把握国际护理发展新动向.ppt

把握国际护理新动向全面提升广东护理服务的水平 新时代新视线 中国正在走向世界 世界走向一体化的时代 缺乏国际眼光 会令我们眼光狭隘 忽视本土文化 则令我们缺氧失根 无论国家 专业 以至个人的发展 都是视野 思维和文化的交融 07 08护理工作重点信息 Time Trend趋势 Talent人才战略 Technology科技 Tolerance TeamWork包容及团队协力 Therapeutic治疗 紧跟时代Time Trend 日本设计师原研哉如是说 我们立足之处 是过去与未来的夹缝之间 我们不一定要站在时代的前端 在我们的身后 或许也一样隐藏着创造的源泉 只有能够在这两者间从容穿行 才能够具有创造力 人才战略Talent 为护士职业生涯设计成长进步的阶梯培养专业护士培养专科护士CNS管理人才的培养 科技Technology 科技的进步是为了什么 科技发展是为了创造更有意义的生活 有意义的科技是以辅助人的方式 在生活中创造出珍贵的每一刻 让情感得以累积 让信仰更为坚定 并让人可以更了解周围的人 事 物 科技Technology 引导革新护理器具 减轻护士体力耗损在临床护理工作中 增强护士的自主意识和自主决定能力护理行为的科学性循证的开展护理工作 包容与团队协力Tolerance Teamwork 中国所面对的真正挑战是如何建立一个高效包容的社会 包容性强的社会 才是创意的温床 治疗Therapeutic 关注病人护理效果关注病人安全关注病人是否获得基本的治疗服务关注病人治疗的系统性关注病人情绪 医院管理年回顾 护理质量管理是护理管理的核心和中心工作 加强护士队伍建设 提高护理技术 护理服务 护理管理水平的最终目标都是为了改善和提高护理质量 从检查内容和范围上来看护理 主体 病人和护士 内容 病人获得什么 护士做了什么 效果如何 问题何在 病人 需要能否得到及时满足 能否得到安全 舒适 整洁的服务护士 能否依照护理程序及时观察监测 准确评估判断 适时提供护理技术和生活照顾 护理工作 能否在保证病人获得治疗 急救 手术 重症监护 生活照顾 环境管理 消毒隔离 院后随访等方面充分协调及合作 护理管理 能否以病人和护士为中心 为临床一线提供支持和服务护理质量 是否处于持续改进状态 检查工作中发现的主要问题 一是医疗机构护士人力资源缺乏成为制约护理队伍建设和专业发展的瓶颈 护士配置不足而且配备使用不尽合理 护士排班没有充分体现病人需求原则 工作量均衡原则 公平与效率原则 二线值班制度 夜班护士准入制度 护士人力补充和调配制度等还没有完善和落实 夜班人力和技术力量不足问题 高年资护士使用问题等长期得不到合理解决 在护理人力资源的管理方面 护理部主任认识不到位 也缺乏行之有效的思路和办法 检查工作中发现的主要问题 二是临床护士队伍建设亟待加强 护士的知识结构 综合素质 专业技术水平 服务意识和服务能力与人民群众的健康需求和期望存在差距 与诊疗技术不断进步 临床医学专科化 专业化发展存在差距 护士普遍存在不能正确运用护理程序进行护理 观察病情不到位 重病人护理不落实 基础护理和专科护理技术不熟练 与病人的沟通交流不深入 比如在急救工作中 护士不能及时准确观察和记录病情变化 不能及时准确的执行医嘱 急救技术不熟练 用物放置不规范 口头医嘱不能大声复述 急救中不能有效的参与组织协调 保证急救绿色通道的开放等等 近几年创伤骨科发展迅速 而大部分受检骨科护士对颈 胸 腰椎术后护理 各类骨折牵引如髁骨上牵引 胫骨牵引的护理等缺乏认识和专业技能 检查工作中发现的主要问题 三是临床护理工作以执行医嘱 完成护理任务 书写护理记录 