碳素厂事故案例.doc

事故典型案例汇编1. 物体打击物体打击伤害事故案例，包括重物失稳、压力容器崩出、导杆倾倒、敲击（锤击）、碎屑飞溅、作业配合不当等事故。物体打击是指由于失控的物体在惯性力或重力等其他外力的作用下产生运动，打击人体而造成人身伤亡的事故。该类事故在劳动强度大，劳动力、施工机具、物料投入较多，交叉作业、检修作业、高处作业时，常有发生。一、常见物体打击事故1.物料堆置、转运过程失稳、失控伤人。2.敲击（锤打）作业时砸伤以及碎屑（片）飞出伤人。3.人为高处乱扔工器具、废料、电焊头等物品伤人。4.设备零件、工具、砖瓦、木块等物从高处掉落伤人。5.建构筑物倒塌、掉物伤人。6.压力容器爆炸飞出物伤人。二、物体打击事故主要预防措施1.物料摆放稳固整齐，防倒塌措施有效。2.按要求正确佩戴安全帽。3.敲击（锤打）作业佩戴护目镜。4.高处检修要划定作业区域，设置警示标志。5.人员在规定的安全通道（区域）内活动。6.高处作业常用工具要按规定放在工具袋内，不得随手乱扔、乱放。7.严禁从高处往下抛掷物品或向上递工具。8.按规范要求设置脚手架和防护网。9.起重吊运物料时，必须有专人进行指挥，吊物下方不得有人。10.多人作业有人统一指挥、相互配合，充分发挥安全互保对子的作用。11.定期检查建构筑物，及时排除坍塌和落物安全隐患。12.定期检查、及时维护保养压力容器，确保安全附件完整可靠。13.其它有关物体打击事故防范措施。1、煅环倾倒砸人工亡事故【简要经过】2012 年 6 月 2 日，某铝合金加工企业特材公司锻压作业班组按计划生产煅环，锻造结束后，经测量锻环呈椭圆状，不符合标准要求，需用水压机挤压校正。作业人员将锻环（壁厚较薄、重约550kg）吊到水压机工作台的马架中间垂直放置，因找不到防止煅环滚动的垫木，就用锻造钳和铝丝卷代替垫木塞在锻环底部。因固定不稳，煅环随着工作台的移动发生滚动，直径最高点偏移，无法校正，需移出重新摆位。当工作台移出到固定位置停止后，一名作业员途径水压机工作台马架附近时，锻环突然倾倒，将其砸倒致死。【原因分析】1.在锻环矫圆过程中违章作业，未按照安全技术规程第六十七项锻压立式水压机安全技术规程（AG-103-67）第五条中“上、下卸料必须卡牢”的规定，采取的预防锻环倾倒、滚动措施不当，造成锻环倾倒。2.当事人安全意识淡薄，从有锻环倾倒危险的区域内通过。【防范措施】1.规范锻环矫圆操作的工作程序、操作步骤，制定相应防范措施，并严格落实。2.有针对性的开展“三大规程”和岗位应知应会培训，提高员工安全防范意识、增强操作技能和自我防护能力。2、铝锭滚落砸人工亡事故【简要经过】2009 年 1 月 18 日，某铝加工企业熔炼车间发送组工作人员赵某在主任王某的帮助下，操作天车向电动平板车吊装 8 筐圆铸锭。王某检查了平板车上的圆铸锭，没有发现安全隐患，于是安排赵某将平板车发送至材料库。17：30 左右，赵某到平板车按钮处启动平板车，平板车启动后，因料筐及圆铸锭放置不稳，赵某所处位置附近的圆铸锭及料筐从车上翻滚下来，将赵某砸倒在地致死。【原因 分析 】1.电动平板车的设置不规范，安全防护不到位。电动平板车的启动和制动操作开关设置在平板车的侧面，每次启动、制动，都要操作人员弯腰跟着电动平板车。电动平板车无安全防护栏和安全防范距离。如电动平板车上的料筐放置不稳，电动平板车启动、运行、制动都有可能发生料筐坠落事故。2.电动平板车超载严重。电动平板车车长 5 米、宽 2 米、高 0.6米，系地面钢轨道。按照发送工安全技术规程，电动平板车重载负荷为 10 吨，但事发前，平板车装载铝锭 14.85 吨，超载 4.85吨。3.吊装完后，料筐超出了板车边檐 10cm，铝锭凸出料筐200cm，存在安全隐患。但王某没有检查出存在的问题，又指示赵某将电动平板车发送至料库，存在违章指挥。4.发送组吊装和卸载人员，均未取得特种作业培训，取得合格证书，属于无证操作。【防范措施】1.排查治理设备设施安全隐患，使之符合人机工程的设计原理，增设安全防护设施，提高本质化安全水平。2.补充完善相关的安全技术规程，规范操作行为。3.强化员工安全教育，提高员工自我保护意识，杜绝习惯性违章和违章指挥。