2007麻醉讲课pptConvertor.doc

麻 醉麻醉学是研究临床麻醉，重症监护治疗，急救复苏，疼痛治疗等理论与技术的一门发展中学科。麻醉：使整个机体或机体一部分暂时失去知觉临床麻醉的基本任务是:手术中消除病人疼痛不适保障病人生命安全为手术进行创造良好条件麻醉方法分类全身麻醉麻醉药作用CNS，病人意识消失，全身不感到疼痛局部麻醉麻醉药作用于周围神经系统的某一或某些部位，只产生躯体的某一部位麻醉麻醉前准备麻醉前准备是确保麻醉中安全，减少麻醉后并发症的基本工作掌握病情 （ASA分级 I-V）:病人体格与精神准备禁食禁饮：成人12小时禁食，4小时禁饮。小儿3岁同成人。体格：各重要脏器功能处于最佳状态、纠正生理功能紊乱（酸碱、电解质等）精神方面：细致的思想工作、取得病人合作ASA分级 I-VI 无全身性疾病，能耐受麻醉和手术II 有轻度全身性疾病，对一般麻醉和手术耐受仍无大碍III 有严重全身性疾病、但能代偿，实施麻醉和手术时仍有顾虑IV 有不能代偿全身性疾病、威胁生命安全、实施麻醉和手术时均有危险V 病人病情危重、随时有死亡的威胁、麻醉手术非常危险急诊手术评级后加E麻醉前准备选择麻醉的方式方法根据手术的性质、范围、种类； 根据病情的急缓、各器官功能状态综合分析、选择在保证手术安全前提下，选择简单的方法而不选择复杂根据具体条件和麻醉者的程度选择熟悉方法在1.2.3.的前提下，可根据病人的意愿选择麻醉器械和药品的准备 麻醉前用药目的: 消除病人的紧张情绪，使之安定 保持呼吸道通畅，减少迷走神经反射 提高疼痛阈值，减少麻醉药用量 预防局麻毒性反应。常用药物麻醉前30min肌注安定镇静类：安定510mg, 催眠类：巴比妥盐0.1-0.2，镇痛类：度冷丁 50-100mg，抗胆碱类：阿托品0.1-1mg，全身麻醉药物从呼吸道吸入或静脉、肌肉注入体内，经血液到中枢神经系统，产生抑制，称全身麻醉表现为意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，呼吸与循环存在。麻醉药作用是可逆的，麻醉深浅与麻醉药在血液中的浓度相关。浓度高则麻醉抑制深，浓度低则麻醉抑制浅。当药物排出体外或在体内分解后，病人清醒，不留后遗症全身麻醉的种类：吸入麻醉，非吸入麻醉吸入麻醉药物经呼吸道吸入产生全身麻醉的方法。临床应用：麻醉诱导和麻醉维持常用气体：氧化亚氮N2O （或称笑气）挥发性液体：乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚影响吸入麻醉药摄入的因素溶解度和分配系数：高分配系数，脑/肺平衡时间长，诱导苏醒慢心排血量、肺泡通气量愈大排出愈快苏醒快。吸入麻醉的临床评价可控性：可以血/气分配系数来衡量。乙醚的血/气分配系数大，可控性差，诱导与苏醒时间长。笑气、安氟醚血液溶解度低容易由血液肺泡苏醒快。麻醉强度： MAC（肺泡最低有效浓度）对心血管的抑制对呼吸的影响（抑制）肌松作用（最大优点）对颅内压的影响常用的吸入麻醉药氧化亚氮N2O （又名笑气）发现早，使用最广的气体吸入麻醉药。无色、无刺激性、甜味、不燃烧、不爆炸的无机气体麻醉作用弱 MAC:104 3050镇痛；80麻醉毒性小，对循环、呼吸及肝、肾功能无明显影响用法：目前多用紧闭（密闭）法, 60N2O40O2氟烷在我国临床上基本不用透明带水果香味液体，无刺激性和燃爆性。麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。对呼吸、心肌均有一定程度的抑制，对肝脏有损害。