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产科急重症麻醉管理 成都市妇女儿童中心医院麻醉科黄科 产科麻醉的特点 风险大在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个 高危 的专业 产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高 因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有的妊娠死亡的第六位 因此 美国产科麻醉协会在1999年发表了产科麻醉指南 2008年出台了我国的产科麻醉指南 产科麻醉的特点 急症多1 不稳定的胎儿状况2 围产期出血3 分娩期急症 不稳定的胎儿状况 概念的理解a 美国妇产科医师学会 ACOG 提出质疑 胎儿宫内窘迫 不准确 阳性预测值低 b 推荐 不稳定的胎儿状况 代替 胎儿宫内窘迫表示胎儿状况更加严重危害 只有少数几种胎心率属于此类 反复的晚期或变异减速 并且没有改变 长时间的心动过缓 剖宫产中有10 15 是由于胎儿窘迫 这与人群差异有关 包括病人和产科医生两方面 原因产妇血氧含量下降 肺水肿 产妇窒息 肺栓塞 严重哮喘 羊水栓塞脐带血流中断 脐带脱垂 受压子宫血流不足 由神经阻滞麻醉造成产妇低血压 主A 腔V受压胎儿疾病 发热 贫血 麻醉方式的选择1 根据多种因素实施个体化 麻醉 产科 胎儿 麻醉医师的判断等2 绝大部分手术 椎管内麻醉比全麻更合适 病例1 患者30岁 68kg 经产妇 入院诊断 G4P1 236周宫内孕活胎 产前子痫 HELLP综合征 胎儿宫内生长受限 患者孕期未做产检 1 月前无明显原因出现全身水肿 未处理 1天前出现头痛眼花失眠等症状 当地医院就诊测血压202 135mmHg 予镇静解痉降压处理 效果不显 10h前突然发生抽搐 意识消失 10s后抽搐停止 但意识模糊 紧急转入我院 入院血压188 122mmHg P68次 分 R14次 分 患者昏睡 呼之能应 查体 全身水肿 膝跳反射减弱 估计胎儿1500g 立即完善各种检查 血常规wbc13 9 109 l Hb140g l PLT32 109 手计39 凝血PT11 4s APTT32 1s Fib4 1g l 生化 ALT198u l AST587u l TBIL50 3umol l Bun6 05mmol l Cr63 2umol l Mg 21 58mmol l尿常规 尿蛋白 隐血 颅脑CT 脑肿胀 入院后处理 硫酸镁解痉 硝酸甘油降压 血压降至160 110mmHg 患者意识逐渐恢复 但仍诉头痛 胸闷 准备手术 1 麻醉前需要关注的问题2 麻醉方式的选择 麻醉过程 咪唑安定0 5mg 丙泊酚40mg 瑞芬100ug 顺阿10mg 吸入5 sevo 插管顺利 3min后取出活婴 2300g Apgar评分6 9 10 立即给予舒芬30ug 咪唑1 5mg 丙泊酚泵注400mg h 地米10mg 昂丹4mg 停吸入药 缩宫素20u小壶滴入 此时患者血压波动大 血压230 132mmHg P135次 分 加深麻醉 加大硝甘用量 改变不明显 速尿10mg 西地兰0 13mg 手术约1小时 出血450ml 尿100ml 输入复方氯化钠1000ml PLT1U 胎儿娩出后出现高血压的原因 此时如何处理 术毕逐渐减小麻醉 调整硝甘用量 患者清醒后拔管 观察1小时后送入ICU 此刻血压170 102mmHg SpO298 查体颜面部水肿 双下肺呼吸音粗 但未闻及干湿啰音 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿 高血压 蛋白尿一组综合征 简称妊高征 严重时患者可出现抽搐 昏迷和重要脏器功能衰竭 分类 并发症 心功能衰竭 肺水肿 脑出血 胎盘早剥 急性肾功能衰竭 凝血功能障碍 Hellp征 溶血 肝酶增高 血小板减少 产后大出血 母婴死亡 麻醉处理 对重度妊高症时 硬膜外间隙阻滞应列为首选此法可因交感神经阻滞 加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉 使硬膜外腔静脉丛扩张 腔隙变小 而产生高平面阻滞 