物体打击事故案例 3、试漏器封堵钢板崩出伤亡事故【简要经过】2002 年 5 月 8 日，某氧化铝厂空压站钳工班承担中冷器试漏任务，冯某检查发现试漏器封堵钢板上的三个孔（事后查明：其中 1#孔已用盲板从内部焊接封堵）均无接头，便安排焊工封堵一个孔并焊接两个接头，焊工封堵 2#孔、焊接接头后，作业人员在 1#孔、3#孔上分别安装压力表和试漏胶管，安装完毕，冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后，关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况。王某发现 1#孔上安装的压力表无指示，便怀疑有泄漏，便与冯某、关某一起查找泄漏点，检查过程中试漏器封堵钢板崩裂飞出，造成冯某当场死亡，关某、赵某受伤。【原因 分析 】1.用氧气试压，严重违反了焊接与切割安全（GB944888）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、乙炔管道，或用作试压或气动工具的气源”之规定，致使容器内压力超出其承受负荷。2.中冷器试漏前，未对试漏器封堵钢板进行仔细检查，做好安全确认，试漏器堵板未安装泄压装置，加之压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上，造成压力表无指示。【防范措施】1.全面梳理安全规章制度，严格执行检修、维护和作业标准，杜绝习惯性违章行为。2.完善班组的检修、清理作业安全措施审批确认制度，做好作业前的安全确认。3.开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动，排查治理事故隐患。4、炭素导杆开裂砸伤事故【简要经过】2008 年 4 月 21 日，某电解铝企业炭素厂组装车间浇铸工段员工卞某正在配合天车进行阳极下线作业。当一组阳极从浇铸生产线吊至装车线时，阳极导杆的“钢铝爆炸件”突然开裂，导杆倒下后将正在附近作业的卞某的右臂砸伤，造成粉碎性骨折。【原因 分析 】1.“钢铝爆炸件”存在质量问题。事后查明：该钢铝爆炸件的钢铝结合面相对光滑，接合力达不到使用需要。2.供应商对产品质量检验不足，且未将潜在的危险因素告知用户。【防范措施】1.加大供应商管理，严禁不合格产品进入生产流程。2.通报导杆倾倒伤人事故，增强员工防范意识，加强导杆爆炸焊的作业前检查，不得在有导杆倾倒危险的区域作业或停留。3.加固导杆“爆炸件”底层与上层之间的连接。物体打击事故案例 5、炭块倾倒砸人事故【简要经过】2010 年 12 月 11 日，某企业炭素厂焙烧车间汤某在清理竖放阳极炭块时，身体依靠因底部结焦稳定性差的炭块，导致炭块倾倒，砸伤同时执行炭块清理任务的张某右腿。【 原因分析 】在清理阳极炭块时,碰倒不稳定的阳极炭块。【 防范措施 】1.补充完善炭块清理作业规程，严禁清理或靠近不稳固炭块。2.人员密集作业场所，要做好劳动组织，划定作业区域，加大现场监督检查力度。3.发动基层班组一线员工，辨识、评价各项作业活动的危险源，制定切实可行的安全防范措施，并组织培训。6、铁门倾倒砸人事故【简要经过】2014 年 1 月 14 日，某企业检修车间完成当天的检修任务，技术员黄某与员工唐某两人去关车间推拉式铁门，二人将铁门关至一半时，便推不动了。此时，车间副主任刘某经过，见状便上前帮忙，三人合力将铁门推至上锁点，但门扣与锁扣错位无法上锁，三人便将铁门往回推，第一次没有推动，三人调整好位置再次用力推门时，铁门滑脱倾倒，将刘某拍倒压在铁门下。【原因 分析 】1.铁门存在严重缺陷，设计和施工时遗留隐患。2.在铁门较难推动的情况下，强行推门，致使铁门倾倒。3.对铁门倾倒的危险源未辨识，没有严格执行“所有作业行为之前必须预先进行安全确认”的规定。【防范措施】1.按照危险源辨识、风险评价和风险控制程序要求开展危险源辨识。危险源辨识“一定要覆盖本单位的全部生产经营或职能管理活动”，应包含“常规和非常规活动、所有进入工作场所的人员（包括合同方人员和访问者）的活动、工作场所的设施。2.加强工程施工管理。发包单位要认真审核施工单位相关资质，强化从设计、施工到验收整个过程的安全管理，设计变更按照相关规定办理书面审批手续。3.组织开展厂房大门专项设施隐患排查，责任到人。