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从循证证据看降压药物的“PPT” 强效（Power）降压作用、心血管保护作用（Protection）和耐受性（Tolerability） 4月25日，心血管医学亚太高峰会隆重召开。在这春意盎然的季节，来自中国内地、中国香港、马来西亚、韩国、澳大利亚等国家和地区的400多位心血管专家齐聚北京。 会议由北京大学人民医院胡大一教授和北京阜外心血管病医院刘力生教授主持，德国著名心血管专家托马斯翁格尔（Thomas Unger）教授、上海华山医院林善锬教授等国内外数十位专家学者就ONTARGET研究（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）和替米沙坦强效降压、心脏保护及肾脏保护等主题发表了精彩演讲。 24小时强效控制血压 24小时动态血压监测显示的替米沙坦降压疗效 韩国心脏病学会前任主席、韩国加图立大学金（Kim Jae Hyung） 教授在报告中指出，严格控制血压是减少心血管疾病风险至关重要的因素，而目前的血压控制指标以诊室血压为主。比较诊室血压以及动态血压对患者心血管事件的影响可见，24小时动态血压升高以及夜间血压升高的患者事件数明显多于诊室高血压患者，治疗高血压需首选可维持24小时降压效果的药物。 PRISMA 和研究（诊室血压监测比较替米沙坦和雷米普利疗效与安全性研究）对替米沙坦80 mg和雷米普利10 mg的降压效果进行了比较。结果显示，两药都能有效降低血压，但是在药物作用的最后68小时，雷米普利组血压已经有所升高，替米沙坦组疗效仍非常稳定（图1）。PRISMA 和研究结果，对后来进行的ONTARGET和TRANSCEND研究（ACEI不耐受的心血管疾病患者替米沙坦疗效评估研究）有重要影响。 SMOOTH研究（替米沙坦治疗2型糖尿病伴高血压的超重或肥胖患者研究）是在肥胖或超重糖尿病患者中，比较替米沙坦或缬沙坦治疗6周的疗效。结果显示，与缬沙坦160 mg+ 氢氯噻嗪（HCTZ）12.5 mg相比，替米沙坦80 mg + HCTZ 12.5 mg组24小时血压中各时段收缩压（SBP）或舒张压（DBP）下降幅度均较大，两组有显著差异（P 0.01），尤其是在血压波动幅度最大、心血管事件风险最高的清晨时段。 图1 PRISMA研究：替米沙坦组患者24小时血压控制更稳定 替米沙坦联合HCTZ治疗高血压临床研究回顾 北京协和医院严晓伟教授在报告中指出，既往已经做过很多替米沙坦和HCTZ联合降压的临床观察。2001年的一项研究显示， 替米沙坦80 mg与HCTZ 12.5 mg联合使用可使SBP约下降24 mmHg，显著优于替米沙坦或 HCTZ单药治疗（P0.01），并较单药治疗显著改善SBP反应率（P0.01）。另外，联合治疗还显著改善了HCTZ带来的血钾下降。 ATHOS研究（替米沙坦+HCTZ与氨氯地平+HCTZ对老年收缩期高血压患者的血压控制研究）是在1000例有显著收缩期高血压的老年患者中，比较替米沙坦+HCTZ组和氨氯地平+HCTZ组的血压控制疗效，结果显示，对于清晨、日间及24小时平均SBP（图2）, 替米沙坦+HCTZ组的降幅显著大于氨氯地平+HCTZ组，SBP控制率（65.9%）也显著高于氨氯地平+HCTZ（58.3%）（P=0.0175）。替米沙坦组的不良反应和停药发生率均显著低于氨氯地平组。 多项替米沙坦+HCTZ联合治疗研究显示，不仅是单纯降压疗效，也包括与其他降压药物的直接头对头比较，替米沙坦+HCTZ联合治疗均显示有较好的降压疗效。 图2 ATHOS研究：替米沙坦+HCTZ组24小时平均SBP降幅更大 阻断RAAS，延缓慢性肾脏病进展 替米沙坦肾脏保护临床研究回顾 上海复旦大学附属华山医院林善锬教授指出，蛋白尿是早期肾损害和心血管疾病的重要预测因素，几项在高血压和糖尿病患者中进行的研究证实，蛋白尿是强有力的心血管疾病独立危险因素。因此应用药物延缓或逆转肾脏病变，就成为高血压伴微量或大量蛋白尿患者整体治疗的一部分。虽然所有的降压药物都可减少尿蛋白的排泄，但最有效的肾保护药物是具有阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用的抗高血压药物。RAAS系统阻断药尤其是血管紧张素受体1（AT1）拮抗剂，在降压效果相同的情况下，可减少更多心血管事件和肾脏损害。 显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物明显延缓肾功能衰竭的研究包括RENAAL研究、IRMA2研究、DETAIL研究等。DETAIL研究比较了两种活性药物治疗对血压和肾小球滤过率（GFR）的影响，表明替米沙坦80 mg/d较其他降压药对肾功能衰减的保护作用更加明显。在相似的降压幅度下，替米沙坦对肾脏具有独特的保护作用。其他ARB相关研究也有类似结果，研究证实，替米沙坦对肾脏蛋白渗出的保护作用更显著。 AMADEO研究是第一项头对头比较不同ARB降低蛋白尿能力的研究，旨在比较替米沙坦与氯沙坦的降蛋白尿作用。该研究入选 860例伴重度糖尿病肾病的高血压患者，随机进入替米沙坦组及氯沙坦组，治疗年，替米沙坦较氯沙坦显著降低蛋白尿（29%对20%，P50岁伴120天内的缺血性卒中，同时至少有以下2种危险因素：糖尿病、高血压（SBP140或DBP 90 mmHg）、卒中时仍吸烟、肥胖（体质指数30）、血管损害 （卒中、心梗或外周血管病）、靶器官损害（视网膜病变, 左室肥厚或微量白蛋白尿）。 平均随访2.5年，替米沙坦组与安慰剂组发生卒中的患者比例无显著差异（两组分别为8.7% 及9.2%）。与安慰剂组相比，替米沙坦组发生主要血管事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中及新发心力衰竭或心力衰竭恶化，13.5%对14.4%）和新发糖尿病（1.7%对2.1%）危险有降低趋势，但无显著差异。探索性分析显示，该研究前6个月替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显著差异，6个月后，替米沙坦组的卒中和主要心血管事件复发率均显著低于安慰剂组，这提示卒中后早期应用替米沙坦的益处有限，其获益可能随时间推移而显现。 此外，该研究中替米沙坦组患者在卒中后早期血压仅降低3.5 mmHg，且由于研究设计问题，样本量在治疗2.5年后不足以显示显著差别，因此