在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位 局麻药的容量 因人而异 一旦发生仰卧位低血压 改变仰卧位 右侧抬高150 300将子宫推向左侧 并快速静脉输入平衡盐液 必要时可静注新福林2ug kg或麻黄碱10 15mg 麻醉处理 腰硬联合阻滞对轻中度妊高征病人 用腰硬穿刺针从腰3 4间隙穿刺 当穿刺成功穿刺后 注入0 5 罗哌卡因9 15mg 配成等比重液 经硬膜外穿刺向头端置管3cm 平卧后 控制麻醉平面胸8左右 若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2 利多卡因来弥补 手术结束时可经硬膜外导管做术后镇痛 此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉效果 控制腰麻药量 严格调节平面 麻醉时间充裕 有效控制血压 因而对高危产妇有利 对新生儿无不良反应 麻醉处理 严重抽搐 昏迷 除外高血压脑病 血凝异常 需迅速娩出胎儿时 可考虑选用全麻 术前可采取左侧倾斜位 产妇按饱胃处理 充分吸氧去氮 选用快速诱导压迫环状软骨气管插管 丙泊酚1 2mg Kg 瑞芬2ug kg 司可林2mg Kg静脉注射 胎儿娩出后 加用舒芬 万可松 咪唑安定 低流量七氟醚维持 待产妇清醒后拔管 可防止呕吐误吸 病例2 患者24岁 80kg 经产妇 因停经38 3周 发现胎盘低置5 月 阴道流血半天入院 诊断 1 G3P1 138 4周宫内孕2 中央型前置胎盘3 瘢痕子宫发作4 羊水过多5 横位 拟急诊手术 2009年行剖宫产 无特殊 术前检查无特殊 联系血库备RBC600ml FFP400ml 手术麻醉过程 入室血压124 68mmHg P88次 分 SpO299 采用腰硬联合麻醉 给予0 5 ROPi2 5ml 平面T5 10min后手术开始 术中发现胎盘前壁 遂打洞取胎 胎儿娩出后宫体注射缩宫素20u 欣母沛250ug 静滴缩宫素20u 5min后产妇突然烦躁抽搐 呼之不应 SpO234 BP68 14mmHg 心率不详 立即气管插管 正压过度通气 台上医生同时行胸外心脏按压 同时静推肾上腺素1mg 罂粟碱30mg 氨茶碱250mg 氢化可的松200mg 继之静滴多巴胺20mg 地米20mg NaHCO3125ml 胸外按压13min后患者心率恢复 148次 分 BP85 40mmHg 手术麻醉过程 20min后自主呼吸恢复 BP130 80mmHg P110次 分 SpO299 给予咪唑2mg 丙泊酚40mg 芬太尼0 1mg 万可松2mg 七氟醚1 2 此时听诊双肺布满湿啰音 给速尿20mg 追加氢可200mg 罂粟碱30mg 急查血气 PH7 15 PaCO25 9Kpa PaO238 2Kpa BE 12 9 再次给予NaHCO3250ml 速尿40mg 西地兰0 2mg 多巴胺3ug kg min 甘露醇250ml快速静滴 头部戴冰帽 手术麻醉过程 凝血结果 PT22 9s APTT174 1s FIB0 5g l D 二聚体38170ug l 正常值63 8 246 4 血常规 PLT89 109 l HB84g l 口腔有少量咖啡色液体流出 给予奥美拉唑80mg 纤维蛋白原7g 凝血酶原复合物1000u 凝血酶2u 氨甲环酸1g 输RBC FFP等 行CVP及桡A监测 与家属交流后行子宫切除术 2h后复查血气PH7 31 PaCO27 1Kpa PaO235 1Kpa BE 0 3 凝血 PT39s APTT152 9s FIB0 35g l 继续输RBC FFP 手术麻醉过程 术中间断给予芬太尼 万可松 力月西 BP130 80 50 35mmHg P120 140次 分 CVP6 8cmH2O SpO299 多巴胺及酚妥拉明1 3ug kg min 共输RBC1700ml 血浆800ml 手术结束1小时后患者呼之能应 意识恢复 再次给咪唑2mg 芬太尼0 05mg带管观察 BP及P稳定 凝血 PT13 3s APTT34 3s FIB1 5g l 术后在手术间内观察 患者血压逐渐下降 心率上升 遂停止泵入降压药 升压药维持 期间Hb持续下降 腹部B超示肝肾间隙液性暗区增大 考虑有活动性出血 5小时后再次手术 手术麻醉过程 给予芬太尼0 2mg 咪唑2mg 万可松2mg 丙泊酚50mg加深麻醉 