交班为重点 病人应该得到的护理和实际获得的护理及其质量存在较大距离 案例 案例一 某医院神经外科 内科监护中心共发现三位病人四处压疮 神经外科1512 1床病人左耳 度压疮2厘米 3厘米 枕后 度压疮3厘米 3厘米 1510 1床病人右下足跟 度压疮3厘米 4厘米 内科监护中心8床病人左下足跟 度压疮3厘米 4厘米 后背压着心电监护导联线 压痕很深 四处压疮都没有记录 没上报护理部 科室也没有讨论 护理措施不到位 神外及ICU没设翻身卡 案例二 某医院某护士为一气管切开的昏迷患者吸痰 一是物品准备不全 未备开口器 压舌板只备一支吸痰管 二是吸痰全过程未评估病人的生命体征和血氧饱和度等 未给病人听诊拍背更换体位 三是未掌握气管切开病人在吸痰操作中同步吸氧的方法 氧气管脱出 致使吸痰过程中未给予氧气吸入 四是吸痰过程中无菌观念不够强 五是吸痰压力过低 吸痰持续5分钟后 气管切开处仍有痰液涌出 不能有效吸痰 这些问题暴露出我们以人为本的服务理念还只是停留在口头上 还没有落实到病人身上 也暴露出我们护理继续教育工作还做得不够扎实 不够系统和全面 国外的研究成果 1855年南丁格尔通过改善护理环境使死亡率大副下降 1855年2月死亡率高达43 3月开始有所下降 在随后的6个月里死亡率仅为2 Source Cohen FlorenceNightingale ScientificAmerican250 3 March1984 医疗环境中的危害因素与日俱增 在1855年威胁病人生命的主要原因是感染 当时只有很少的医疗干预措施 今天的医疗干预措施包括强大的药品和其他手段 但如果没有正确的管理 可导致病人的残废和死亡 侵入性治疗的增多 极大地增加感染的危险 护士在维护病人安全中的角色 监督者安全环境的保护者坚持循证护理的推动者 医院的治疗效果 引起关注 10 的住院患者的治疗效果不佳 在美国医疗差错是患者最主要的死因 每135名住院患者就有1名发生感染 据世界患者安全联盟的估计 现有140万例院内感染 失误的种类 主动失误是不安全的行为 可产生即时的不良后果 潜在失误是一个组织在高层次的决策结果 其破坏性的后果 是当他们结合触发因素时可能会越来越明显管理决策与破坏性后果 人员不足 未能纠正临床护理问题 团队沟通文化欠佳 根据管理者和临床医生的教育触发因素 严重的复杂病例 经验不足 疲劳 秩序混乱 潜在的失误破坏循证实践 投资护理 关系到护士和病人的利益 良好的监督能阻止不良事件的发生 护理人员组成的监督系统 能早期发现和干预不良现象 这种监视能力受护士人手 教育 交流所影响 一旦出现问题 组织的实践环境决定了抢救病人的成败 护理环境 病人 护理干预 结果 健康结果质量模型 Source AmericanAcademyofNursing Mitchell Ferketich Jennings Image J NursingScholarship30 43 46 1998 国际医院结果研究 该研究的理念 设计 工具 管理由美国宾夕法尼亚大学完成 国际医院结果研究协会由8个不同学科的护理研究团队组成 美国 加拿大 3个 英国 2个 德国 新西兰重复该研究的国家 瑞士 比利时 冰岛 澳大利亚 俄罗斯 亚美尼亚 日本 泰国 韩国 欧盟的8个国家 在中国也进行了该研究的早期可行性探讨 因护理人力不足 而无法提供优质护理Aikenetal HealthAffairs 2001 美国66 加拿大65英国71苏格兰62德国63新西兰56 操作失败 对监督及标准操作规程的遵守造成影响的潜在失误Tucker SpearHSR41 643 662 2006 