什么是冷凝集素综合征.doc

什么是冷凝集素综合征？ 冷凝集素综合征是免疫球蛋白M(IgM)抗体引起的自体免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”。其特点是在较低的温度下，这种抗体能作用于患者自己的红细胞，在体内发生凝集，阻塞末梢微循环，发生手足紫绀症或溶血。在体外，抗体与抗原发生作用疾病概述 冷凝集素是15.219 S巨球蛋白，即IgM，分子量约100万。正常人血清中仅含少量冷凝集素(0时为14128)。在正常滴度时，红细胞凝集作用常发生在10以下，0时为最高值；高滴度时，也可在较高温度时发生凝集作用。凝集作用不需补体参与。症状体征 本病常在冬季发病，温暖季节症状消失。于暴露部位如鼻尖、面颊、口唇、耳廓、指(趾)部受冷后皮肤紫绀以至灰白，稍暖后皮肤白灰白转紫绀而变红恢复。在皮肤灰白紫绀时有麻木感或刺痛，触、痛觉和温度觉减退或消失。也可发生坏疽。寒冷性荨麻疹不常见。另外，全部手指均有紫绀，一个手指温暖后仅能使该手指紫绀消失，而在Raynaud病和Raynaud现象时，温暖一个手指可使全部紫绀的手指恢复正常。疾病病因 无任何原因者为特发性冷凝集素综合征。继发性冷凝集素综合征见于血吸虫病、丝虫病、疟疾、非洲锥虫病、肝硬化、非典型性肺炎、SLE及溶血性贫血等疾病。本病有三种情况：(一)急性型 冷凝集素滴度高达16.4万，见于某些病毒性疾患如传染性单核细胞增多症、风疹、黄疸、特发性心包炎等，特别是非典型性肺炎。(二)亚急性型 亦有与急性型相似的滴度，见于某种淋巴瘤时。(三)原因不明的特发性冷凝集素病 发生于年长者，表现为肢端青紫、溶血性贫血和血尿三联征。该型冷凝集素滴度可高达1100万(0时)。病理生理 目前认为IgM有较高的抗原结合价，常常是针对红细胞膜的I/i抗原系统，使红细胞产生凝集，阻塞微循环所致.实验室检查 冷凝集素综合征可作血液、Coombs试验、冷凝集素试验等实验室检查。血液常规：发现有轻度贫血，网织红细胞轻度增多，血片中可见到球形细胞，但不如温抗体自免溶贫者明显。白细胞计数及血小板计数均正常。尿检:尿中常出现含铁血黄素。采血时，应先将注射器、吸管或其他器具适当加温。或者直接用抗凝采血管采静脉血。Coombs试验：抗人球蛋白直接试验阳性，发生阳性的原因是抗人球蛋白血清与红细胞表面的C3补体发生反应。因有冷凝集素的作用，故试验必须在37条件下进行，在试验前红细胞应先用温盐水洗涤过。抗人球蛋白试验，如用抗“非”的血清则结果阳性；但如用抗“”的血清作试验，则结果阴性。冷凝集素试验：在病人的血清或血浆中加入血型相同或O型的正常人红细胞，在 31以下即可见到红细胞凝集，在40最显著，将温度回升至37或31以上时，凝集又消失。这种可逆性的冷凝集现象可多次反复观察到。可逆性的红细胞冷凝集素试验是最具有诊断意义的。自身冷凝集素试验：在病人的血清或血浆中加入血型相同或O型的正常人红细胞，在 31以下即可见到红细胞凝集，在40最显著，将温度回升至37或31以上时，凝集又消失。这种可逆性的冷凝集现象可多次反复观察到。可逆性的红细胞冷凝集素试验是最具有诊断意义的。治疗方案 主要治疗原发病。可用血管扩张剂如烟酸、地巴唑等。苯丁酸氮芥亦有效。Shelly等(1984)报告2例分别使用头孢拉定250mg每日4次和青霉素V钾盐500mg每日4次，经半月至1月肢端紫绀消失，6个月后未复发。中药温阳活血汤也有效。方药：附片、干姜和甘草各3g、川芎和桂枝各6g，鹿角霜、当归、牛膝、丹参、白芍和葛粉各9g，黄芪15g。每日1帖。预后及预防 防寒保暖。什么是冷凝集素综合征冷凝集素综合征是由于寒冷刺激引起的疾病。主要由于IgM，少数为IgG或IgA自身抗体在低温条件下引起红细胞凝集发生溶破。冷凝集素IgM引起溶血的程度根据抗体在表面微循环低温条件下激活补体和补体结合在红细胞膜上的能力而定。【冷凝集素综合征临床表现】具有贫血及黄疸，临床进展很慢。多数患者在冷环境中表现为耳郭、鼻尖、手指足趾发绀，加温后即消失。急性大量溶血时可出现血红蛋白尿，溶血过程多为自限性的。由于继发性更为多见，应有伴随的原发病临床症状及体征。【冷凝集素综合征诊断方法】病史多见于女性及老年，多在冷环境中出现症状。无任何原因者为特发性冷凝集素综合征。继发性冷凝集素综合征见于血吸虫病、丝虫病、疟疾、非洲锥虫病、肝硬化、非典型性肺炎、SLE及溶血性贫血等疾病。