MAC：0.77% 常用的吸入麻醉药安氟醚无色透明液体，化学性能稳定，不燃烧爆炸。麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。对呼吸、心肌均有抑制，很少在体内代谢，对肝脏损害小。 肌松好。MAC：1.68%异氟醚安氟醚同分异构体，特性相近，用法相同，MAC: 1.15区别：对脑血管作用轻，颅脑手术首选之一。常用的吸入麻醉药七氟醚血/气分配系数小，麻醉诱导和苏醒迅速气味好闻，无呼吸道刺激麻醉后恶心呕吐发生率低MAC: 2.0小儿麻醉首选之一,价格昂贵地氟醚血/气分配系数小，苏醒迅速,明显呼吸道刺激MAC: 6.0代谢率：0.02价格昂贵静脉麻醉麻醉药由静脉注射而产生全身麻醉。与吸入麻醉相比其特点为麻醉起效快，诱导更为迅速。可控性差，麻醉药均需在体内分解代谢。硫贲妥钠强碱性（PH10.6-10.8）常用浓度2.5%，4-8mg/kg，一次总量40%患者诉注药部位疼痛静脉麻醉异丙酚（丙泊酚）目前最常用的静脉麻醉药优点: 起效迅速，作用时间短，无蓄积，停药后病人苏醒快,麻醉后恶心呕吐发生率低可抑制循环，呼吸用于麻醉诱导和维持可单独用于短小手术肌肉松弛药在麻醉中的应用 骨骼肌肉松弛药（简称肌松药）肌肉松弛，无麻醉、镇痛作用，是麻醉中重要的辅助用药选择性地作用于神经肌肉接头，干扰神经肌肉兴奋传导，产生骨骼肌松弛。肌肉松弛药在麻醉中的应用肌肉松弛药在临床麻醉中的应用气管内插管和麻醉中维持肌肉松弛选择肌松药：根据麻醉,手术,病人情况应用肌松药后注意事项：呼吸管理,人工通气必需同时应用麻醉药物和镇痛药物肌肉松弛药在麻醉中的应用肌松药按照其作用机理分为两大类非去极化肌松药：箭毒，潘库溴铵等竞争性地与神经肌肉接头后膜Ach受体结合，影响后膜去极化进而影响肌纤维收缩。去极化肌松药：琥珀胆碱 与Ach受体结合使接头后膜不断去极化和复极化，肌肉处于静止状态去极化与非去极化肌松药比较潘库溴铵 琥珀胆碱阻滞特点 非去极化作用去极化作用是否有肌颤 - +首次剂量 0.1-0.15 mg/kg 0.8-1.0 mg/kg起效时间1-2分15-20秒肌松维持45-60分5-10分对抗方法新斯的明 -代谢 肝脏 假性胆碱脂酶气管内插管将气管导管经口或鼻插入气管内便于呼吸管理，进行吸入麻醉、抢救。方法： 经口腔, 经鼻腔优点：任何手术体位都能保持呼吸道通畅防止异物进入呼吸道，也可清除气管内异物便于进行辅助或控制呼吸颅脑、颌面、颈、口腔等手术便于麻醉管理减少呼吸道无效腔气管内插管经口腔气管内插管准备器械，喉镜、气管导管、管芯、牙垫、吸引装置及麻醉机病人仰卧头后仰，待麻醉、肌松后用右手撑开口腔，左手持喉镜挑起会厌，暴露声门。将导管放入并确认位置正确。气管内插管的并发症组织损害喉头或支气管痉挛气管导管插入过深导致单肺通气缺氧Instruments for Endotracheal Intubation经鼻腔气管内插管盲探插管，明视插管全麻的诱导，维持与苏醒全麻诱导： 病人从清醒转为麻醉状态静脉快速诱导：静脉麻醉药+辅助药+肌松药吸入麻醉诱导：用于小儿保留自主呼吸的诱导（慢诱导）全麻维持维持麻醉深度：静脉麻醉药+吸入麻醉药+辅助药+肌松药呼吸道管理及时处理手术中出现的各种情况全麻苏醒保护性反射的恢复全身麻醉的并发症和防治呼吸系统并发症反流与误吸：饱胃，产妇，肠梗阻病人头低位，转向一侧，吸引器吸引，气管插管后清洗上呼吸道梗阻：舌后坠、喉头痉挛下呼吸道梗阻：分泌物过多、支气管痉挛呼吸抑制术后肺部并发症：肺不张、肺炎全身麻醉的并发症和防治循环系统并发症低血压与高血压心律失常，心跳骤停体温增高，降低及恶性高热术中知晓和苏醒延迟局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动的传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。