护士工作节奏断断续续 平均任务时间为3 1分钟每11分钟轮换护理不同的病人每8小时一班岗 护理工作过程中被打断8次每8小时一班岗平均发生操作系统失败8 1次漏发或错发药物及器械漏提供材料包括漏提供 提供不正确的膳食漏执行医嘱丢失和打破器械用工失误 护士代替清洁工 助手 文员 运输人员和实验室人员 护士工作相关倦怠感的发生的百分数 繁重的护理工作量和混乱无序的环境 意味着潜在的失误将会发生 急性心肌梗死病人的平均住院天数1999年 Sources OECDHealthData2002 U K DepartmentofHealth 天数 工作相关性倦怠感 情感疲惫 人格解体 为一种奇怪的复合体验障碍 感到自身或外部世界发生了改变 具有一种陌生感和不真实感 抑郁症 焦虚性障碍 现实解体 如感到环境发生改变 不真实 似若做梦 情感解体 觉得体验能力丧失 似乎不能哭 不能爱和恨 躯体解体 觉得身体某部变大 变小 分离 嵌合 空虚 有一位抑郁症病人描述 发病以来 我不但情绪不高 有自卑 自责的念头及对前途感到无望 还有一个症状也让我难以忍受 就是自己与别人及外界事物间总有一种难以打破的隔膜感 比如我看日出 看花 都如在梦里 与人交往时也有一种似真若梦的感觉 我真怀疑自己是不是还活着 魂不附体乎 魂不守舍乎 失去个人成就感 工作强度大 待遇偏低 晋升压力大 医患关系紧张 85 的临床护士处于疲惫状态 浙江省最近的研究报告 综合性医院临床护士疲劳状况及社会支持相关研究 得出结论 约有84 55 的护士处于疲劳状态 处于疲劳状态的护士身心俱耗 容易出现 热情燃尽现象 调查结果显示 夜班年限 夜班数量 社会支持 工作环境 教育水平 工作性质是影响临床护士疲劳程度的6种主要因素 临床护士的疲劳并非由单一因素引起 而是受多因素影响且各因素间相互关系较复杂 事实 护士从事大量非护理工作 百分数 L Aikenetal HealthAffairs May June2001 事实 护士又未能完成本班必要护理工作 百分率 L Aikenetal HealthAffairs May June2001 原因 国家公共政策造成护士短缺 卫生服务成本遏制政策导致和加剧了护士短缺减少住院天数的密集护理要求更多的而不是更少的护士 不均衡地降低住院费用造成的影响就是减少床边护理的人员 因为其他方面的开支是固定的 从而导致护士的倦怠与不满 自愿流失 并降低护理学校的入学率 公共补贴的护理教育是至关重要的 足够的国内护士供应易受周期性的成本控制影响 原因 美国目前护士短缺是由减少住院天数和调整管理保健导致的裁员所造成的 加拿大目前护士短缺是由于成本控制使全职护士的职位减少所造成的 在不到5年的时间里 由于成本控制 英国已从世界上进口外国护士的大国 成为潜在的护士失业国家 提高病人安全 广泛的科学论证一致认为减少潜在的系统失误将对提高病人的安全产生最大的效果美国医学研究所的结论 IOM 2004 确保病人的安全需要改变护士的工作环境在减少医疗差错方面未取得进展 其原因在于减少潜在的系统失误方面的失败以及未能从根本上改变护士的工作环境 护理的现状及其结果 来自从经验上对大量医院护理环境的差异进行量化的结果 护士执业环境的质量测评 护理工作指标是2004年护理工作非强制性标准国家质量论坛选用的一套以护士调查为基础的测评工具具备提高服务质量的护理基础护士管理者的能力和领导才能医护关系护士参与管理医院事务人手足够具备提高服务质量的护理基础护士管理者的能力和领导才能医护关系护士参与管理医院事务 AikenandPatrician NursingResearch 2000 Lake ResearchinNursing