7、钢板倾倒砸人事故【简要经过】2012 年 1 月 4 日，某企业钳工班 3 人到材料库搬钢板，钢板靠墙竖立放置。开始两人扶，一人往外抽，因抽不动，就改由张某一人扶，两人抽，因钢板力量大，张某一人扶不住，钢板倒塌，将张某的右小腿砸伤。【原因 分析 】1.劳动组织和作业方式不当，无防护措施。2.作业人员之间配合不到位。【防范措施】补充完善岗位操作规程，规范类似作业行为。8、某企业高处扔物砸人事故【简要经过】2015 年 4 月 17 日，某企业 1 名员工厂房行走时，施工人员从 8米平台扔下一盘氧气带，将其砸倒，致使颈部受伤，关节骨折。1【防范措施】1.严禁高处抛扔物品，采取防止高处落物的措施。2.高处作业下方应设警戒区域，并设专人看护，禁止无关人员进入。3.在有立体交叉作业的场所，划定专用人行通道。9、窑皮掉落砸人事故【简要经过】2008 年 6 月 2 日下午，某氧化铝企业清理 6#窑八、九环之间1.5 米宽的耐火砖，郭某拿风镐打砖时，窑筒体左侧结皮脱落，将郭某砸伤。【原因 分析 】窑内清理无安全防护措施，风镐振动造成结皮脱落砸人。【防范措施】规范炉窑清理作业，补充完善操作标准，落实安全防护措施。在有高处坠物的危险区域应设立安全防护网。10、锤击作业物体飞溅伤眼事故【简要经过】2012 年 6 月 22 日，某企业挤压厂熔铸车间铸造工王某在清理铸造平台时，用大锤砸铝渣时，因未戴防护眼镜，被溅起的铝渣打到左眼眶上，造成左眼球钝挫伤。2011 年 9 月 22 日，某企业炭素厂二焙烧车间检修一班2 名钳工对水泵进行解体、修复，李某使用手锤敲击插入端盖和泵体缝隙的铁柄起子，王某配合，铁柄起子受力反弹飞起，击中王某右眼。2015 年 8 月31 日，某企业机修车间钳工拆卸铸造炉门，在拆卸炉门链条时，汪某发现链条上的销子较紧，不易取出，便叫苏某用手扶住链条，防止链条晃动，自己用铁锤敲击销子使其松动，铁锤敲击产生的铁屑溅入苏某未戴防护眼镜的左眼内，造成苏某左眼受伤。2010年 6 月 19 日，某导杆车间修理二班作业人员处理导杆上的磷铁疤，汤某垫锤、秦某打锤，叶某站在秦某右后方约 3.5米的位置，面向秦某（覃某、秦某均正确佩戴眼部防护用品，叶某未佩戴），秦某一锤把磷铁疤打碎，一磷铁碎片撞在导杆钢爪上，反向弹出，击中叶某左眼。2009 年 4 月 8 日，某企业炉修厂筑炉车间起重工赵某承担叉钢丝绳的工作任务，用斧头剁钢丝绳毛刺时，因未佩戴防护眼罩，钢丝碎屑溅入右眼，造成伤害。【原因 分析 】以上 5 起事故，均是违反穿戴劳动保护用品的有关规定，未戴防护眼镜，冒险作业，造成伤害。【防范措施】1.加大检修安全操作规程、岗位应知应会和实际操作技能的培训考核力度，提高员工安全意识，做到“四不伤害”。2.正确佩戴本工种作业要求的劳动保护用品。3.针对锤击作业时的危险有害因素，设置安全防护设施，防范碎片飞溅、反弹伤人。4.改进作业的工艺流程和工序，尽量减少手工锤击作业。11、氧气瓶倾倒砸人事故【简要经过】2007 年 5 月 25 日，某企业焊工李某完成大修槽气割作业后，拆卸气表、割枪准备离开现场，经过一个空氧气瓶处时，发现有人拉动地上的氧气、乙炔气管，在他扭头看究竟时，空氧气瓶向他倒来，李某准备扶住倒来的空氧气瓶，但双手提着卸下来的枪、表没有成功，气瓶砸在其左脚上，造成骨折。【原因 分析 】1.作业组织和现场监管不力。空气瓶未及时转运，且无防倾倒装置，现场其他作业人员作业时拽气管而绊倒气瓶。2.李某安全防范意识不强，未作好行走安全确认。【防范措施】1.严格执行氧气、乙炔瓶存放及使用管理规定。2.对作业现场的气瓶进行检查，加强管理，气瓶必须全部采取防倾倒措施，空气瓶要及时转出作业现场，堆放到专门的存放地点妥善存放。3.根据作业性质组织好现场作业任务，并加强现场监管和监护。2. 车辆伤害包括叉车撞人和叉运物品倒塌砸人、酒后驾驶车辆、铁路车辆碰撞、电瓶车刹车失灵、车辆冲下斜坡和车上人员坠落等事故。车辆伤害是指企业机动车辆在行驶中，发生的挤、压、坠落、撞车或倾覆等事故，行驶中上、下车事故，因搭乘矿车或放飞车事故，发生车辆运输摘挂钩事故、跑车等事故。厂内机动车辆在企业生产中发挥了重要作用，但是作为流动的机械设备，具有点多、面广、流动性大，安全监管难度大，事故危害程度高等特点。一、车辆伤害事故主要原因1.