张老师-真性CLBBB.ppt

张仲全老师提供并整理的心电图讨论 真性左束支阻滞 图A 图B 本图来自Europace 欧洲起搏杂志 2013Mar6 中的插图 Truecompleteleftbundlebranchblockmorphologystronglypredictsgoodresponsetocardiacresynchronizationtherapy 作者 TianY ZhangP LiX GaoY ZhuT WangL LiD WangJ YuanC GuoJ 答案 请见原图说明译文 患者的心电图表现 A 患者为真性左束支传导阻滞 QRS时间142ms 在I avL V1 V2 V5导联的QRS中部有明显的切迹 V6导联QRS波中部含混不清 B 患者为假性左束支传导阻滞 QRS时间140ms 在I avL V1 V2 V5 V6导联的QRS中部有明显的切迹和含糊不清 凡左束支传导残存的情况 例如 应用传统心电图标准诊断CLBBB患者中约30 为心肌肥厚伴LAHB 或左束支尚存残余传导者为假性LBBB 心电图表现 知识链接 真性左束支传导阻滞和假性左束支传导阻滞完全性左束支诊断的传统标准包括 QRS波时限 0 12s V5 V6导联R波宽大伴切迹 V1导联QRS波呈QS形或rS形 并有继发性ST T改变 2011年Strauss提出真性左束支阻滞的新概念及标准 真性CLBBB 是指左束支完全丧失传导功能 心电图诊断标准 Strauss在传统左束支阻滞的诊断标准上提出3点补充意见 QRS形态 V1 V2导联的QRS波呈QS或rS形 且r波 0 1mV aVL导联的q波 0 1mV QRS波时限 男性 0 14s 女性 0 13s 有QRS顿挫 在I aVL V1 V2 V5 V6等导联中至少有2个导联存在QRS波的切迹或顿挫 下图 两峰之间40ms 第一右室 第二峰左室 第一峰位于1 3处 第二峰位于1 2处 心电图发生机制 1 室间隔向量的改变 真性完全性左束支阻滞时 因左束支传导功能完全丧失 使间隔除极向量与正常时相反 即从室间隔下部右侧面穿过间隔 产生从右向左后的除极 图1 此时同时除极的右室游离壁与室间隔向量相互抵消 最终使V1导联记录的r波0 1mV 图1 2 QRS波切迹 从图1看出 真性左束支阻滞时 右室先除极 约占初始的40 50ms 然后经室间隔缓慢向左室传导 形成随后的左室除极波 故QRS波顿挫中的第一峰为右室除极波 图2 出现在QRS波的1 3处 第二峰为左室除极波 出现在QRS波的2 3处 两峰间距40 50ms 图2 图1B 临床意义 提高左束支阻滞诊断的特异性 传统标准诊断的左束支阻滞中 约30 的人为左室肥厚伴左前分支阻滞或其他原因形成该图形 属于假性左束支阻滞 无残存传导 真性左束支阻滞因不残缺传导而使患者更易发生三度房室阻滞 左束支阻滞性心肌病 真性左束支阻滞时双室电与机械不同步更明显 更易发生左束支阻滞性心肌病 CRT可获显效 心衰患者伴真性左束支阻滞时 对CRT治疗可获显效 使治疗后LVEF值有望提高15 以上 真性完全性左束支阻滞的危害1 左室电激动严重滞后 后乳头肌滞后更明显 2 左室电激动严重滞后功能性二尖瓣反流 3 室间隔运动障碍或矛盾运动 左室收缩时 4 真性CLBBB易发生三度房室阻滞 有预警意义5 最终可发生左束支阻滞性心肌病 左束支阻滞性心肌病诊断标准 特发性CLBBB引发扩心病CRT治疗显效 左束支阻滞性心肌病的治疗 CRT起搏 左室电极放置在左室侧壁或后壁 使其电活动的起始和收缩的起始提前 消除室内分流 逆转心室重构 假性LBBB 凡左束支传导残存的情况 例如 应用传统心电图标准诊断CLBBB患者中约30 为心肌肥厚伴LAHB 或左束支尚存残余传导者为假性LBBB 心电图表现符合左束支传导阻滞的标准 但没有达到Strauss提出3点补充意见 参考资料郭飞临床心电图杂志2013年6月22 3 真性左束