Health 2002 按护士工作环境质量划分的美国医院的分布对其他国家类似的医院分布也进行了研究 Better 25 Poor 26 Mixed 49 按护士执业环境质量划分的医院护士百分比 按不同类型执业环境评估护理质量的护士百分比 医院护士反映与工作环境较好的医院相比 护士工作环境欠佳的医院医疗差错频发 发生频率用药差错73 更有可能病人跌倒受伤90 更有可能院内感染55 更有可能Vahey Aiken etal MedicalCare 2004 护士工作环境欠佳 护士工作倦怠感与病人的不满意度Vahey Aiken etal MedicalCare 2004 护士工作倦怠的比例越高 患者的不满意度越高与高比例的注册护士工作倦怠有关的同样的组织机构特点也会带来患者的不满意 在培养注册护士和改善工作环境方面加大投入 能够减少护理人员的流失 提高病人的满意度 这两项结果将对医院经济的良性运行产生积极的影响 常规术后死亡的机率 相比之护士执业环境较差的医院 在考虑到病人的特点 护士人手 受教育程度 医生的素质和医院的特点等方面存在差异的情况下 护士执业环境较好的医院死亡的机率减少19 护士能为多少患者提供安全护理 医院护士的工作量每增加一名患者 住院死亡率增加7 护士工作量与抢救失败的关系也是如此 在病人和护士的比率是4 1的医院每有100个手术患者死亡 那么在病人和护士比率更高的医院死亡的病人数将是 linearrelationship 在英国的医院住院死亡率显著下降 因为每个护士护理的病人较少 Crudemortalityrate Rafferty Clarke Aikenetal 2007 新西兰 护士人手短缺住院死亡率较高McCloskeyandDiers MedicalCare2005 在平均一个护士护理病人较多的医院 风险调整住院死亡率也较高国家的改革政策在10年间减少了护理人员的技术混合配置 增加了死亡率 随着医院工作量的增加 死亡率也随之增加 而护士的教育水平的提高 死亡率也随之降低 Deathsper1000patientswithcomplications Staffing Patientspernurse Education ofnurseswithdegrees 美国 护士的教育程度与死亡率Aikenetal JAMA2003 具备护理学学士学位的护士的比例各医院相差很大具有护理学学士学位的护士的比例每增加10 住院死亡率及常规术后抢救失败的比率降低5 L Aiken Univ ofPennsylvania L Aiken Univ ofPennsylvania 工作量及护理学学士的百分比不同的医院的死亡率 比较 加拿大 护士教育提高 死亡率降低Estabrooketal NursingResearch2005 护理学学士的百分比每增长10 死亡率将下降4 医护关系较好的医院死亡率显著降低 不同的工作环境 每1000个外科入院病人的死亡率情况 25 15 Deathsper1000Admissions 护理方面的投资对挽救的生命产生怎样的影响 如果美国所有的医院都能提高其护士执业环境的质量 护士和病人的比例 使护士的培训达到 较好 的医院的水平 则每年有40 000多例住院死亡病例可以避免 管理层的作用将提高安全性和减少护理人员外流 人手足够受教育的员工队伍改变制度减少床边的操作失败分权决策并让护士参与医疗机构的决策赋予护士权力保障工作环境 术前病人安全讨论追求护理专业的金标准 结论 护理是一个全球性的问题 尽管在医疗资源和系统设计上各国存在很大差异 