但罗哌卡因很满意病例稍多，而术后感觉和运动阻滞完全恢复时间左旋布匹卡因组明显延长。以上结果表明0.75左旋布匹卡因用于硬膜外麻醉起效较慢，维持时间较长，麻醉效果不及 0.75罗哌卡因，但仍可为下腹部手术提供较满意的麻醉效果。0.75罗哌卡因组感觉阻滞平面达T10和T5的时间明显较快，平面扩散也较广，这可能与罗哌卡因的低脂溶性有关，罗哌卡因血浆蛋白结合率较低，因而起效较快(2)；而Tomas(1)研究表明左旋布匹卡因血浆结合率较高。罗哌卡因在麻醉中可产生感觉运动分离现象，研究表明：使用同等浓度的罗哌卡因和布匹卡因，前者运动阻滞的程度和时间都低于后者(3)。Kopacz等报道56例下腹部手术病人应用0.75左旋布匹卡因或0.75布匹卡因，两组运动神经阻滞起效时间和维持时间无差异，表明0.75左旋布匹卡因可为下腹部手术提供满意的麻醉；而感觉阻滞时间比同浓度布匹卡因长(4)。同以布匹卡因作为参照，说明左旋布匹卡因感觉和运动程度均高于罗哌卡因。我们发现0.75左旋布匹卡因用于硬膜外麻醉，起效稍慢，手术开始时麻醉效果稍差，但药物扩散完全后，术中肌松及镇痛效果满意，两组无明差别，而镇痛时间明显长于罗哌卡因，这点对于术后止痛可能更显优越性。Cacciapuoti(5)也在腋路臂丛神经阻滞中证实左旋布匹卡因镇痛维持时间长于罗哌卡因。两组不良反应发生率无显著性。每组有一例发生低血压，经加快输液或给予麻黄素得以纠正，术中无一例发生心动过速，这可能与术前应用长托宁有关。未发生其它严重不良反应。左旋布匹卡因为布匹卡因的左旋镜像体，由于其蛋白结合率高，在体内分布较广，血药浓度低，因而作用时间长，机体毒性小(6)。本研究表明，国产0.75左旋布匹卡因可为子宫全切术提供较满意的硬膜外麻醉，而且麻醉维持时间较长，安全性与罗哌卡因相同，具有很好的应用前景。参考文献1 Thomas JM,Schug SA .Recent advance in the pharmacokinetics of local anaesthetics. Long-acting amide enantiomers and comtinuous. ClinPharmacokinet,1999,36(1):67-83.2 Katazl A. et al. Pharmacodynamics and pharmmacokincs of epideral ropivacaine in humans.Anesth Analg. 1990.70:16-21.3 Bader AM ,Datta S, Flanagan H, et al .Comparison of bupivacaine and bup ivacaine induced conduction blocked in the isolated rabbit vagus nerve. Abestg Abakgm1989,68:724-727.4 Kopacz DJ,Allen HW,Thompson GE.A comparisom of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg,2000,90(3)642-648.5 Cacciapuoti A,Castello