清醒开颅手术的麻醉.docx

清醒开颅手术的麻醉（三A 方法）神经外科手术的麻醉清醒开颅手术的麻醉（三A 方法）青海大学附属医院麻醉科（西宁，810001） 王祖谦 石秀丽摘要：神经外科病人的多样性给麻醉医师带来了新的挑战。我们不能认为自己仅仅是一位麻醉医师，还应该承担起神经外科医生对治疗疾病的责任。为了将创伤降低到最低程度，我们要重视提供最佳的手术条件，保护神经系统的功能，使病人快速、高效地康复。小型开颅术、术中成像、脑立体定位检查和内视镜检查不仅提高了外科手术的精确性，而且还降低了对正常脑组织的创伤，降低了围术期的并发症，病人恢复快，缩短了住院时间。术后恢复如同麻醉诱导一样重要，已成为神经外科手术麻醉的特征之一。清醒开颅术的概念逐渐被认同，这一术式更加受到重视。麻醉药和监护仪在不断地更新，但许多争议仍趋向于完善临床治疗。神经外科治疗的选择、前景及清醒开颅术的实施将会一直存在争议。关键词：麻醉；神经外科；并发症；清醒开颅术神经外科手术的麻醉在不断的发展，麻醉医师的专业知识和临床经验直接影响病人的康复。神经外科的进步给麻醉医师带来了新的挑战。为了将创伤降低到最低限度，我们要重视不断地提供最佳的手术条件，评估与保护神经系统的功能，使病人快速、高质量地复原。1. 神经外科手术麻醉的基本原则神经外科手术麻醉的基本原则仍保持不变：提供最理想的手术条件，维持适宜的脑灌注压（CPP）和脑细胞氧供。随着麻醉药、监护仪的不断更新，使临床治疗更趋于完善。1.1 麻醉药物的选择静脉全麻药有许多优点，但吸入麻醉药仍受到普遍欢迎。大量的研究证明此两类药对脑血流动力学、颅内压（ICP）的影响是不同的。在测定应用地氟烷、异氟烷、七氟烷对高颅内压猪的脑血流（CBF）、ICP 的影响显示：在同等吸入剂量、PaCO2 正常的情况下，地氟烷对CBF 和ICP 的影响最大而七氟烷的影响最小。专家们在临床研究中得出了相同的结论，并证实了七氟烷扩张血管的作用最弱。两个不同研究组观察到异氟烷可降低颅内压正常的病人的脑自身调节功能，通过过度换气，这种影响是可逆的。PaCO2 在正常范围内，11.2%七氟烷并不影响脑血管的自身调节功能。七氟烷用于神经外科麻醉是最理想的吸入麻醉药，但七氟烷的最佳吸入浓度有待更进一步研究。异丙酚能降低脑血流量、降低颅内压、保护脑自身调节功能和血管反应性。利用正电子发射断层显影技术，可检测到等效浓度的异丙酚较七氟烷能更有效地降低脑血流。在小儿普通手术中，1MAC 异氟烷、1MAC 地氟烷、异丙酚对脑血流的影响已经明确。术中将异丙酚替换成地氟烷会导致大脑中等动脉血流量增加，但地氟烷被替换成异丙酚不会引起大脑中等动脉血流量的改变。与异氟烷、七氟烷相比，异丙酚可显著降低ICP，升高脑灌注压（CPP）。研究表明：异丙酚能降低低血压病人的脑灌注压，七氟烷能降低低碳酸血症病人的CPP，这一结论仅适用于颅内压正常的病人。异丙酚减少脑血流量与降低劲静脉血氧饱和度有关，尤其出现低碳酸血症时，七氟烷无此现象。最新研究显示：在临床使用剂量范围内，增加异丙酚的浓度不会影响劲静脉血氧饱和度。N2O 的毒性已经证明。在健康人群中，50%N2O 可显著升高脑灌注压。增加脑血流、升高颅内压对脑血管顺应性降低的病人是有害的。正电子发射断层显影（PET）显示：异丙酚或七氟烷复合N2O 并不影响健康人群脑血流量，但单独使用N2O 可使脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高，脑代谢增加。七氟烷达到适当的麻醉深度时可降低氧耗。引起围术期脑水肿的风险有:术前颅内压升高、大脑中线的移位、胶质性母细胞瘤和转移瘤等。在一项大约700 例病人的研究中，麻醉诱导和维持不是引起围术期脑水肿的独立危险因素。1.2 甾族化合物地塞米松被常规用于减轻脑水肿，但10mg 地塞米松可明显升高非糖尿病病人的血糖浓度。危重病人和神经外科病人的血糖需严格控制，但尚未证实严格控制神经外科病人的血糖可改善病人的转归。然而，血糖升高会造成代谢紊乱，有害的代谢产物会引起大脑局部缺血。