特点：病人神志清醒，重要器官干扰小，并发症少，简便易行，费用低。局部麻醉药： 有两类酯类局麻药 普鲁卡因，丁卡因酰胺类局麻药 利多卡因，布比卡因常用的四种麻醉药强度 毒性 单次最大量 持续时间 浓度普鲁卡因11 1000mg 0.75-1h 0.5-1%利多卡因22 400mg 2-3h 1-2%丁卡因810 60mg 1-1.5h 0.15-0.3%布比卡因63 150mg 3-6h 0.5-0.75%局麻药不良反应过敏反应, 非常罕见毒性反应原因：一次用药量过大药物误入血管作用部位血管丰富，局麻药中加入微量肾上腺素（1：20 1：80）可以减少吸收，如无禁忌症。病人体质差，耐受力下降局麻药不良反应毒性反应临床表现：中枢神经系统：头晕、目眩、沉默、冷淡、嗜睡、多语、烦躁不安、神志消失、肌颤、惊厥、呼吸抑制心血管系统：心率快、血压下降、心跳停止处理原则： 停药、 吸氧 镇静、解痉预防局麻的分类和方法表面麻醉：将穿透力强的局麻药直接施用于粘膜表面，通过粘膜穿透阻滞浅表神经末梢。常用方法：滴入法，涂敷法，喷雾法，灌注法用于眼、鼻、咽喉、尿道等浅表手术及内腔镜检查局部浸润麻醉：沿手术切口及周围组织分层注射局麻药，阻滞各层组织中的局部神经末梢。一般用于身体表浅部位的手术药液注前、注药中均回抽以免误入血管内。为避免局麻药中毒，尽可能降低浓度并限制剂量。常用普鲁卡因、利多卡因局麻的分类和方法区域阻滞：在切口四周及底部注射局麻药阻断切口周围的神经纤维传导。优点：避免刺入病变组织。用于囊肿切除、活体组织检查。神经干（丛、节）阻滞：神经干（丛、节）阻滞是将局麻药注射于神经干（丛、节）周围阻断神经传导，使其所支配区域产生麻醉效应。优点：用药量少，安全，无痛区广泛。对操作者要求高，熟悉解剖定位标志。颈丛阻滞解剖：颈丛神经由C1-4脊神经前支组成，构成颈神经浅和深两丛。适应症： 颈部手术方法：一点法，经胸锁乳突肌后缘中点进针1 cm,试验回抽无血与脑脊液时，注入局麻药 15-20 ml于颈前筋膜前层中即可。常用局麻药：利多卡因，布比卡因CervicalPlexusBlock颈丛阻滞并发症喉返神经阻滞 声音嘶哑膈神经阻滞 胸闷、呼吸费劲星状神经节阻滞 霍纳（Horner）综合症 （同恻瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞和面颊潮红）药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔 高位硬膜外麻醉或全脊椎麻醉臂丛阻滞解剖：由C5-8，T1脊神经前支组成适应症： 上肢手术方法：可经腋路，锁骨上或肌间沟行穿刺肌间沟穿刺法：病人仰卧，头偏向对侧，暴露麻醉侧颈部，嘱病人抬头显露胸锁乳突肌，其后缘前中斜角两肌间凹陷处为肌间沟。进针1-2 cm, 回抽无血，注入局麻药 15-20 ml常用局麻药：利多卡因，布比卡因并发症：局麻药毒性反应Axillary approach to brachial plexus椎管内麻醉概念：将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻断脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉效果。