脑卒中的综合防治[1].ppt

第五讲 脑卒中综合防治 第三大死因每年新发脑卒中患者550 000人每年死于脑卒中患者150 000人脑卒中存活病人3 820 000人成人致残的主要原因出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失180亿美元 美国的脑卒中现状 第一 二大死因每年新发脑卒中患者1 500 000人每年死于脑卒中患者1 000 000人脑卒中存活病6 000 000人成人致残的主要原因出院后需长期护理的主要疾病每年经济损失100亿人民币 中国的脑卒中现状 脑卒中的危险因素 年龄性别种族遗传 不可以控制的危险因素 高血压心脏病 尤其是心房纤颤糖尿病高脂血症颈动脉狭窄或斑块 有症状无症状 吸烟酗酒不良生活习惯 如缺少锻炼 过度紧张等 不良饮食习惯 如高糖 高盐 高脂 饮食 可以控制的危险因素 高胱氨酸血症抗磷脂抗体主动买脉弓斑块口服避孕药偏头痛 其它潜在的危险因素 需进一步研究 脑卒中的危险标志 年龄55岁后每增加10岁 脑卒中发生率加倍性别脑卒中在男性的发病率比女性高19 种族美国黑人与白人相比 男性脑卒中死亡率增加98 女性增加77 1996HeartandStrokeFacts Dallas TX AmericanHeartAssociation 1996 11 不同年龄 性别脑卒中的发病率 Framingham研究 随访20年 20 32 84 9 29 86 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 45 54 55 64 65 74 男性 女性 每10 000名患者年平均发病率 年龄 WolfP Etc DiagnosisandManagementofStrokeandTIAs MenloPark CA Addison Wesley 1982 26 57 缺血性脑卒中可改变的危险因素 脑卒中危险因素相关性估计相对危险性估计发病率高血压 3 0 5 025 40 心脏病 2 0 4 010 20 房颤 4 0 18 01 2 糖尿病 1 5 3 04 8 吸烟 1 5 2 520 40 酗酒 1 0 4 05 30 高脂血症 1 0 2 06 40 无症状颈动脉狭窄 1 5 3 01 10 SaccoRL IschemicStroke HandbookofNeuroepidemiology NY 1994 77 119 高血压引起缺血性脑卒中的危险性 Ref CastelliK Apopulationofrisk prevalenceofhighcholesterolinhypertensivepatientsintheFraminghamStudy AmJMed 1986 80 Suppl2A 23 32 0 10 20 30 40 50 男性 女性 6 17 48 5 14 38 平均每10 000人年发病率 正常血压 140 90 临界血压 高血压 160 95 Ref MacMahonS PetoR CutlerJ etal Epidemiology Bloodpressure Stroke andcoronaryheartdisease PartI prolongeddifferencesinbloodpressure prospectiveobservationalstudiescorrectedfortheregressiondilutionbias Lancet 1990 335 765 774 舒张压水平与脑卒中的关系 76 84 94 98 105 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 以基线舒张压分为五组 脑卒中相对危险性 基线DBP分组 平均DBP mmHg 高胆固醇血症 脑卒中的危险因素 QizilbashN DuffySW WarlowC MannI Lipidsareriskfactorsforischemicstroke overviewandrevie CerebrovascDis 1992 2 127 136 吸烟 脑卒中的危险因素 ShintonR BeeversG Meta analysisofrelationbetweencigarettesmokingandstroke BMJ 1998 298 789 794 脑梗塞 出血性脑卒中 蛛网膜下腔出血 与不吸烟者相比的相对危险 1 92 1 01 2 93 与房颤有关的脑卒中比例 Ref WolfPA AbbottRD KannelWB AtrialFibrillationasanindependentriskfactorforstroke theFraminghamStudy Stroke 1991 22 983 988 50 59 60 69 70 79 80 89 6 5 8 5 18 8 30 7 所有脑卒中发生率 年龄 房颤患者脑卒中的年发病率3 5 50 59岁1 5 80 89岁23 5 长期华法令治疗后脑卒中发生下降68 房颤与脑卒中的关系 年龄 75岁TIA史高血压左室功能损伤糖尿病 房颤患者脑卒中发生率增高的因素 脑卒中的预防 Sys Eur试验抗高血压治疗后的脑卒中发生率 Ref StaessenJA FagardR ThijsL etal Sys EurTrialInvestigators Randomiseddouble blindcomparisonofplaceboandactivetreatmentforolderpatientswithisolatedsystolichypertension Lancet 1997 350 757 764 0 2 4 6 8 10 12 14 16 总发生率 非致死性 9 13 7 5 7 10 1 每千病人年中风发生率 42 P 0 003 药物治疗 安慰剂 对于单纯收缩性高血压 44 P 0 007 基于Sys Eur试验结果估计五年后事件的降低 Sref taessenJA FagardR ThijsL etal Sys EurTrialInvestigators Randomiseddouble blindcomparisonofplaceboandactivetreatmentforolderpatientswithisolatedsystolichypertension Lancet 1997 350 757 764 0 10 20 30 40 50 60 脑卒中 心血管疾病 千人死亡率 29 53 控制血压和脑卒中发生率 Ref MacMahonS Theeffectsofantihypertensivedrugtreatmentontheincidenceofstrokeandofcoronaryheartdisease