1.3 体位最佳的体位不仅能降低颅内压，还可减轻脑水肿。行开颅术的动脉瘤患者，头部倾斜10的特伦德伯卧位（Trendelenburg）可降低颅内压，但并不改变脑灌注压。患有脑占位性病变的儿童，脑水肿非常明显，且俯卧位时的颅内压较仰卧位时的高。我们熟知坐位会引起一系列相关并发症，但研究发现坐位是相对安全的。为健康志愿者进行MRI 检查，检查结果支持临床发现：体位由仰卧位改变成坐位时，由于颅内和脑脊髓血流量减少，从而提高了脑血管和脑的顺应性。1.4 检测仪神经病科检测仪旨在检测脑血流动力学、氧合作用和神经元功能的改变。许多新型检测仪尚未被临床应用。围术期的电生理检测仪可用于预防术后并发症的发生。在对658 例患者的脑、脊髓手术的研究中发现：神经系统检测仪的灵敏度达79%，预后不良的预测价值达96%。静脉全麻药、吸入麻醉药会影响病人的诱发电位，但异丙酚达到一定的麻醉深度时，对诱发电位的影响会降低到最低限度。电生理检测仪也可用于麻醉深度的检测。Sis 及熵已成为用于神经外科手术的麻醉。1.5 恢复恢复期的逐渐缩短促进神经科评估水平提高的同时，要求早期进行检测清醒期的并发症。研究显示：在清醒期病人术后早期认知功能的恢复，恶心、呕吐的发生率，七氟烷组与异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼组无明显差异，但全凭静脉麻醉组围术期血压波动较明显。七氟烷复合瑞芬太尼组与异丙酚复合瑞芬太尼组相比，两组手术条件、疼痛及恶心、呕吐的发生率无差异，但七氟烷组低血压的发生率较高。将行脑肿瘤切除术的病人分3 组：阿芬太尼组，芬太尼组，瑞芬太尼组。三组血流动力学和呼吸的变化无明显区别，而瑞芬太尼组术后睁眼所需的时间缩短了。另一研究显示：异丙酚复合瑞芬太尼组术后认知功能的恢复较复合苏芬太尼组为早。清醒期血压升高为常见现象，主要因为术后血肿不断扩大。术后高血压发生率的升高与应用瑞芬太尼的剂量相关。a2 兴奋剂右美托咪定在颅内肿瘤切除术中可维持血流动力学稳定，降低气管插管和术中应激反应。1.6 疼痛、恶心、呕吐回顾神经外科手术病人术后镇痛治疗，尚未制定出有效的治疗方案。由于对乙酰氨基酚类和非固醇类抗炎药的使用仍存在争议，而可待因通常不能达到充分的镇痛效果，吗啡虽是一种安全有效的镇痛药，但同时也增加了恶心、呕吐和尿潴留的发生率。因此，多形式的镇痛方案具有更有效的镇痛作用，且降低了不良反应的发生率。经头皮注射0.375%布比卡因（加入1：2000 000 肾上腺素）或0.75%罗哌卡因不仅可减轻术后疼痛，还可减少吗啡的用量，此方案仅在术后2 小时内使用效果显著。尽管常规使用了地塞米松，但开颅术术后恶心、呕吐的现象普遍发生。目前任何一种止吐药其止吐效果不占明显优势。对于高风险的病人，止吐药的联合应用是可行的。昂丹司琼、氟哌利多、地塞米松降低恶心、呕吐的发生率达25。甲氧氯普胺和东莨菪碱也可有效地预防恶心、呕吐的发生。1.7 前景过去30 年里，血管手术发展滞后。随着透视显像技术、计算机技术的发展及光学镜在微创手术中的应用，颅脑损伤的治疗水平显著提高。2. 清醒开颅术的麻醉清醒开颅术得到了广泛的认可。多年来，在清醒状态下进行癫痫病灶切除已被列为常规治疗方案。这一方案逐渐被用于大脑eloquent 部和邻近区域损伤的切除术。巨大肿瘤切除术存在一定的风险，但手术对愈后，延长平均存活时间和复发时间起着决定性的作用。大脑皮层定位检查可精确地确定病灶的位置和脑切除的安全边界。神经功能的一系列评估表明：最大限度的切除术也可实现术后神经功能发生最小障碍，从而改变了病人以往对神经外科手术愈后差的观点。此外，神经外科的实用性脑立体检查日益被用于治疗难治的运动障碍疾病，如巴金森氏病、肌无力。清醒开颅术已被用于小脑肿瘤的常规治疗。2.1 技术清醒开颅术的麻醉与外科适应症同步发展，而麻醉医师将面临更大的挑战。麻醉医师必须提供充分的镇痛镇静，维持血流动力学稳定，安全的气道管理来配合病人完成神经病学的评估。采用AAA 技术（入睡唤醒入睡），伴或不伴气道管理，实现局部麻醉清醒镇静全身麻醉。