分类：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬膜外腔阻滞骶管阻滞椎管内麻醉的解剖椎管内的脊髓，在成人终止于L1，婴幼儿在L3。施行腰穿时成人应在L1以下，儿童在L4以下，以免损害脊髓。脊髓有三层被膜：软膜，蛛网膜，硬膜蛛网膜下腔 -软膜与蛛网膜之间，有脑积液硬膜下腔 - 蛛网膜与硬膜之间，极狭窄硬膜外腔 硬膜与椎管内壁构成的潜在腔隙脊神经节段在体表的标志：乳头水平T4；剑突下T6；平脐T10；耻骨联合上缘T12。AnatomySpinal Anesthesia AnatomySpinal Anesthesia椎管内麻醉对全身的影响主要是呼吸与循环，与麻醉平面有明显关系。呼吸影响：呼吸肌肉的抑制循环影响：交感神经抑制造成心率慢血压下降其它：胃肠蠕动增加，尿潴留蛛网膜下腔阻滞局麻药注入蛛网膜下腔（软膜与蛛网膜之间的腔隙），阻滞脊神经根（前根、后根），可使一定平面以下躯体部位产生麻醉效应，习称脊麻或腰麻。适应症：2-3小时以内下腹部以下手术禁忌症：中枢神经系统疾患，如颅内高压穿刺部位及全身感染，脊柱畸形休克、其它危重病人小儿及不合作病人蛛网膜下腔阻滞操作方法临床常用重比重腰麻药液，如1丁卡因1ml + 10%葡萄糖1.25ml + 1 肾上腺素0.25ml （总量2.5ml）体位：侧卧，病人双手抱膝，大腿贴腹，脊柱背曲定位：两侧髂嵴连线与脊柱中线交会点既L4棘突或L3-4棘间隙。施行腰穿成人应在L1以下，儿童L4以下，以免损害脊髓蛛网膜下腔阻滞操作方法蛛网膜下腔穿刺： 直入法：在间隙正中进针，1普鲁卡因局部浸润麻醉 用22G腰穿针刺入，穿过黄韧带阻力骤然消失伴有落空感，再推进穿破硬脊膜与蛛网膜时可能出现破膜感，拔出针芯见脑积液滴出。将局麻药注入，放好病人，调整麻醉平面，监测生命指标调节平面蛛网膜下腔阻滞麻醉期间不良反应和并发症：血压下降和脉膊缓慢 原因，处理呼吸抑制恶心、呕吐麻醉后不良反应和并发症头痛：较常见， 1-3天内出现尿渚留硬膜外腔阻滞局麻药注入硬膜外腔，阻滞注药部位附近脊神经，使躯体相应部位产生麻醉作用。连续硬膜外麻醉系经穿刺针置入塑料导管到硬膜外腔，根据治疗需要反复注药使麻醉时间得以延长。特点：节段性明显，镇痛安全，肌肉松弛好适应症：颈部以下手术（理论上）主要用于上腹部以下手术硬膜外腔阻滞禁忌症穿刺部位及全身感染脊柱畸形休克、其它危重病人凝血机制障碍者小儿及不合作病人硬膜外腔阻滞方法穿刺采用直入法，程序与腰麻大致相似按手术要求选择穿刺点穿刺用16G 或18G针，针穿过黄韧带阻力骤然消失伴有落空感确定硬膜外腔方法: 减压感；负压感局麻药注入：注药前应回吸，无液无血吸出，注入3-5ml试验剂量局麻药，观察5-10min，在排除蛛网膜下腔可能，再根据病人情况决定追加剂量。常用（最大剂量），利多卡因（400 mg），丁卡因（60 mg），布比卡因（150 mg）。硬膜外腔阻滞并发症全脊髓麻醉血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐局麻药毒性反应穿刺损伤硬膜外腔出血、血肿、感染骶管阻滞麻醉将局麻药注入骶管，相当于该处的硬膜外阻滞。方法 经骶裂孔与骶管平行方向刺入。