企业培训_医保政策培训教材

关注医保理性就医健康生活 市医疗生育保险管理服务局2015年7月 主要内容 一 二 三 职工基本医疗保险制度 职工基本医疗保险征缴 职工基本医疗保险待遇 四 生育保险政策 五 理性就医降低自负 城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度 一 城镇职工基本医疗保险制度 国家筹集 工人自发筹集资金用于生病时的开支 不稳定小范围 抵御风险能力低 中世纪 西欧 工厂工资低 工作环境恶劣 流行疾病 工伤事故 一 城镇职工基本医疗保险制度 一 城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围 一 城镇职工基本医疗保险制度 一 城镇职工基本医疗保险制度 法律责任和义务 一 城镇职工基本医疗保险制度 1 严格按规定办理参保 并真实填报实际缴费工资总额和参保人数 不得瞒报 少报 漏报 2 及时缴纳基本医疗保险费 一 城镇职工基本医疗保险制度 用人单位不办理社会保险登记的 由社会保险行政部门责令限期改正 逾期不改正的 对用人单位处应缴社会保险费数额1 3倍的罚款 对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元 3000元的罚款 一 城镇职工基本医疗保险制度 不及时缴纳社保费 停卡下达限期催缴通知 补缴 开卡 逾期不缴或补足 查询银行存款账户申请强制划拨保费 要求单位提供担保签订延期缴费协议 存款账户不足 未足额缴纳且未提供担保 申请人民法院扣押 查封 拍卖财产抵缴 一 城镇职工基本医疗保险制度 注意 1 欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销 由单位负担 2 欠缴之日起 按日加收万分之五的滞纳金 逾期仍不缴纳的 由有关行政部门处欠缴数额1 3倍的罚款 一 城镇职工基本医疗保险制度 遵循基本医疗保险各项管理制度 如有下列行为之一者 除由市医保局追回所发生的医疗费用外 还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚 构成犯罪的 由司法机关依法追究刑事责任 1 将本人医疗保险病历本 IC卡转借他人就诊的 2 用他人医疗保险病历本 IC卡就诊的 3 私自涂改处方 费用单据 虚报冒领医疗费的 一 城镇职工基本医疗保险制度 案例 衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万 2013年9月12日 作为第一被告 衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六年 并处罚金10万元 哥哥聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑 并处罚金5000元 父亲聂炳光被判处有期徒刑二年 缓刑二年 并处罚金4000元 对涉案亲友 邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚 因需要定时进行血液透析 聂水华目前被批准保外就医 24岁的聂水华被查出患上尿毒症 为了求生 她用虚假的住院资料和发票 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元 二 城镇职工基本医疗保险征缴 二 城镇职工基本医疗保险征缴 用人单位 上年度本单位职工工资总额的8 职工个人 上年度本人工资收入的2 小微企业 单建统筹 不建个帐 单位6 个人不缴 大病医疗互助费120元 人 年 含单位退休人员 在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳 原则上由个人承担 有条件的可由单位负担 二 城镇职工基本医疗保险征缴 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300 以上的部分不作缴费基数 低于60 的以60 作为缴费基数 工资总额指全部性收入 二 城镇职工基本医疗保险征缴 失业人员 失业保险经办机构统一办理 个人不缴 灵活就业人员 按统筹地区上年度职工社会平均工资的5 由个人全额缴纳基本医疗保险费 不建立个人医疗账户 二 城镇职工基本医疗保险征缴 最低缴费年限 男性 30年女性 25年计算方法 视同缴费 实际缴费 不低于10年 最低缴费 视同缴费 2003年1月1日以前在行政机关 事业单位 社会团体以及国有企业 县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工 符合国家规定的连续工龄或工作年限 退役军人的军龄均作为视同缴费年限 男视同缴费年限不超过20年 女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费 二 城镇职工基本医疗保险征缴 案例 王某 男 1986年3月在某国有企业参加工作 2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险 