术中探查发现左侧卵巢处有活动性出血 术中泵注多巴胺酚妥拉明维持血压 BP100 80 60 40mmHg P100 120次 分 继续输RBC及血浆 手术2小时后结束 停止麻醉药物 患者BP130 80mmHg P105次 分 带管送ICU 术后11天 痊愈出院 讨论 1 是否是羊水栓塞 评判标准2 羊水栓塞的处理3 DIC的处理 中央型前置胎盘 定义 胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁 前壁或侧壁 远离子宫颈内口 孕28周后 若胎盘附着在子宫下段 其下缘达到或覆盖子宫内口 位置低于胎儿先露部 称为前置胎盘 前置胎盘 placentaprevia 是妊娠晚期出血的最常见原因 是妊娠期的严重并发症 处理不当可危及母儿生命 中央型前置胎盘 据国内文献报道前置胎盘的发生率为0 24 1 57 国外资料为0 3 0 9 国内外统计结果均存在显著差异 反映对各种类型前置胎盘缺乏精确的定义及鉴定 麻醉管理麻醉方式 根据紧急程度和产妇的血流动力学选择强调一下 保证足够的静脉通道 静脉置管流量与其半径的四次方成正比 与长度成反比 因此一个或一个以上短的16G留置针比中心静脉更具优势我科是常规一个外周16G 中心静脉16或18G 有植入或危重者是外周2个通道 中心一个通道 胎盘早剥 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁 前壁或侧壁 妊娠20周后或分娩期 正常附着的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早期剥离 国内报道的发生率为0 46 2 1 国外平均发生率为0 5 胎盘早期剥离系死产的首要原因 占15 发生率的悬殊可能与各院收治的妊娠期高血压疾病孕妇多少有关 与各院的诊断标准不同有关 胎盘早期剥离危及母婴生命 母婴安全取决于处理是否及时与恰当 1 纠正休克出血过多 入院时情况危重 已处于休克状态的患者 应立即予以面罩吸氧 输血 2 及时终止妊娠 麻醉关注点 出凝血是否异常 持续的出血导致消耗性凝血功能异常PLT减少 低纤维蛋白原 凝血因子 缺乏 严重者DIC 病例3 患者25岁 因 G1P038 6周孕 先心病 胎儿宫内生长受限 入院 患者一般情况可 外院心超示 先心病 ASD 继发孔 房水平左向右分流为主 Mi 轻 Ti 轻 PS 中 PH 中 入院辅查 肝肾功正常 Glu2 86mmol l Hct35 7 PLT正常 FIB5 4g l ECG示窦性心律 电轴右偏 本院心超 EF47 5 可疑PDA未闭 大血管水平右向左连续分流 手术麻醉过程 21 00患者出现规律宫缩 产科考虑合并先心病 阴道试产可能加重心脏负担 应及时终止妊娠 22 25患者入室 测上肢血压129 84mmHg 下肢血压168 80mmHg 局麻下右颈内静脉 左桡动脉穿刺置管 有创A波动于160 170 85 90mmHg CVP12cmH2O 采用L1 2硬膜外麻醉 置管顺利 麻醉平面达T6 患者未诉不适 血压持续偏高 予硝甘0 5ug kg min泵注 23 10开始手术 4min后剖出一活婴 双下肢上止血带 上腹部放置沙袋 减少回心血量 予速尿10mg 双下肢缓慢放压 患者血压控制在140 160 80 90mmHg CVP10 11cmH2O 23 45手术顺利结束 送入ICU 讨论 1 麻醉方式的选择硬膜外 腰硬联合 全麻2 缩宫素的使用3 关注是否有房颤预防血栓脱落 控制心率 4 有无心衰如何预防 急性心衰 妊娠合并心脏病在妊娠期极易诱发心力衰竭 是孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠合并心衰多发生于妊娠晚期 约34 37周 妊娠期心脏病的分类 1 孕前已有心脏疾病发生心衰 二尖瓣狭窄 Ms 主动脉瓣狭窄 As 先天性心脏病房间隔缺损室间隔缺损法乐氏紫绀综合征 孕期会出现严重血液动力学改变 病情恶化肺动脉高血压自右至左分流综合征 艾生曼氏综合征 Eisenmengerssyndeome 肺动脉狭窄原发性肺动脉高压 PPH 及严重主动脉狭窄主动脉缩窄马凡氏综合征肥厚性心肌病 HC 2 发生于妊娠期的心力衰竭发病原因可能是多种因素共同作用的结果 与年龄偏大 肥胖 多次妊娠 