思想麻痹：由于司机经常驾驶车辆往返于厂内各车间、材料库、生产现场以及库房内,对驾驶路线和作业环境比较熟悉，容易滋生“轻车熟路”的麻痹思想,导致行车时精力不集中，放松警惕，其具体表现为：车辆起步时不认真了望，对作业环境不进行安全确认，不鸣笛警示，急于下班（间休）“多拉快跑”赶任务等。2.违章操作：忽视规章，超速行驶，转弯、进出厂房不减速慢行，酒后驾车，无证驾驶或驾驶与准驾不符的车辆，货物装载不稳冒险行车，不采取预防性措施防止碰挂行人和物品，违章超限、超高装载或人货混装，驾驶设备不全、机件失灵的车辆等。二、车辆伤害事故主要预防措施1.车辆起步、倒车时，要仔细观察四周和车底有无人员，确认安全后，谨慎操作，先鸣号后缓慢平稳启动。后视不良的情况下，倒车须有人指挥。2.控制好车速，不盲目开快车，牢记“十次事故九次快”的教训。3.车辆通过交叉路口、平交道口、直行和进出厂房时，应按章操作，严格限制车速,做到“一慢、二看、三通过”。4.作业环境复杂（如：人车混杂的交叉作业、空间狭小、设备设施或物品存放较多等）和照明不良以及存在观察死角的作业区域，尤其是叉车运输导杆、残极等重心较高、易倾倒物品的作业，企业须创造条件改善作业环境，实现人车分离、各行其道，驾驶员应集中精力、认真观察，采取有效措施预防撞人、碰物和物品倾倒砸人。同时，教育行人、作业人员注意车辆，确保自身安全。5.防范雨、雪、雾等恶劣天气引发事故，提醒安全注意事项。6.保持车辆技术状况良好,尤其是转向系统、制动系统和灯光、喇叭等装置应完好。7.其它交通安全和厂内机动车安全的有关法律法规、标准以及企业规章制度的要求。1、阳极拖车倾翻致人死亡事故【简要经过】2012 年 3 月 16 日 12：55，某电解铝企业阳极拖车班驾驶员李某，驾驶厂内编号为“TY-6”的阳极拖车，拉运一盘未清理的残极，从电解厂房一通廊驶出右转弯后，未回转方向，由北向南斜行至约 30 米，冲上路肩（高度：180mm,宽度：1030mm），撞毁人行护栏约 7 米，拖车头翻转掉到 1.65 米护坡下的厂房散水坡地面，驾驶员李某被倒扣在损坏的驾驶室内,因伤势过重、抢救无效死亡。【原因 分析 】阳极拖车从电解厂房一通廊驶出右转弯后未及时回转方向，并且在拖车头冲上路肩后所采取的紧急措施不当，导致车辆失控，拖车头翻转倒扣在 1.65 米护坡下的厂房散水坡地面。【 防范措施 】1.修订完善安全生产确认制度和安全生产教育培训制度，组织驾驶员开展道路交通安全培训，提高安全驾驶意识和技能。2.加强有车单位的交通安全管理，加大检查、考核力度，做好违章行为综合治理和安全生产确认。3.在电解厂房通廊出口斜坡两侧增设防撞墩，增加限速、急转弯下坡等警示标识，增加监控摄像头。2、厂内机动车撞人伤亡事故【简要经过】2002 年 10 月 30 日，某企业司机周某驾驶 130 号抬包车，拉空包行驶到电解车间 97槽处向后倒车时，未仔细观察到车后正在清铝包作业的张某，将其挤伤，造成张某左侧肋骨骨折。2007 年 10 月 5 日 6：40，某企业叉车司机宋某在电解车间一工段运送阳极时，超速行驶，且没有注意了望，当叉车行至1041#槽附近时，将正在清理卫生的张某右小腿撞伤、骨折。2011 年 8 月 29 日上午，某企业司机徐某驾驶叉车叉运钢套筒，经 M 区绿色通道时看到绿色通道右边的马某过来，就减速、鸣笛提醒，由于注意力及视线集中在右边，未观察到左边料区走出来的黄某，叉刀横梁左侧撞到黄某，致使黄某倒地，随后叉车左后轮压到黄某右脚脚踝部，造成黄某右内踝骨折。2011 年 9 月 13 日 6:20，某企业钳工李某作业完毕后，横穿马路回值班室，付某驾驶叉车途径此路时，注意力不中，发现李某后没有采取鸣笛警示或停车避让的有效措施，将李某撞倒，并被卷入叉车底部致死。【原因 分析 】以上 4 起事故，均是由于驾驶车辆时注意力不集中，对周围作业人员的观察不够仔细，安全确认不到位，未能采取停车避让措施，甚至违章、超速行驶，而造成人员伤害。【 防范措施 】1.车辆应严格按规定线路和速度行驶，进入厂房、交叉口、丁字口、通道口等有人员、车辆出入的危险区域应减速、鸣笛、停车避让。2.空间狭窄、设备多、人员集中，危险因素较多的作业现场，要做好安全防护措施，划分作业区域，实行人车分流，各行其道。3.