但是各国的护士面临的挑战都非常相似越来越多的证据表明解决护士短缺和医疗服务质量差也是各国面临的共同问题 全球护士短缺状况的应对 发达国家和发展中国家对护士的需求将继续增加 经济发展和可支配收入的增加促进了对医疗保健的需求现代急诊医院的发展需要更多的护士和受过良好教育的护士人口统计学 慢性疾病负担医护比例和护士的作用医疗旅游 护理教育面临的挑战 护士供给赶不上日益高涨的全球对护士的需求全球对女孩和妇女的教育投入不足招募男性从事护理工作进展缓慢缺少护理教学人员教学基础设施的扩展面临筹资方面的挑战国际移民 全球护理教育投入不足 因缺少教学人员 美国将数千名合格的护校申请者拒之门外英国在护士培养方面投入不足 以致于为提高其国民卫生保健体系的服务质量 每年不得不到国外补充一半的新护士即使在工作岗位有限的情况下 发展中国家对护士的需求超过了所能提供的受过良好教育的护士非传统的筹资渠道对发展护理教育也很关键招募公司医疗旅游 亚洲将成为护士的主要来源地 菲律宾和加勒比护士的劳动力资源有限出于民族方面的考虑 从非洲招募护士也很有限亚洲 特别是印度和中国 最具潜力为国际市场提供大量的护士护理教育基础设施的发展能否通过有策略地利用外部商业运作和与国际护士招募有关的双边协议得到加强 护士移民的管理 应采取策略创造良好的条件使护士留在本国 减少 拉动因素 有管理的移民可以为扩展护理教育的基础设施提供资本将收入汇回国内对经济的积极影响国外短期的护理实践经历可提高国内的护理质量医疗旅游有可能创造出达到国际标准的服务和最佳的护理实践 并有潜力成为护理实践的典范对其产生积极的影响 为学生提供绝佳的学习机会 需要怎样的护士 具备学士学位 并可从事复杂的护理工作 管理 战略规划和教学的护士严重短缺每个国家应根据人口的需要 人口的分布及医疗资源状况考虑医务人员应达到的适宜的 全球化对护士培训有益 新的资金渠道补充政府投入医疗旅游打造优秀的医疗服务中心并可作为示范典型和培训场所思维面向全球 行动从地方开始 今后两年到2010的护理工作 2006年以来 我省护理事业迈入快速发展轨道 以 中国护理事业发展规划纲要 2005 2010年 为政策依据 制定了 广东省护理事业发展规划 2006 2010年 下发 护理工作管理规范 这三项工作将成为我省护理事业发展的重要里程碑 我们以落实 规划 的目标任务为重点 着力培养专业人才 深化专科护理内涵 提升护理工作质量 落实三项工程培养专业人才发展专科护理 三项工程 护理管理干部人才建设工程专科护士人才建设工程护理队伍专业化建设工程 我省 十一五 护理事业发展的主导方向 一 明确政府责任 从政策层面支持护理事业发展 保证护士地位和合理待遇 要求 各级卫生行政主管部门以 纲要 和 规划 将护理事业纳入本地区卫生事业发展规划 努力营造支持和发展护理事业的政策环境 把每千人口护士数 医院的床护比 同工同酬等指标作为衡量社会和谐 医疗质量的重要内容 加强监管 二 深刻分析影响护理事业进步的主客观因素 统一思想认识 理清工作思路 明确各级责任 任何专业或人才的成长 都是视野 思维和文化的融合 因此 首先要从思想认识 组织管理 制度建设等方面 高层次解决与人才成长有密切关系的护理管理 临床实践与教育训练的关系问题 建立人才成长良性环境和机制 1 解决专业人才职业生涯设计和成长的定位问题 思考和解决专业人才职业生涯设计和培养使用等问题 就是要从政策和管理上确立专业人才的成长足迹 确立不同层级护士的岗位 职级 专业工作领域和责权问题 为护士职业生涯设计成长进步的阶梯 0专业成熟度 10年 专业能力 通科护士 通才 专业护士 专才 专科护士 专家 为护士职业生涯设计成长进步的阶梯 专业护士的概念 