多胎妊娠 妊高征 慢性高血压 营养不良 遗传性病 贫血酗酒 免疫因素失调及内分泌紊乱等因素有关 妊娠期高血压疾病并发心脏病妊娠期高血压疾病并发心脏病所致的心衰是产科所特有的心脏病 主要是发病原因由于全身小动脉痉挛使冠状动脉受影响 心肌供血不足 总外周血管阻力增加及左心负荷过重 贫血 低蛋白血症所致的血浆渗透降低 更易诱发肺水肿和心力衰竭 肾素 血管紧张素 醛固酮系统平衡失调致体内说钠储留 加重心脏负荷 近年来妊高征普遍采用扩容治疗 若使用不当可因来医源性的急性左心衰 肺水肿 1 左心衰竭常见于妊娠合并高血压 贫血 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 主动脉狭窄 妊高征 多胎妊娠 羊水过多 巨大儿等 乏力 呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽 咯血左心室增大为主 多为窦性心动过速 P2亢进 2 右心衰竭常继发于左心衰竭和妊娠合并肺心病 先天性心脏病 低蛋白血症主要表现为体循环淤血 心衰的治疗原则 充血性心衰的治疗主要为以下三方面措施 1 改善泵血功能 其目的在于使衰竭心脏的收缩力恢复正常 用于这方面的药物有洋地黄类强心甙和其他正性肌力药物 2 减轻心脏工作负荷 其目的在于使心脏作功时消耗的能量减少 血管扩张剂 钙通道阻滞剂等 3 消除过度的水钠滞留 是为了控制细胞外容量的增加 主要措施为利尿剂的应用 原则上是急性或慢性心衰控制后 视病情决定分娩方式 避免在心衰时分娩 不少作者报告在持续性硬外麻醉时进行剖宫产 血液动力学改变甚小 在心衰控制后 短期内未能分娩者 可考虑剖宫产 剖宫产的血液动力学负荷甚至小于阴道分娩 术前后需注意控制输液量在1000ml以内 应根据理想的血液动力学指标 以及不同麻醉药物及方法对血液动力学的影响进行全面权衡 心衰的治疗原则 产科急症麻醉方案1 首选腰硬联合麻醉绝大部分手术比全麻更合适2 全身麻醉优点 诱导迅速 心血管功能稳定 良好的气道控制严重问题 气管插管失败和返流误吸 新生儿抑制 子宫收缩的影响 紧急剖宫产 本科流程 1 麻醉 手术室 值班手机24小时开通 2 需紧急手术的科室医生决定手术后尽快通知麻醉手术室 3 麻醉科 产房 随时 24小时 备有一套急救和全麻药 麻醉机 吸引器 插管用具随时处于待用状态 备有喉罩 双腔喉罩 鼻咽通气道 小号导管 可视喉镜 探条 4 接到紧急手术通知后与护理沟通 实业街请求护理人员支持巡回 监护室 产房 值班长 中心根据需要通知住院总 5 病人进入后简要询问病史 药物过敏史 气道评估6 决定麻醉方式 告知主要风险 签麻醉知情同意书 7 面罩预氧 8 在护理或麻醉助手协助下快速顺序诱导 助手推药 按压环状软骨 必要时轻柔面罩通气 尽快插管 开刀娩出胎儿 9 如果估计可能出现面罩通气困难并插管困难者 可选择局麻 全麻方案1 高流量面罩吸氧3 5min 氧流量6min l 2 在消毒铺巾好后 丙泊酚2mg kg 瑞芬2ug kg 司可林1 5mg kg行快速诱导 在低血压时使用KTM1 1 5mg kg代替丙泊酚3 确认插管成功后使用sevo1MAC 1 6 2 维持 肌松可追加维库或顺阿0 15mg kg4 胎儿娩出后减小sevo流量或停用 改为丙泊酚 瑞芬维持 加用咪唑和舒芬等 产科急症麻醉面临的几个问题 急诊剖宫产全麻应慎用 急诊剖宫产并不意味着必须采用全麻对围手术期死亡的机密调查显示 只有10 的死亡病例是进行了术前的麻醉评估 进入手术室或产房麻醉师必须明确孕妇是否有困难气道的可能 对口咽部进行检查及时发现 在美国和英国麻醉意外占到孕产妇死亡的2 4 排到第六位 近年来麻醉引起的孕产妇死亡减少了一半 主要是由于增加了区域性麻醉的使用 这一麻醉方式引起的死亡降低了80 但使用全麻主要是由于气道问题造成的死亡却并未降低 保胃的处理 麻醉下返流的发生率为4 26 3 其中有70 出现误吸 主要原因如下 1 产妇胃肠道的张力降低 喷门括约肌松弛 胃肠蠕动减弱 子宫上移使胃排空时间明显延长 2 大多为急症 产妇进入手术室时常有 饱胃 情况 3 胃内压升高 在妊娠中 子宫从盆腔向腹腔生长可使平均胃内压从7cmH2O升至17cmH2O 4 平卧位神经反射 麻醉和手术中发生的不良神经反射 尤其是患者同时伴有缺氧时 患者很容易产生呕吐反射