深入开展全员安全培训教育工作，增强车辆伤害防范意识，切实遵守厂内交通规则。4.按照工业企业厂内铁路、道路运输安全规程（GB4387-2008）的要求，完善厂区道路交通警示标志。3、叉运阳极导杆倾倒砸人事故【简要经过】2004 年 6 月 3 日 某企业检修工段李某由南向北行进入厂房门口时，叉车司机房某驾驶铲装 12 根阳极导杆的叉车正由北向南驶出厂房门，房某见李某迎车走来就向右打了一个方向避让，当李某与叉车相遇时(人与车相距 1 米左右)，叉车上铲装的 3根阳极导杆突然向左倾倒，将李某砸倒致死。2007 年 7 月 26 日，杨某指挥叉车将变频柜从库房运到到成型车间配电室，叉车司机在对变频柜没有采取捆绑等防倾倒措施的情况下就进行叉运，到达配电室门口，因叉车所停位置地面不平，变频柜倾斜不稳，杨某用手去扶，被倾倒的变频柜砸在头部致死。2008 年 7 月 24 日 10：25，某企业炭素组装车间叉车工郑某用 2 吨叉车送残极上悬链生产线。由于叉运的阳极有一个角已掉落，所以稳定性被破坏，当叉车走到上线开关柱子附近时，叉车上的导杆倾倒，砸向正在作业的胡某，造成重伤。2010 年 7 月 28 日 1：50，某电解铝企业叉车司机朱某驾驶叉车正在叉运已打脱完磷铁环的导杆组，在凳子上休息的劳务工翟某，发现自己使用的大锤放在要叉运的导杆组钢爪上，立即起身，一边走一边戴安全帽去取大锤，就在翟某取下大锤转身离开时，叉车提升的导杆组因叉齿不到位滑脱，突然倾倒，砸在翟某头部和背部，安全帽被打飞，翟某被导杆压倒在地，头部严重受伤致死。2010 年 8 月 24 日 8：30，某企业拖车司机葛某拖运停放在电解车间 1087#1088#槽侧部的残极时，刘某正在 1086#槽对面的工具箱取铁锹，司机葛某停车等候，待发现没有人时，进行倒车作业，当托盘进入拖车一半时，托盘中的最后一块残极突然倾倒，将蹲在工具箱侧部取锹的刘某砸伤。2011 年 3 月 26 日，某电解铝企业炭素厂组装区域500KA 人工浇注现场，外来务工人员徐某冒险进入车辆作业区域，并违章指挥叉车倒运炭块，在指挥叉车越过地面放置的炭块时，叉车上的炭块被地面放置的炭块一角碰到，炭块倾倒，叉车上的炭块导杆击中炭块前方指挥叉车的徐某头部致死。【原因 分析 】以上 6 起事故，均是由于叉运（拖运）重心较高、容易倾倒物品（阳极导杆、阳极、残极和电气柜等）时，物品失稳，造成人员伤害。该案例中有 5 起事故是由于阳极导杆失稳所致，说明此类事故在铝电解企业中屡见不鲜，其主要原因有：1.交叉作业现场安全管理不到位。2.作业人员对作业环境和人员所处位置的安全确认和观察不到位，冒险臆测作业。3.从业人员的安全教育培训不到位，对作业现场的危险因素防范不足。4.叉运的物品没有采取有效防倾倒措施。【 防范措施 】1. 强化设备安全运行管理，特别是特种设备的管理，补充完善工艺条件、技术设备操作规程，确保设备安全防护装置齐全有效。2.组织员工全面辨识叉车装运导杆作业存在的危险因素，制定控制措施。3.叉运不稳定物品时，做好防倾倒措施，严禁人员靠近。4.采取签订安全管理协议、制定劳务人员安全管理、考核实施细则等措施，强化劳务工管理，将劳务工纳入员工管理范畴。5. 加强交叉作业的管理，做好现场定置管理及隐患排查治理，划分人员和车辆的作业区域。4、机车车辆人身伤害事故车辆上摔下致人伤亡事故【简要经过】某企业打料工赵某乘坐周某驾驶的东风工艺罐车从事正常打料作业，不慎摔到罐车下面，经抢救无效死亡。2011 年 1 月 26日，某企业员工李某执行去库房领取机械润滑油的任务，空油桶装上汽车后，李某坐在货箱两侧栏板（距地面约 1 米 4左右）上面，在司机孙某倒车调头时，李某不慎从货箱栏板上跌至地面，造成脑部受伤。【 原因分析 】1.自我保护的安全意识淡薄，人货混装。2.安全互保流于形式，未起到相互提醒、监督的作用。【 防范措施 】严禁人货混装；人员在车辆顶部或货厢作业时，须采取系挂安全带、设置栏杆等防高处坠落措施，且车辆须停车熄火、拉紧手制动，严防溜车。2、酒后驾驶酿灾祸【简要经过】2013 年 1 月 11 日，某企业工艺车队抬包车司机陆某 21：00 左右拉运完小夜班铝水，开车来到 4#道口，与正在 4#道口值班的员工马某聊天喝酒，两人于 24：00 左右喝完一瓶白酒。