具有5年专科工作资历 主管护师以上职称 承担高级责任护士岗位责任2年以上的护士 专业护士是接受了一定层次的护理学教育之后 经过毕业后五年专业护士核心能力训练 具有一定的临床护理思维 能初步运用护理及专科理论 知识和技能 分析和解决病人问题的专门人才 培养专科护士CNS 未来五年我省将在老年护理 骨科护理 助产与妇幼保健 伤口造口褥疮 重症监护 肿瘤护理 呼吸护理 手术室护理 精神疾病护理 医院感染预防控制 糖尿病护理 社区护理等12个专业领域建立专科护士 同时 建立特殊岗位专业护士准入制度 广东省专业护士核心能力建设指南 中 为N0 N1 N2 N3 N4等不同职级护士提供了核心能力 核心能力训练 核心能力评价三个不同的设计模块 2 解决护理管理与临床实践的定位和关系问题 与医疗专业背景的管理者不同的是 护理管理者 尤其是护理部主任 常常以单一的行政管理和行政领导的角色出现 基本不再从事临床护理的工作 目标定位 通过护理管理干部岗位培训 建立广东护理团队文化和核心价值观等多种方式 引导各级管理干部充分认识到人才培养和临床护理实践的重要性及自身的责任 引导护理部主任和各级护士长首先把自己定位在既是行政管理干部 又是护理专业的学科带头人 保证每周有固定的时间组织查房 会诊 指导并参与临床实践 把护理管理 护理教育 护理研究的重点都指向临床护理工作 管理人才的培养和网络的建立 各级卫生行政部门的护理专干各医院护理部主任护士长组长 管理人才的培养 护理专干的基本要求 受过较高的教育明晰自己的定位 权责 岗位核心能力有足够高的视野 才能胸有全局统筹规划 善用人才做好中心工作 护士注册 护理质量管理与评价 引导专业学会抓实护士能力培训 3 解决临床护理教育与临床实践的定位和关系问题 医生要经过五年的住院医生规范化培训 经过三级医师查房制度 对其临床思维和诊断治疗方式的不断的严格训练 护士教育的起点低 临床教育训练缺乏规范 连续 层次和专业分化 是专业 专科人才缺失的一个重要原因 目标定位 第一 经过临床护理思维和临床实践训练使其成长为一名专业护士 第二 建立临床护理教育制度 系统的 规范的 专业的 有层次的临床教育训练 第三 护士的临床教育要在实践中完成 通过查房 会诊 病例讨论等核心工作制度形成长效机制 与医疗等专业的协商和研究 边工作 边实践 边学习 第四 临床教育训练要与护士层级管理体系结合 既考虑每一层级不同教育训练内容 也明确不同层级的护士教育与被教育的责任 4 解决质量建设和质量控制的对立问题 质量控制本来只是质量建设和质量管理中的一个环节 但在 以质控为本 的思想主导下 质控 常常成为护理质量建设和质量管理的重要和主要内容 如果质控标准和质控方式过度统一和简单化 非专科化 非专业化引导 质控人员对专科护理知识缺乏认识 对专科护理工作缺乏指导的能力 质控 行为从上而下 及使临床护士产生的应付和对付的心理 抵触和 抗上 的心理 规避错误的心理等等 那么质量控制的效果必定事与愿违 续上 目标定位 积极倡导多元化的质量管理模式 建立 质量建设 的管理思想 淡化以 质量控制 代替培养 以 质量控制 代替建设 以 质量控制 代替管理的思维方式 在质量管理活动中 我们要求把病人应该得到的护理及其安全性 可及性和质量放在第一位 把设立岗位和岗位职责 建立核心工作制度 提供技术规范 流程指引和工作标准作为质量建设的基础性工作 重视 质量建设 的后期评价 评价工作不仅考虑护士能完成临床工作任务 更强调护士长能够建立核心工作制度 在实践中培养专业人才 提高护士专业能力 并以此提升护理质量 不只强调执行技术标准和常规 更强调体现专科专业护理特征的因病施