体格检查不同轻重程度的贫血表现，黄疸，耳郭、鼻尖、手指、足趾发绀。脾可有轻度肿大。【冷凝集素综合征实验室检查】1血常规检查 血红蛋白低于正常值。 2血清间接胆红素轻度升高。 3冷凝集素试验阳性。 4直接抗人球蛋白试验(Coombs)阳性。【冷凝集素综合征诊断标准和依据】 1寒冷环境下出现耳郭、鼻尖、手足发绀，加温后可逆转。 2静脉抽血时有红细胞自凝现象。 3冷凝集素试验阳性，效价可高至1：1 000甚至1：16 000。 4Coombs试验阳性，几乎均为C3型。【冷凝集素综合征诊断评价】 1冷凝集素综合征较多见于女性。 2此病更多为继发性的，如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等。这些患者常有冷凝集素存在，但发生溶血者并不多见，而且溶血多是自限性。所以，应注意原发病的诊断和治疗。也可偶见于淋巴网状系统肿瘤引起。 3冷凝集素IgM易在红细胞洗涤时从红细胞膜上脱落，所以Coombs试验测定常呈阴性，做单抗补体的抗血清则为阳性，可帮助诊断。 4可有部分冷凝集素效价不很高，但活性强，作用温度谱广，在37仍有活性，在临床上仍有明显的溶血及红细胞自凝集现象。【冷凝集素综合征鉴别诊】 1阵发性冷性血红蛋白尿症 急性发病，贫血严重，进展迅速，冷热溶血试验(Donath-Landsteiner试验)阳性。 2温抗体型自身免疫性溶血性贫血 发病的诱因、临床体征、冷凝集素的效价及单抗抗人球蛋白试验可鉴别。治疗冷凝集素综合征唯一可靠有效的疗法就是注意保暖。寒冷季节在室外劳动或活动时，要注意多穿衣服，戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及环磷酰胺能使部分病人的血清IgM降低，病情减轻。皮质类固醇及脾切除均无效。 极少数病人需要输血。如需输血，最好用生理盐水洗涤过的红细胞，以除去红细胞表面的补体。可以用血液加温器加温血制品。冷凝集素的效价增高时可干扰ABO血型鉴定和交叉配血试验的结果，采用4吸收冷凝集素，用43的生理盐水洗涤RBC，或者37条件下实验，能正确鉴定ABO血型，保证交叉配血试验结果的准确性。血浆交换对暂时减少血浆中冷凝集素和解除症状颇为有效，对有严重溶血的病例值得使用。治疗时，必须注意周围环境的温度，如果仪器、管道、抗凝剂、补充液等的温度太低，可影响血液的流动和治疗的进展。 特发性病例的病程大多进展缓慢。多数病人情况良好，能自动痊愈。由传染病等引起的继发性病例大多随传染病等原发病而发生不同的转归。冷凝集素的临床检验学相关内容1、 在较低温度下出现的凝集，成为冷凝集。2、 原因：正常人血清中的冷凝集素效价一般不高，躲在1：16以下，在0-5活性最强，可凝集自身红细胞，在20以上失去活性。某些患者如自身免疫性溶血性贫血、肝硬化等患者，其血清中冷凝集素效价较高，在室温配血时有可能凝集自身红细胞，造成配血不合。血型ABO系统鉴定时必须做正反定型。如果正反定型结果不一致时，出现假阳性。首先考虑造成假阳性。3、 处理办法：用37生理盐水洗涤红细胞后再配制悬液； 实验操作在37条件下进行； 患者输血时可输入30预温过的血。 一例血型鉴定及交叉配血反应异常的简析报告 患者：崔某，性别-女，年龄-78岁，因肝硬化并消化道出血入院。门诊初步鉴定血型为 RhD（IgM）（+）AB型。住院主治医生申请：输血RhD（IgM）（+）AB型滤白悬浮红细胞4单位一、门诊检验（初筛实验）： 患者标本：为枸橼酸钠抗凝的静脉血。 实验温度：室温低于201、人ABO血型鉴定系统正定型实验：抗A标准血清+被检者全血中红细胞 凝集 （+）抗B标准血清+被检者全血中红细胞 凝集 （+）2、RhD(IgM) 血型定型实验： Rh单克隆抗体+被检者全血中红细胞 凝集 （+） 门诊据以上结果报告为：RhD（IgM）（+）AB型二、血库复核检验（首次）： 患者标本：为乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的静脉血 实验温度：室温低于201、RhD(IgM) 血型定型实验（玻片法）： Rh单克隆抗体+被检者全血中红细胞 凝集 （+）确证复核为Rh D（IgM）（+）2、人ABO血型鉴定系统正定型实验玻片法：抗A标准血清+被检者红细胞 凝集 （+）抗B标准血清+被检者红细胞 凝集 （+）3、人ABO血型鉴定系统反定型实验（试管法）： A标准红细胞+被检者血浆（血清） 凝集 （+）B标准红细胞+被检者血浆（血清） 凝集 （+）O标准红细胞+被检者血浆（血清） 凝集 （+） 4、受血者床头手指末梢血重复ABO血型正定型实验（玻片法）结果与2一致上述实验结果：五项全凝集，正反定型结果不一致。