次日凌晨 0：30左右，陆某开车离开 4#道口，去执行拉运铝水任务，离开前，马某给陆某钱，叫陆某干完活后再买一瓶酒回来。3：00 左右，陆某开车到厂门口买了一瓶白酒。4：50 左右，陆某完成大夜班的铝水拉运任务，再次开车去 4#道口与马某继续喝酒，两人又喝了大半瓶，直至早上 8:00 左右陆某方离开。陆某将车开回车队门前，趴在方向盘上睡觉。8:20 左右，前来上班的叉车队司机薛某、陈某来到车队门前，想找一辆车将他们送往厂区里面。两人看到停在路边的陆某，薛某打开车门问陆某能不能送他俩到厂区里，陆某回答说：“行”，随即薛某和陈某就坐上陆某的车，上车后，薛某和陈某闻到酒味，就问陆某是否喝酒了，陆某承认是喝了点，他俩问陆某行不行，陆某说：“没问题”。于是薛某、陈某就乘坐陆某的抬包车进厂。两人下车后，陆某见到正在等候通勤车张某，就叫张某上车。上车后，张某闻到酒味，就问陆某是不是喝酒了，陆某承认喝了点。然后张某乘坐陆某的车去往厂门口，车行至中央大道南侧27距 1#大门 25 米左右时，将正在前面行走的下班员工杨某、康某撞倒，撞人后陆某并未采取制动措施，车辆从杨某头部、康某脚部压过，造成杨某当场死亡，康某脚、腿部受伤。此时，陆某仍然没有取制动措施，直向大门开去，抬包车直至离大门 1.5 米左右方才停住。【 原因分析 】严重违反交通安全有关法律法规及公司有关规定，在岗期间喝酒，且酒后驾车，失去对车辆的驾驶控制。其它人员违章乘坐工艺车，在明知驾驶员喝酒的情况下，未及时制止，违章乘坐。【 防范措施 】1.加强管理，严查严惩酒后驾驶的违章行为。2.广泛设立交通安全监督岗，对作业车辆进行监督、检查。3.加强班组管理，建立值班长负责制，要求上班人员必须提前到岗，由班长检查人员状态，并严格按有关规定召开班前会，强调作业过程中的安全注意事项和要求。班长要对本班员工的安全生产工作负责，及时了解本班员工在岗作业动态，不定期检查或抽查在岗作业情况。4.规范车辆、人员行走线路，合理安排生产，避免上下班高峰期间在人员行走的主干道上运行工艺车辆。3、无证驾驶车辆失控致人伤亡【简要经过】2002 年 10 月 2 日，某企业检修工段王某等 3 人到特种水泥车间 2#窑尾进行拉链机轨道校正工作，因缺少校正钢丝所用的配重物，王某驾驶电瓶车（无驾驶证）到粉磨车间去取重物钢球，9：05 车行至磨房东门，当其准备减档停车时，发现脚踏开关失灵，踩刹车无效果，此时车已进入磨房，为了避免和正面门内 4 米远正在运行的 1#水泥磨相撞，王某急向左转，转弯过程中，车的右前侧撞挤到距门口 4.65 米远、靠着磨头水泥基础进行清灰作业的粉磨车间员工周某，将周某撞挤在 1#水泥磨基础上，造成周某死亡。2004 年 3 月 29 日 9:00，某企业叉车司机龚某带领学徒张某执行铝锭交库任务，龚某擅自让从未驾驶过车辆的张某驾车，龚某随车坐在车辆右侧监护，由于张某以前从未驾驶过车辆，无操作经验，致使叉车失控，猛然左转，车身向左倾斜，龚某为防止被车辆甩出去，右手反向抱住叉车右后立柱，叉车左倾后又反落回来，叉车右侧与停在附近的吊车配重块相撞，并将龚某的右手臂挤伤。【 原因分析 】以上 2 起事故，均是由于无证驾驶特种车辆，经验不足，导致人员伤亡。其中“事故 1”还有肇事电瓶车脚踏开关失灵、刹车失效，带病运行，特种设备疏于管理的严重问题。【 防范措施 】1.按照国家有关法律、法规和标准要求，加大特种设备及特种车辆的使用、维护、检修等各环节的管理。严禁无证驾驶特种车辆和车辆带病运行。2.在存有车辆伤害危险因素的场所，设置安全防护设施和警示标志。4、车辆挤伤事故【简要经过】2002 年 9 月 28 日，某企业 1 名叉车司机观察不仔细，叉车尾部碰撞捆绑好的铝锭上，导致铝锭转向，将正在抄号的衡量员左腿撞伤，造成骨折。2009 年 3 月 3 日，某企业净化车间清理阳极的员工白某站立在 1#托盘和 2#托盘之间（1#托盘和 2#托盘之间的距离约25cm 左右）手持钢钎正在清理阳极时，阳极拖车司机魏某驾驶阳极拖车驶进清理阳极现场，看到 2#托盘和 3#托盘之间的距离较大约有4 米，于是倒车推动 3#托盘缩小与 2#托盘的距离。但在倒车过程中，由于推动 3#托盘的速度、力量、幅度太大，导致 3#托盘突然推动 2#托盘向 1#托盘靠近，将白某的左腿挤在 2#托盘和 1#托盘之间，造成白某左腿腓骨骨折。