操作方法与硬膜外阻滞相似骶裂孔定位：先摸清尾骨尖，自中线向头端摸，在摸到一”V”或”U”凹陷，两旁有突起骶角时即骶裂孔适应症：肛门会阴部手术蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉，L2-3或L3-4间隙穿刺，当硬膜外穿刺成功后，用腰麻针经硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，注入局麻药，拔出腰麻针，再经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管。适应症：下腹部及下肢手术麻醉期间监测及处理麻醉、手术可使病人机体功能产生巨大变化，若不及时处理，可引起病人暂时或永久性损害。麻醉深度监测：临床症状，特殊仪器心血管功能监测及管理监测：BP，HR，ECG，CVP，微循环改变低血压：患者病情、麻醉过深、术中出血、牵拉反应。高血压：麻醉过浅、缺氧CO2蓄积，各种刺激心律失常：过快、过缓、律不齐心肌缺血围术期呼吸监测及管理监测：临床症状体征、SaO2、ETCO2、RR、Vt、MV、PaW屏气、呼吸过浅呼吸抑制、暂停支气管痉挛体温监测及管理麻醉后恢复期的监测及处理麻醉期间所用药物在手术结束后一定时间内对机体功能将继续产生作用，因此麻醉后必须适当的监护及时处理并发症监测：BP，HR，SaO2，ECG，T呼吸系统：低氧血症：气道阻塞，舌后坠，呼吸抑制，肺部病变循环系统： 低血压或高血压恶心呕吐清醒延迟特殊麻醉方法控制性降压通过控制性降压减少手术出血，MAP不低于50mmHg或原血压2/3全身低温低温麻醉旨在降低机体组织器官的代谢，增强细胞对缺氧耐受急性等容血液稀释和自体输血自体输血：术前储血，急性等容血液稀释，术中血液回收重症监测治疗与复苏重症监测治疗室（ICU）是由受过专门训练的医护人员对危重病人进行多项生理功能监测，并给予积极治疗和护理的专门机构。SICU收治：严重创伤、大手术及器官移植术后需密切监测器官功能呼吸、循环功能衰竭严重水电解质、酸碱平衡失调，心搏骤停复苏后治疗重症监测治疗与复苏重症病人的病情评估治疗评分系统（TISS）改良APACHE II系统积分越高，病情越重ICU设施和人员要求呼吸功能监测治疗通气功能：呼吸频率12-20 bpm潮气量VT5-7 ml/kgVD/VT0.25-0.40肺活量65-75 ml/kg最大吸气负压-75 - -100 cmH2O换气和氧合功能：PaO280-100 mmHgPaCO235-45 mmHgSaO296-100%氧治疗氧治疗指征：PaO2 55 mmHg各种疾病引起的换气障碍或通气障碍氧疗时的注意事项临床体征，SaO2, PaO2, PaCO2,并发症：肺不张，氧中毒停止氧疗的指标氧治疗氧治疗的方法：鼻管吸氧： FiO2与氧流量有关鼻咽导管法吸氧： FiO2%=21 + 4x氧流量面罩法吸氧： 开放式，纯氧吸入面罩，可调节氧浓度面罩气管切开或气管导管内给氧氧账法吸氧： 全身行仅用于婴幼儿Venturi面罩呼吸机控制性氧疗法机械通气的临床应用应用呼吸机治疗的指标：PaO2 55mmHg使用呼吸机的基本步骤呼吸机治疗并发症的处理：导管阻塞： 分泌物，导管折曲导管移位导管粘膜溃疡皮下气肿，气压伤通气不足或通气过度撤离呼吸机的指标和方法临床常用血液动力学参数收缩压SAP100 140 mmHg舒张压DAP60 90 mmHg心率HR60 100 bpm中心静脉压CVP0 8 mmHg右室舒张末压RVEDP0 8 mmHg平均肺动脉压MPAP9 16 mmHg肺毛细血管楔嵌压PCWP10 18 mmHg心输出量CO4 8 L/min心脏指数CI2.8 3.2 L/min.m2全身血管阻力SVR900 1400 dyne/s.cm-5肺血管阻力PVR150 250 dyne/s.cm-5混合静脉血氧饱和度SvO265 80%心肺脑复苏心肺复苏（CPR）是心跳呼吸骤停后所采取的一系列抢救生命的措施。 