2005年5月因企业改制 与单位解除劳动关系合同 2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用 2013年1月王某某办理退休手续 计算公式 视同缴费部分 王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月 A 实际缴费部分 单位为其购买职工医保17个月 B 大病互助2年 个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月 C 大病互助7年 退休后补缴 2013年1月王某某办理退休手续 其实际缴费 B C 101个月 A B C 一共303个月 大病两项相加共24年 还没有满足30年的最低缴费年限 应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分 大病互助15年 二 城镇职工基本医疗保险征缴 原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员 可申请参保关系接续转移 将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地 我市目前对医保关系转移的规定 统筹区内缴费年限互认 统筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限 关系转移 转入 接续转移申请表身份证复印件 异地参保证明 异地医保局 医保局受理 转移联系函 回函 个人账户资金 注意 办理时间为每月1 25号的工作日 如由他人代办 还需提供代办人的身份证原件和复印件 二 城镇职工基本医疗保险征缴 二 城镇职工基本医疗保险征缴 单位缴费 统筹基金 个人账户 支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查 治疗项目等医疗费用 支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用 住院和特殊病种费用中须由个人负担部分 在协议零售药店购买医保目录内药品的费用 可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分 个帐资金可接转 可继承 并按银行利率记息 在职职工个人缴费 45岁及以下0 7 46岁以上1 2 三 城镇职工基本医疗保险待遇 三 城镇职工基本医疗保险待遇 参保人市内医保定点医疗机构办理住院时 应提供身份证 社保卡 医保卡 医保病历本 交院方审验 出院结算时 需提供社保卡 医保卡 可用个人账户余额冲抵自付费用 也可用现金支付 出院时院方应在 医保病历本 上详细记录住院治疗情况 可要求带与疾病治疗有关的药品 限口服药 其中急性病不得超过7天量 慢性病不得超过15天量 品种不得超过5个 有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料 三 城镇职工基本医疗保险待遇 城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表 三 城镇职工基本医疗保险待遇 自负段 起付线 是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准 原则上控制在社会年平均工资的10 湘潭起付线处于全省较低水平 起付线不是医保局 医院额外收取的管理费用 而是实际发生医疗费用的一部分 是医疗保险统筹基金介入支付的起点 全自费项目 三个目录 规定外的费用 按比例自费项目 属于 三个目录 内 但需部分自付的费用 三 城镇职工基本医疗保险待遇 什么是 三个目录 三个目录 即医保统筹金可以支付的药品 诊疗项目和医疗服务设施范围 是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期 全面 认真调查 咨询 论证后制定的 目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求 药品的报销 药品主要分甲类 乙类和范围外三类 甲类药品纳入统筹支付 可以按规定报销 乙类药品须个人先负担一定比例后 再纳入统筹支付 如抗生素类药品 头孢西丁 其费用在进入统筹金支付前 需个人先自负20 剩余费用纳入统筹按规定支付 范围外药品费用完全由个人负担 三 城镇职工基本医疗保险待遇 诊疗项目的报销 诊疗项目分为全额支付统筹项目 部分支付统筹项目和范围外项目 全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销 部分支付统筹项目 须个人先负担一定比例后 再纳入统筹范围 如彩超 个人要先负担30 剩余费用可纳入统筹按规定支付 范围外项目的费用完全要个人自负 医疗服务设施项目的报销 凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担 纳入范围的项目按标准予以报销 如普通床位费25元 