2009 年 9 月 28 日，某企业叉车工唐某驾驶 5 吨叉车叉运切割拆卸后的 1#反应器，因急于下班，没有注意到正在 2#、3#反应器之间进行切割的朱某。叉运时，1#反应器与地面紧贴，在叉车的作用下向前移动，并推动前方的 3#反应器移动，将朱某挤在 2#、3#反应器的中间，造成其锁骨、肋骨骨折。【 原因分析 】以上 3 起事故，均是由于安全确认不到位，驾驶员对车辆周围的作业人员、环境观察不仔细，安全防范意识不足，违章冒险作业所致。交叉作业的现场管理不到位，也是造成事故管理方面的原因之一。【 防范措施 】1.加强安全教育培训，提高特种作业人员安全意识、操作技能和全员自我防护意识。2.严格执行安全确认制和安全技术操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业。3.强化厂内机动车作业管理，驾驶员要高度集中精力，禁止接打手机、饮食或做与工作无关的事情等，严禁突击抢任务，特别是临近下班前和节假日期间。4.加强交叉作业的现场安全管理，必要时可在现场工作人员清场后，再进行叉运作业，消除交叉作业的安全隐患。3、机械伤害机械伤害是指机械设备与工具引起的绞、辗、碰、割、戳、切等伤害。适用于工件或刀具飞出伤人，切屑伤人，被设备的转动机构缠住等造成的伤害。从事故统计来看，事故起数和伤亡人数均居各类事故之首。一、机械伤害的主要原因1.人的不安全行为（1）违章作业：违反安全操作规程（标准）作业；违章跨越运行设备处理设备或质量问题；违章擦拭运转部位；违章跨越运行中的物料运输皮带；违章操作职责范围外的设备；在未办理停电手续、悬挂警示标牌的情况下，违章进入运行设备内检查、检修；违反设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动设备；身体部位探出运行的驾驶室；以手代替工具作业或将工器具伸入运行的设备中；未戴工作帽、头发卷入机器或戴手套处理旋转部位；工件未夹紧固定，飞出伤人；人为使机器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等。（2）误入危区：注意力不集中，身体部位触摸到机器运行部位；身体失去平衡，卷入设备；站位不当，对作业环境危险性的判断不足。（3）违章指挥：指挥者违章指挥员工冒险作业；作业人员相互提供不完整、错误的信息。2.物的不安全状态和环境不良（1）设备设施缺少安全保护装置，或者安全保护装置有缺陷。（2）设备腐蚀或自然老化，维修、更换不及时，带病运行。（3）工器具存在结构不合理、强度不够、材质不符合使用要求等缺陷。（4）生产作业场所环境不良（如：光线不足、作业现场杂乱、场地狭窄、地面湿滑等）。（5）设备标识或联络信号不全，无安全警示标志。3.管理缺陷（1）安全生产责任落实不到位。（2）安全操作和设备检修、操作和维护规程不全或不切实际，员工无章可循。（3）员工安全教育培训不足，安全意识淡薄。（4）岗位危险因素辨识不充分，安全防范措施的落实和安全隐患排查治理不力等。二、机械伤害事故主要危险因素1.旋转的机件具有将人体或物体从外部卷入的危险（如旋转的滚筒、物料运输皮带、传动齿轮和旋转部位、电机风翅等）。2.作直线往复运动部位存在着撞伤和挤伤的危险（如：冲压、剪切、锻压等机械的模具、锤头、刀口等部位）。3.机械摇摆部位存在撞击的危险。4.机械控制点、操纵点、检查点、取样点、送料过程等也都存在着不同的潜在危险因素。三、机械伤害事故主要预防措施1.上岗作业中，必须精心操作，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品。2.严禁使用带病运行机械设备。3.排除设备故障和清理前，必须停机。4.检修机械必须严格执行断电、挂牌和设专人监护制度。机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离方可取牌合闸。5.对机械设备进行清理积料、卡料等作业，应遵守停机、断电和挂警示牌制度。6.机械操作人员必须经过专业培训，熟练掌握设备性能和操作技能，经考试合格，持证上岗，严禁无证人员开动机械设备。7.其它有关机械设备的安全操作规程和规章制度要求。