ClinExpHypertens A 1989 All 807 823 SHEPCooperativeResearchGroup Preventionofstrokebyantihypertensivedrugtreatmentinolderpersonswithisolatedsystolichypertension finalresultsoftheSystolicHypertensionintheElderlyProgram SHEP JAMA 1991 265 3255 3264 舒张压降低6mmHg脑卒中发生率降低40 单纯收缩性高血压患者脑卒中发生率降低36 抗高血压药物治疗降低老年人血压脑卒中发生率降低47 降脂药对脑卒中预防的有效性 Ref HebertPR GazianoJM ShanKS HennekensCH Cholesterolloweringwithstatindrugs riskofstroke andtotalmortality anoverviewofrandomizedtrials JAMA 1997 278 313 321 对16个使用他汀类药物并有脑卒中预后数据试验的荟萃分析 LDL降低从23 42 脑卒中危险性降低29 死亡率降低22 房颤抗血栓形成治疗指南 Ref AlbersGW Atrialfibrillationandstroke threenewstudies threeremainingquestions ArchInternMed 1994 154 1443 1448 危险因素 年龄无有75华法令华法令 中风史 TIA 糖尿病 冠心病 充血性心衰 戒烟的益处 Ref LightwoodJM GlanlzSA Short termeconomicandhealthbenefitsofsmokingcessationLmyocardialinfarctionandstroke Circulation1997 96 1089 1096 月 预测脑卒中相对危险性 无症状颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术 CEA 后脑卒中相对危险性的降低 Ref ExectuiveCommitteefortheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy Endarterectomyforasymptomaticcarotidarterystenosis JAMA1995 273 1421 1428 CEA 药物 有危险性患者数 有危险性患者数 男性4 1 544 12 1 547 0 66女性7 3 281 8 7 287 0 17双侧无症状5 5 585 10 2 570 0 46狭窄60 69 6 3 137 11 4 131 0 45狭窄70 79 2 2 93 6 7 94 0 67狭窄80 89 2 0 93 3 7 99 0 45 分组 危险性降低 针对危险因素 预测各种脑卒中治疗的效果 Ref MatcharDB McCroryDC BarnettHJM FeussnerJR Medicaltreatmentforstrokeprevention AnnInternMed 1994 121 1 41 53 每1 000病人年的额外事件 事件种类 治疗 脑卒中以外原因引起的死亡 主要非致死性并发症 脑卒中 非瓣膜性房颤 TIA或小中风 脑卒中 有心梗史 华法令与安慰剂 28 192阿司匹林与安慰剂 15 101华法令与阿司匹林 24 190阿司匹林与安慰剂 6 53盐酸噻氯匹定与阿司匹林 7 2 3盐酸噻氯匹定与安慰剂 311华法令与安慰剂 11 2120阿司匹林与安慰剂 202 对有症状的颈动脉疾病患者的外科手术治疗建议 狭窄程度建议70 99 外科手术50 69 考虑外科手术 50 不用外科手术 服用抗血小板药物 由于脑血管疾病引起的局灶性脑部或视网膜功能障碍 24小时以内症状 体征完全缓解 但实际上绝大部分患者症状 体征持续5 15分钟 持续1小时以上者仅14 在24小时内可以缓解 绝大部分发展为完全性卒中 CITS的概念 概念 短暂性脑内缺血发作TransientIschemicAttack TIA 1 3发展为脑梗死病后1月内发展为脑梗死者4 8 1年内发展为脑梗死者12 13 5年内发展为脑梗死者24 29 转归 主要表现 突发的单眼或双眼视物不清或视力丧失面部 上肢和 下肢麻木 无力或瘫痪讲话或语言理解困难眩晕 平衡障碍或突然跌倒严重而突发的头痛 TIA后脑卒中危险性的改善 NorthAmercianSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollabrators Beneficialeffectofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhigh gradecarotidstenosis NEnglJMed 1991 325 445 453 对70 有症状颈动脉狭窄2年同侧脑卒中相对危险性行颈动脉内膜部分切除术降低65 抗血小板药物 阿司匹林 盐酸噻氯匹定1年脑卒中相对危险性双嘧啶氨醇 潘生丁降低15 40 脑卒中的治疗 血管扩张剂血管扩容剂抗凝剂抗血小板剂钙离子拮抗剂溶栓剂降纤药物神经保护剂中药 脑卒中的治疗 急性脑梗死的药物治疗 阿司匹林作用原理国际推荐用量ASA抵抗 AspirinResistence AspirinFailure ASA不良反应 抗血板板治疗 Ticlopidine 抵克力得 塞氯匹啶 作用原理用量不良反应Clopidogral 氯吡格雷 抗血小板治疗 抗血小板治疗 抗血小板剂对缺血事件的预防作用 ASA与安慰剂对照RRR25 Ticlopidine与ASA对照RRR8 Clopidogral与ASA对照RRR8 8 抗凝治疗 肝素低分子肝素口服抗凝剂 Warfarin 出血再闭塞再灌注损伤 溶栓治疗 溶栓药物介绍 溶栓治疗的时间 溶栓治疗的不良反应 第一代溶栓药WKSK第二代溶栓药t PArt PA第三代溶栓药导向溶栓 3小时 6小时 脱水 降低预内压防止脑疝形成防止血管痉挛 SAH 止血药应用问题 出血性卒中的治疗 原则和目的 稳定生命体征 防止并发症保障气道通畅 一般治疗 目的 保障02供防止继发感染 高血压的治疗原则急性期 起病1周以内 不急于药物降压急性期血压过高给予降压治疗 收缩压 220mmHg 舒张压 120mmHg 平均动脉压 130mmHg 降压药物选用原则 平稳 缓和可接受性不限病情稳定后血压仍持续增高 140 160 90 100m