床日 超过此标准的床位费部分须由个人自负 实际床位费低于报销标准的 按实际发生费用纳入统筹 定点医疗机构提供 三个目录 范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品 诊疗项目或服务设施 应事先告知患者或其家属 并签字同意 否则患者有权拒付该项费用 三 城镇职工基本医疗保险待遇 住院医疗费用支付计算举例 参保人员李 68岁 在市内某三级医院住院治疗 系第一次住院 住院医疗费总额为20000元 其中使用需自负药品 自负项目共计2000元 计算该参保人员住院医疗费用的支付情况 计算方法 根据 费用分段 和 费用累加 的原则以及相关的医保政策 如下进行计算 报销范围内费用 20000 2000 自负费用 900 起付线 17100元0 1万元部分按90 报销 10000元 0 9 9000元1万 9万元部分按94 报销 7100元 0 94 6674元最终医保报销费用 9000 6674 15674元 78 病人自负4326元 可用个人账户支付 三 城镇职工基本医疗保险待遇 住院医疗费用支付计算举例 参保人员李 68岁 在市内某一级医院住院治疗 系第一次住院 住院医疗费总额为20000元 其中使用需自负药品 自负项目共计2000元 计算该参保人员住院医疗费用的支付情况 计算方法 根据 费用分段 和 费用累加 的原则以及相关的医保政策 如下进行计算 报销范围内费用 20000 2000 自负费用 500 起付线 17500元0 1万元部分按94 报销 10000元 0 94 9400元1万 9万元部分按95 报销 7500元 0 95 7125元最终医保报销费用 9400 7125 16525元 82 6 病人自负3475元 可用个人账户支付 三 城镇职工基本医疗保险待遇 1 异地急诊 2 统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医 3 异地安置 4 因公长期在异地工作或学习的就医 异地急诊 短期外出因急诊需住院的 应在三个工作日内通过电话或其他方式向医保局报告备案 先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销 比市内就医多自负10 备案电话 58535740注意 仅限急诊 非急诊无报销 转外就医 统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医 申请机构 市中心医院 一医院 精神病人在市五医院办理流程 专家提出转诊意见 填写转院申请表 并经院医保办盖章确认 再到市医保局备案 费用报销 在联网医院直接结算 非联网医院现金结算 出院后凭相关资料回医保局报销 比市内就医多自负10 异地安置 退休人员回原籍安置 或随配偶 子女在异地生活1年以上 并取得当地公安机关认定的居住证明的人员 可申请办理医疗保险异地安置手续 1 办理手续 领取 异地安置择点表 网上下载地址 因公异地安置 因公长期驻外地工作半年以上的参保人员 由单位经办人在其外出前办理 1 办理手续 领取 异地安置择点表 选择工作地2 3家定点医疗机构并盖章 3级医院最多选择2家 异地医保经办机构确认盖章 所在单位签署意见 报 异地安置择点表 及工作地相关证明材料到市医保局 2 办理时间 每年1 3月提交 即时办理 注意 申报时需注明异地工作时间 过期自然作废 三 城镇职工基本医疗保险待遇 异地安置 转院转诊 因公出差或短期外出突发急诊等 办理相关手续后 在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销 1 提供资料 住院 门诊 发票原件 住院 门诊 费用明细总清单 出院记录和疾病诊断书 门诊病历 本人银行存折首页复印件 就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件转诊转院提供 异地就医申请表 异地安置提供 异地安置择点表 意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件 入院记录 受伤情况证明等相关资料 2 办理时间 每月1 25号工作日受理 20个工作日办结 当年医疗费用应于当年12月25日前报销 某些病程较长 需要连续治疗或长期服药 符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇 三 城镇职工基本医疗保险待遇 1 申请受理医疗机构 湘潭市中心医院 市一医院 市二医院 湘钢 江南职工可到湘钢医院 江南医院办理 2 办理时间 每年5 11月的1至10日 尿毒症及肝 肾移植术后病人申报时间不受此限制 工作日即可办理 三 城镇职工基本医疗保险待遇 3 办理流程 参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取 特殊病种申请表 到特殊病种鉴定诊室初审 初审结束将资料交医院医保办 市人社局医保科组织专家于当月11 15日复审并核定费用指标 申请人在当月16日后到所受理医疗机构领取审定结果 