附一人ABO血型鉴定系统正反定型实验结果判定表标准血清被检者红细胞被检者被检者血清（浆）标准红细胞抗-A抗-B血型ABOABA1细胞B细胞O细胞5、受血者与AB型供血者交叉配血反应： 实验标本：受血者EDTA抗凝血 两名供血者的血袋血？实验方法：盐水介质配血法凝聚胺配血法实验操作：主侧 受血者血浆（清）+ 供血者红细胞 次侧 受血者红细胞 + 供血者血浆（清）实验结果：主侧 凝集（+） 次侧 不凝集（-）实验报告：交叉配血反应不配合，此血不能发出。实验结论：患者ABO正反定型结果不一致；血型AB型不确定；疑有非特异性凝集现象或类凝集现象即假阳性存在； 血型待进一步实验确定； 交叉配血不配合。 处理意见：鉴于此患者血型不确定，交叉配血不配合，不能输血。请示科主任并告知临床医生。 怀疑有非特异性凝集现象或类凝集现象即假阳性存在，对患者血型需做进一步鉴定。三、血库复核检验（再次）（一）、实验前的准备：1、重新抽取患者血液患者标本：为乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的静脉血 2、分析非特异性凝集现象或类凝集现象等假阳性因素 全凝集与多凝集红细胞-T抗原引起的T凝集（交叉配血结果主+次-就已排除T凝集）类B抗原（类B抗原只与抗B血清凝集，血型鉴定反应结果已排除）红细胞呈缗钱状排列-假凝集。冷凝集-寒冷凝集素在4最强。全凝集血清-抗H抗体引起的凝集。自身免疫性温性抗体在37时最强。 3、再次熟读人ABO血型鉴定系统正反定型试剂说明书 （二）、实验操作： 1、显微镜下观察：受血者分离后的红细胞1滴+生理盐水1滴涂片，混匀镜检 结果：无红细胞呈缗钱状排列现象2、受血者自身对照试验（试管法）： 实验操作：受血者血浆（清）+ 受血者37生理盐水洗涤后的红细胞置于4-5冰箱内5分钟后，取出观察。实验结果：凝集（+）结论分析：受血者自身对照试验（试管法）阳性，表明受血者体内含有自身冷凝集素，其效价大于1：16以上导致凝集，造成血型鉴定反应假阳性；排除ABO系统以外的其他系统的抗体干扰定型，如抗H抗体、自身免疫性温性抗体的凝集。 3、重复首次实验步骤实验温度： 37水浴条件1）、RhD(IgM) 血型定型实验（试管法、玻片法）： Rh单克隆抗体+被检者全血中红细胞 凝集 （+）确证复核为Rh D（IgM）（+）2）、人ABO血型鉴定系统正定型实验（试管法、玻片法）：抗A标准血清+被检者红细胞 不凝集 （-）抗B标准血清+被检者红细胞 凝集 （+）3）、人ABO血型鉴定系统反定型实验（试管法）： A标准红细胞+被检者血浆（血清） 凝集 （+）B标准红细胞+被检者血浆（血清） 不凝集 （-）O标准红细胞+被检者血浆（血清） 不凝集 （-）4）、受血者床头手指末梢血重复ABO血型正定型实验（玻片法）病房室温低于20，当时结果为：抗A标准血清+被检者全血中红细胞 凝集 （+）抗B标准血清+被检者全血中红细胞 凝集 （+）结果与上述二之4一致。实验玻片拿回血库置于37水浴箱内2-3分钟，玻片上一侧凝集散开，37水浴结果为：抗A标准血清+被检者红细胞 不凝集 （-）抗B标准血清+被检者红细胞 凝集 （+）受血者ABO血型鉴定系统正反定型实验结果判定表标准血清受血者红细胞受血者受血者血清（浆）标准红细胞抗-A抗-B血型BA1细胞B细胞O细胞5）、受血者与B型供血者交叉配血反应：实验标本：受血者EDTA抗凝血 一名供血者的血袋血？实验方法：盐水介质配血法凝聚胺配血法实验操作：主侧 受血者血浆（清）+ 供血者红细胞 次侧 受血者红细胞 + 供血者血浆（清）实验结果：室温低于20时主侧 凝集（+） 次侧 不凝集（-） 水浴箱内37时主侧 不凝集（-） 次侧 不凝集（-）6）、实验报告： 37条件下受血者血型为：RhD（IgM）（+）B型 37条件下与RhD（IgM）（+）B型供血者交叉配血反应配合。处理意见：受血者需输入30预温的过的血。本院血库无血液加温器，不具备加温血液并避免溶血的输血条件。 与上级医院及铁岭中心血站沟通，目前我院不具备此输血条件。 请示