企业培训_医院妇科闭经培训材料

第二章闭经 郑州华泰医院于金凤教授 一 定义 原发性闭经 16岁以上还没有行经者 继发性闭经 规则月经后 停经6月以上者 有关的概念 生理性停经 药物性停经 并月 居经 避年 非药物所能治愈的闭经均不属此范围 二 分类 下丘脑 垂体 卵巢 子宫4321 1 子宫性闭经 BBT双相 闭经的原因在子宫 虽卵巢功能正常 但子宫内膜不能产生正常的反应 因而不来月经 2 卵巢性闭经 卵巢激素低 卵巢是提供卵子的器官 有卵泡发育的周期 生殖道通畅 随之可出现月经 没有卵子的发育 也就没有月经 3 垂体性闭经 促性腺激素低 或PRL高 垂体性闭经由于垂体器质性病变或功能失调 影响GnH的分泌 从而影响卵巢功能引起闭经 4 丘脑下部性闭经 精神因素 环境改变 药物抑制 营养不良等 5 其他内分泌腺功能异常 甲状腺 肾上腺 胰腺等能异常 三 诊断步骤 1 孕激素试验 1 黄体酮20 肌注qd 3 5天 2 安宫黄体酮10 口服gd 5天临床意义 若3 7天 为 度闭经 排除子宫性闭经及卵巢早衰 2 雌激素试验 1 倍美力0 625qn 20天 2 乙氐酚1 qn 20天 3 苯甲酸雌二醇2 肌注qod 5天临床意义 若3 7天 为 闭经 排除子宫性闭经 若为 子宫性闭经 3 血内分泌检查 PRL高 高泌乳素血症 甲状腺素T3 T4 促甲状腺素TSH FSH LH 卵巢性 FSH 40 LH 垂体性 LH 5 U 4 蝶鞍摄片 排除垂体肿瘤肿瘤 1cm X片 1cm CT片 5 辅助诊断 1 诊断性刮宫 内膜活检 结核菌 宫腔镜 B超2 子宫碘油造影 了解子宫大小 发育 3 腹腔镜 卵巢活检 早衰 卵泡少或无 PCOS 根据病史 体检综合分析判断 四 病因病机 祖国医学对闭经的分型有许多论述 但不外虚 实二类 虚者多因先天禀赋不足 或后天损伤致脾肾不足 气血虚弱 冲任不足 血海空虚 无余以下 而发为闭经 古人称为 血枯 实者则多因 邪气阻隔 气滞血瘀 痰湿 致冲任受阻 血海不能按时满盈 而发为闭经 古人称为 血隔 五 辩证论治 注意辩证与辨病相结合 辩证重点是分清虚 实 1 虚证 初潮较迟 或月经少 月经稀发至经闭 并伴有虚象 2 实证 平素月经规则 突然停经 并伴有实象 六 辨病重点 1 子宫性闭经 宫腔 宫颈粘连而致的闭经 周期性下腹痛 BBT双相 辩证则属 气血瘀阻胞宫 治拟行气活血化瘀 常用药 三棱 红花 丹参 葛根 地鳖虫 五灵脂 山楂 香附 栀壳等 子宫内膜对性激素反应不佳而引起的闭经 用补肾的方法 2 垂体 卵巢性闭经 如无器质性病变 一般补肾 对卵巢早衰 则用滋阴降火法 3 丘脑性闭经 是闭经中最常见的一种类型 由于环境 精神因素引起中枢神经 下丘脑之间的功能失调 从而影响性腺轴内分泌功能失调 治疗多以疏肝 健脾 补肾 化痰 活血为主 七 治疗原则 促进自体雌激素分泌 真正的达到补气养血 提高雌激素水平的目的 1 气血虚弱型 治则 益气养血调经 方药 人参养荣汤 2 肾气亏损型 治则 补肾益气 调理冲任方药 加减苁蓉菟丝子丸 3 阴虚血燥型 治则 养阴清热调经方药 加减一阴煎 4 气滞血瘀型 治则 理气活血 祛瘀通经方药 血府逐瘀汤 5 痰湿阻滞型 治则 健脾燥化痰湿 活血调经方药 四君子汤合苍附导痰丸 八 常见继发性闭经中西医结合治疗 多囊卵巢综合征 病机 确切的病因至今尚无定论 肾上腺素过度地分泌雄激素 可能是该综合征的原因 90年代提出了部分遗传缺陷可能是病因 情绪 环境的变化可能为本病的诱因 诊断 1 初潮后月经稀发 或闭经 多毛 外阴 肛周 口角上唇 四肢 腋窝 肥胖 不孕 2 妇检 双侧卵巢增大 3 BBT单相 4 B超 双侧卵巢增大 诊断 5 血内分泌示 1 LH FSH 3 E1 E2 1 2 血睾酮偏高 或高于正常水平 3 尿17酮类固醇正常 提示雄激素来源于卵巢 如增高则提示肾上腺功能亢进所致 6 子宫内膜活组织检查示 增生期子宫内膜或增生过长 7 腹腔镜见 卵巢正常大小或增大 表面光滑 胞膜增厚 其下所有较多大小不等的小卵泡 镜检示 卵泡发育 但无黄体 鉴别诊断 肾上腺皮质功能亢进 其症状和体征与PCOS有相似之处 尿17酮类固醇含量及地塞米松抑制试验加以鉴别 治疗 一 促排卵疗法 1 CC50 dx5d 若无效 则用CC100 dx5d 最高用量为200 d 若最高剂量用3 4个月后 仍无排卵 则为无效 若有效 则排卵或妊娠 治疗 2 CC HCG 当卵泡增大 16mm时 HCG用5000 10000IU d1x2次 其排卵率为50 70 妊娠率25 50 治疗 3 HMG2支 dx7 14天 当卵泡 16mm时 停用 HCG5000 10000IU dx5天 以诱发排卵 提示排卵的条件 1 BBT双相 下降后有月经来潮 2 阴道脱落细胞涂片 或宫颈粘液出现周期性变化 3 子宫内膜分泌期变化 4 黄体期血孕酮 5ug ml 5 B超监控下 见到卵泡发育 排卵 黄体变化现象 若有上述5点中的任何2点以上 则提示排卵 治疗 二 雌 孕激素序贯疗法 以控制下丘脑 垂体过度分泌 促进正常调节功能的恢复 目前多用达英 35 diane 35 做周期疗法 此法既可对抗雄激素过多症状 又可调整月经周期 三 多毛 尿17酮类固醇 血睾酮增高者 强的松5 dx20天 3 6周期 治疗 四 手术治疗 若药物治疗无效 则作卵巢碶形切除 约为1 2 1 3的卵巢组织 使剩余卵巢组织接近正常大小 其效果因人而异 治疗 五 中医治疗1 红