尿毒症及肝 肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗口 人社局医保科组织复审 三 城镇职工基本医疗保险待遇 三 城镇职工基本医疗保险待遇 4 指标使用 特门就诊人员实行自主择点就医制度 每人可选择1 2家特门定点医疗机构就医 并签订就医协议 原则上一年一定 因短期去外地的 须向我局或街道政务中心医保窗口备案 回湘潭后提供有效发票原件 费用清单 身份证和存折复印件在指标限额内报销 三 城镇职工基本医疗保险待遇 4 指标使用 起付段25元 月 医保三个目录内在职人员报销85 退休人员90 特殊病种人员住院的 相应核减其住院期间的特殊病种限额指标 特殊病种限额指标按月划入 按月就诊取药 当月未用完的指标不转入下月使用 特殊病种年审于每年10月 12月采取分类 分批进行 具体安排将在特门定点医疗机构进行公告 三 城镇职工基本医疗保险待遇 1 健康体检对象 城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的 可享受一次健康体检 2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次 之后自发生统筹费用支付后按月计算有效年限 连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检 超过60个月视同于60个月 三 城镇职工基本医疗保险待遇 2 体检服务协议医疗机构 湘潭市中心医院 湘潭市第二人民医院 湘鹤医院 江麓医院 湘潭力源医院 湘钢医院 江南医院 3 健康体检项目 一般体格检查 内科 外科 五官科 妇科 12导心电图 胸片 女性加乳透 腹部 泌尿系及盆腔B超 血常规 五分法 尿常规 机器法 肝功能 总蛋白 白蛋白 总胆红素 丙氨酸氨基酸转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 肾功能 尿素氮 肌酐 尿酸 血脂 总胆固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 血糖 甲胎蛋白 癌胚抗原 三 城镇职工基本医疗保险待遇 及时参保续保 防止断保影响待遇1 灵活就业人员单位解除合同后应及时续保 新增及断保三个月以上有等待期 断保三月以内自缴费之日起享受待遇 2 参保单位欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销 由单位负担 注意 四 生育保险政策 生育保险是通过国家立法规定 在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时 由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度 机关事业单位按在职职工上年度工资总额的0 5 缴费 不发放生育津贴 其他用人单位 企业 民办非企业单位 个体工商户 按0 7 缴费 发放生育津贴 职工个人不缴费 四 生育保险政策 生育保险待遇包括生育医疗费用 计划生育手术费用和生育津贴 四 生育保险政策 1 生育医疗费用 参保女职工符合规定的分娩 除享受产前检查费800元外 还可按 湘潭市生育保险统筹支付项目及支付标准 报销生育医疗费用 由本人持IC卡 病历本直接与定点医院结算 其中 阴道自然分娩无并发症 含侧切 2500元 阴道难产无产时并发症3000元 有指征剖宫产 无严重并发症 合并症 3800元 难产性剖宫产4500元 妊娠严重并发症 合并症剖宫产5000元 四 生育保险政策 2 计划生育手术费用 四 生育保险政策 3 生育津贴 按产假天数发放 每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均工资除以30天之商 低于本人月工资标准的 由用人单位补足 产假规定是 1 女职工生育 产假98天 有下列情形者 按照以下规定享受 难产的 增加产假15天 多胞胎生育的 每多生育一个孩子 增加产假15天 晚育的 指生育第一胎时年满24周岁以上 增加产假30天 产假期间领取 独生子女父母光荣证 的 增加产假30天 2 女职工怀孕未满4个月流产的 享受15天产假 怀孕满4个月流产的 产假42天 四 生育保险政策 生育备案 凡参加生育保险 至生育时已连续缴费满11个月 符合国家计生政策的女职工在怀孕20周后需办理备案手续方可享受生育保险待遇 持卡在医院直接结算 计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备案 1 提交资料 由单位医保专干或本人持生育证 孕产妇保健手册 身份证等材料原件和复印件到服务大厅1 3号窗口申请备案 确认生育保险待遇资格和选定分娩定点医院 2 办理时间 工作日办理 即时办结 四 生育保险政策 生育津贴申领 1 提交资料 由单位医保专干经办 生育津贴 一次性生育补助金 申领表 加盖公章 定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书 