即以人工呼吸和心脏按压的方法代替自主呼吸和自主心跳心肺复苏是一项牵扯全社会的工作心肺复苏可分为两个阶段：初期处理：基础生命支持后继处理：后续生命支持心肺复苏CPR已发展为心肺脑复苏心跳骤停的原因和诊断心跳骤停: 心脏丧失搏血功能，全身血液循环处于停止状态。心室停顿心室纤颤电-机械分离：ECG有心电活动，但无机械收缩和排血功能心跳骤停的原因心脏原因：冠心病、瓣膜病、心律失常其它：触电、溺水、中毒、缺血缺氧、电解质紊乱心跳骤停的原因和诊断心跳骤停的诊断神志消失呼吸停止大动脉搏动消失（颈A、股A）其它：心音消失，瞳孔散大，反射消失，测不到BP, 术中出血停止，颜色变暗，ECG直线等初期心肺复苏 - 基础的生命支持初期心肺复苏抢救步骤 A (Airway 开放气道) 抬颈法 提颌法 腹部按压法 B (Breathing 人工呼吸) C (circulation 胸外心脏按压)初期心肺复苏 - 基础的生命支持抢救心跳呼吸停止，必须从现场立即开始。 要迅速有效地恢复生命器官的血液灌注和供氧，尽早开始有效的复苏是提高成活率的关键。人工呼吸 (Breathing)口对口人工呼吸：现场急救中最简单有效的人工通气方法方法：病人仰卧位，操作者一手将病人下颌向上、向后钩起，头后仰，口张开，使呼吸道通畅。另一手将病人鼻孔捏闭，深吸一口气，对准病人口部用力吹入，至胸廓抬起，然后放开鼻孔，可听到呼气音，并看到胸廓回缩。如此反复，每分钟约14次为宜。Basic Life Support, BLS胸外心脏按压 (Circulation)方法：病人仰卧于硬板床上，双上肢抬高，术者于病人一侧，一手掌根部置于病人胸骨中、下三分之一交界处，另一手掌根部重叠于该手背上，肘伸直，借双臂和身体力量垂直下压，使胸廓下陷3-4cm，然后迅速放松，如此反复，每分60-80次/分。并发症主要是肋骨骨折，及其它器官损害。一人操作，按压心脏15次，人工呼吸2次二人操作，按压心脏45次，人工呼吸1次心脏按压效果：动脉搏动，ETCO2，SpO2Basic Life Support, BLS高级复苏 - 心肺复苏后期处理初期复苏的继续和交叉，借助器械、知识、技术高级呼吸道的管理气管插管，气管切开，口咽或鼻咽通气道，喉罩机械通气简易呼吸器， 便携式呼吸机， 多功能呼吸机高级复苏 - 心肺复苏后期处理高级循环功能维持建立静脉通路心电监测开胸心脏挤压电除颤：成人200-400J， 小儿2J/KG药物治疗补充血容量和电解质，防止脑水肿起搏器高级复苏 - 心肺复苏后期处理药物治疗肾上腺素：激发心脏复跳和增强心肌收缩力阿托品：降低迷走张力 治疗窦性心动过缓利多卡因：1mg/kg，防治心律失常碳酸氢钠：纠正酸中毒氯化钙：增强心肌收缩力，提高心肌激惹性其他：心血管药物用药途径：静脉、气管内给药、心内注药复苏后处理维持有效呼吸：X线片，血气分析维持循环功能稳定：监测ECG，BP，CVP防治肾衰竭： 保持肾灌注压脑复苏：低温 脱水 激素的应用 药物，镇静纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，营养和抗感染心肺复苏心肺复苏的预后完全恢复，部分恢复，皮层下生存（植物人），脑死亡脑死亡疼痛治疗概念：1986年，国际疼痛协会（IASP）曾定义：疼痛是