大剂量头皮局部浸润麻醉可引起过敏体质病人局麻药中毒。多次实验研究显示：通过监测局麻药的血浆浓度，证实了局麻药吸收快的特点，且在一些病人体内监测到了有潜在毒性的局麻药血浆浓度。但临床表现并不支持以上研究结果。目前，异丙酚常用于临床镇静和全身麻醉。异丙酚使用微量泵泵入，可评估镇静深度，停药后病人苏醒快且平稳，对皮层脑电图的干扰降低到了最小限度，降低了麻醉风险。异丙酚常采用靶控输注法（TCI），同时复合瑞芬太尼，通过调整输注速度来达到有效的目标浓度。最近一项研究显示:将50 例病人随机分两组，A 组为异丙酚复合瑞芬太尼组，B 组为异丙酚复合芬太尼组，结果示两组镇静效果无明显差别，且绝大多数病人达到了满意的镇静效果。回顾异丙酚复合瑞芬太尼的AAA 技术示：神经中枢苏醒时间约9mine 的病人占98。右美托咪定具有镇静镇痛的作用，对呼吸抑制轻，可单独给药或作为辅助药物，还可作为行清醒开颅术病人的急救麻醉用药，已连续10 次成功用于清醒开颅术的病人。其中5 例病人用咪达唑仑、芬太尼或瑞芬太尼镇静，另5 例病人实施AAA 方案，使用七氟烷镇静行喉罩通气，右美托咪定用量为0.011.0ugkg-1h-1。脑动静脉血管畸形引起栓塞的病人，0.20.7ugkg-1h-1 右美托咪定；同时复合芬太尼和咪达唑仑会严重损伤术后认知功能。单独用0.30.6 ugkg-1h-1 右美托咪定可成功完成大脑深部刺激器植入术。右美托咪定达到充分镇静时，不会掩盖巴金森氏病的临床症状，此外，还可减少高血压病的治疗。镇静状态下的气道管理较平稳，但不可以避免地存在肺换气不足和气道受阻的风险，常规需制定抢救措施。病人的体位也会影响气道的通畅性，为了保证气道通畅，必要时需变动病人的体位。改良的鼻咽通气道在纤维支气管镜下可引导气管插管，其目的在于实施清醒开颅术。喉罩操作简单，使用方便。在浅麻醉状态下，特别是在联合使用异丙酚和瑞芬太尼的情况下，病人可以耐受，还可以控制氧气的供给，从而提供了最佳的手术条件。一项20 例病人的研究显示：带套囊的口咽通气道实施AAA 方案的同时可保留病人的自主呼吸。 13 仰卧位的病人需进行气道管理，而侧卧位时不需控制气道。专家们提出应用喉罩可实现安全的气道管理。2.2 并发症清醒开颅术的并发症见表1。大量研究已经明确了并发症的发生率，但很难区别某项研究组的并发症的发生率最低。癫痫手术治疗分精神安定镇痛组和异丙酚镇静组，异丙酚组显著降低了癫痫的发作率，但短时间呼吸抑制的风险较高。异丙酚和瑞芬太尼带来的并发症引起了研究者们的重视，异丙酚复合瑞芬太尼与异丙酚复合芬太尼的并发症发生率无明显差异，但呼吸抑制发生率达18。其它研究组记录到异丙酚复合瑞芬太尼频繁引起呼吸系统相关并发症。几例AAA 方案中应用异丙酚复合瑞芬太尼的病人，在无气道控制的情况下频繁出现短暂的呼吸暂停和血压升高。这些病人给予速尿灵、甘露醇后未发生脑水肿。一小样本的研究：将病人随机分3 组，组异丙酚复合芬太尼组， 组：异丙酚复合芬太尼，用喉罩进行气道管理行AAA 方案组， 组：异丙酚复合瑞芬太尼，用喉罩进行气道管理行AAA 方案组。结果显示：组中3 例病人发生气道阻塞（Eco2 未记录）， 组所有病人Eco2 6KPa ， 组：未出现呼吸道相关并发症。表1 清醒开颅术的并发症 呼吸抑制 气道受阻 低血压、高血压 抽搐 轻度脑水肿 神经功能缺陷 昏迷 烦躁 疼痛 恶心、呕吐 空气栓塞 局麻药中毒 误吸综上所述，引出如下一个问题：清醒开颅术的并发症较全麻的更多？研究组对322 例癫痫患者以清醒开颅术的并发症发生率和129 例癜痫患者在全麻下行病灶切除术的并发症发生率进行了比较。采用标准的AAA 方案。该方案仅用异丙酚，未进行气道控制。结果显示：无局麻药中毒反应、误吸、空气栓塞、死亡，恶心、呕吐的发生率明显不同。呼吸系统相关并发症（如PaCO2 降低，PCO2 显著升高）和血流动力学的变化（低血压，高血压，心动过速）在AAA 组出现较普遍。例肥胖病人出现呼吸困难，（约占8%）AAA 组中aO2 显著升高，仅两例病人发生脑水肿，其中一例病人因大量出血造成。总之，清醒开颅术