单位停发工资证明 生育证 结婚证 婴儿出生证 夫妻双方身份证 独生子女父母光荣证 本人银行存折首页复印件以上资料1 3项需提供原件 4 5项需提供原件和复印件 2 办理时间 女职工产假期满 2个月内办理申领手续 每月1 25号的工作日受理 四 生育保险政策 一次性生育补助金申领 参保男职工无工作单位的配偶生育第一胎在产假期内领取了 独生子女光荣证 的 可享受一次性生育补助金 标准为平产1250元 难产1900元 1 提供资料 由单位医保专干经办 生育津贴 一次性生育补助金 申领表 住院发票 费用总清单 男职工配偶所在居 村 委会开具其配偶无工作单位的证明 定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书 生育证 结婚证 婴儿出生证 夫妻双方身份证 独生子女父母光荣证 本人银行存折首页复印件以上资料1 3项需提供原件 4 6项需提供原件和复印件 2 办理时间 男职工配偶分娩六个月内办理手续 每月1 25号的工作日受理 四 生育保险政策 生育定点医院 湘潭市中心医院 市一医院 二医院 三医院 市妇幼保健院 湘潭县人民医院 江麓职工医院 江南职工医院 市仁和医院 力源医院 湘钢职工医院 市六医院 湘鹤医院共13家医院 四 生育保险政策 哪些项目和费用生育保险不能报销 1 生育保险统筹支付项目及支付标准 规定项目之外的 2 超过 统筹支付项目及支付标准 规定的支付项目及标准的 3 早孕反应 保胎所发生的费用 4 不孕症治疗所发生的费用 5 人类生殖工程 如试管婴儿 所发生的费用 6 婴儿医治 护理 保健等费用 7 孕期合并症及孕产期因其他疾病发生的医疗费 8 无痛分娩 无痛人流 术后镇痛 9 因医疗事故造成的生育 节育手术并发症 10 个人特殊要求 如住家庭病房等 11 未经批准到非生育保险定点服务机构生育或实施节育手术的医疗费 四 生育保险政策 五 理性就医降低自负 过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为 有以下影响 加重患者负担 造成医疗资源浪费 损害患者身体 造成药源性疾病增多 浪费医保基金 反过来加重了参保单位负担 据估算 医疗机构滥开药 滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20 至30 如再加上药品回扣 药品虚高定价 乱收费等现象 医保基金浪费和流失比例不低于50 一项来自中国安全注射联盟的统计数据显示 我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上 其中 每年约有20万人死于药物不良反应 保守估计 每年我国最少有10万人在输液后丧命 焦点访谈 20140118 过度医疗谁之过 五 理性就医降低自负 警惕过度输液 你两条腿也用上 护士 俺就两只手 哪能上这么多吊瓶 感冒患者 输液不是 万能药 不可能 液到病除 相反 过度输液还可能导致一些不良后果 中国安全注射联盟的统计数据显示 我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上 其中 每年约有20万人死于药物不良反应 保守估计 每年我国最少有10万人在输液后丧命 五 理性就医降低自负 过度输液的危害 第一重 发热反应 输入致热物质 输液瓶清洁灭菌不完善或被污染等 发冷 打寒战和发热 严重者高热达40 41摄氏度 第二重 导致肺水肿 因为输液速度过快 短时间内输入过多液体 使循环血容量急剧增加 心脏负担过重而引起水肿 严重者有生命危险 第三重 静脉炎 长期输注浓度过高 刺激性较强的药液 或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长导致局部静脉壁的化学炎性反应 或无菌操作不严引起感染 第四重 空气栓塞 输液时空气未排尽 橡胶管连接不紧有漏缝 只要少量空气进入静脉 患者就会感到胸部异常不适 随即发生呼吸困难 严重绀紫和缺氧 并可导致猝死 五 理性就医降低自负 五 理性就医降低自负 拒绝抗生素滥用 滥用抗生素的危害 第一重 毒副作用 是药三分毒 损伤神经系统 肾脏 血液系统 第二重 过敏反应 多发生在具有特异性体质的人身上 其表现以过敏性休克最为严重 以青霉素最常见 第三重 二重感染 当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后 有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖 造成新的感染 第四重 耐药 由于药物长期刺激 一部分致病菌变异成为耐药菌株 超级细菌 很大程度上就是抗菌药物滥用催生出来的 如果这种情况继续恶化下去 很可能使人类面临感染时无药可用的境地 五 理性就医降低自负 分级医疗就是按照疾病的轻 重 缓 急及治疗的难易程度进行分级 不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗 各有所长 逐步实现专业化 将大中型医院承担的一般门诊 康复和护理等分