1、头部探出运行设备挤压工亡事故【简要经过】2012 年 6 月 9 日，某企业炭素厂组装车间二班小夜班浇铸小组负责人葸某承担阳极浇铸工作。20：00 左右，葸某将 1#浇铸小车开到浇铸台进行浇铸作业，完成了 4 块炭块的浇铸。20：09左右，另一名浇铸工张某看见触摸屏显示阳极出口台故障，就去阳极出口台处理，途经浇铸台时，看见 1#浇铸小车开着车门停在浇铸位，葸某手扶在车门上。张某到达阳极出口台处理故障，20：10 左右，张某发现葸某头部被夹在浇铸台东南侧 2.8 米处的浇铸小车轨道支撑工字型立柱和 1#浇铸小车门沿之间，随后葸某掉落到地面。张某立即跑到跟前查看，此时 1#浇铸小车仍在继续向南行走，刘某上车按紧急停车按钮将车停住。葸某经抢救无效死亡。2002 年 10 月 21 日上午，某氧化铝电解铝联合生产企业点检员粟某按计划对电解车间多功能天车进行点检，爬到天车工具小车大梁上，天车司机在点检人员的指挥下开动工具小车，在工具小车行驶过程中，粟某把头部探出工具小车门架立柱外，9：25 左36右，工具小车行进到 ECL 天车大梁中部，头部被挤压在天车大梁电缆托架立柱和工具小车门架立柱之间，安全帽被挤烂，头部严重受伤致死。【 原因分析 】以上 2 起事故，均是对将身体部位探出运行设备外的危险性辨识不足，头部被相对运行的设备和构筑物挤压。其中“事故 1”浇铸小车电气控制系统偶发故障的隐患，也是引发事故的原因之一。【 防范措施 】1.充分辨识岗位危险因素，并制定相应安全防范措施，组织员工培训、考试。2.补充完善设备安全维护、检修和点检标准，做好设备设施维护保养，提高本质安全水平。3.强化作业现场定置管理，确保环境整洁和工器具摆放有序。4.开展违章行为综合治理，采取有力措施杜绝各种违章行为。2、违章登爬卷入 运行设备 亡事故用手代替工具作业伤害事故【简要经过】2002 年 8 月 23 日 9：30，某氧化铝企业三车间过滤工序甲某，在给 3#过滤机搅拌齿轮加二硫化钼（干油），突然喊叫一声，在旁边干活在乙某听到后，立即跑到 3#过滤机处，见甲某趴在搅拌齿轮旁边，乙某立即停车，甲某左手被搅拌齿轮挤压，造成左手重伤。2007 年 2 月 6 日 5：20，某企业电解车间工人阳某在调整 308#槽阳极时，天车扳手套筒无法垂直套入阳极卡具螺杆，阳某爬上槽盖板上，用右手握扶卡具螺杆下端，指挥天车扳手套筒旋转下降，套筒套入卡具螺杆，螺杆旋转时将阳某右手所戴手套从虎口处绞入螺杆丝牙内，并反绞其拇指，拇指被绞断扯脱。【 原因分析 】以上 2 起事故，都是违章作业造成的，用手代替专用工具作业或给设备加油。“事故 1”中，设备传动部分安全防护罩不全的也是事故原因之一。【 防范措施 】加大安全教育培训力度，提高员工操作技能和自我防护意识；配备专用工具，设备的传动部分加装安全防护罩。3、卷入运输皮带伤亡事故【简要经过】2010 年 9 月10 日 22：10, 某氧化铝电解铝联合生产企业原料破碎岗位皮带工边某在疏通机尾下料口处理料口时，动作失误，身体失去平衡，一只脚踩到皮带上，随着皮带运行，身体上身翻过护栏，下身卡在压带轮与护栏之间，经抢救无效死亡。2010 年 12 月1 日，某电解铝企业炭素厂员工马某,在车间巡视时，违章跨越物料运输皮带，被夹在残极皮带下料口的收尘罩处，导致死亡。2011 年 3 月 25 日，某企业氧化铝厂选矿区陶瓷过滤工序，完成了新增精矿皮带技改项目的安装工程，进行调试。16：20开始试车运转，机械点检员张某与外委单位检修人员胡某，一同巡查皮带运行情况，到达机尾后，胡某去皮带另一侧查看运行情况。16:30 左右，张某站在皮带架下面的工字钢上听滚筒轴承运行声音，转身时不慎滑倒，被卷入皮带，身体右侧肩膀处被尾部滚筒和皮带挤压。现场作业人员听到张某的呼救声，立即赶来将张某从皮带里拉了出来。事故造成张某右 臂 自 肩 关 节 部 位 截肢。【 原因分析 】以上 3 起事故，均是由于安全意识差、动作失误、站位不当和违章跨越运行的皮带造成。另外，物料湿粘、下料口粘结不畅和防护设施缺陷也是事故原因之一。【 防范措施 】1.加大员工安全意识和技能的培训教育。2.进一步梳理完善相应作业规程和标准，严格落实到位。3.采取加装护栏、安装防护网罩和改造下料口等安全技术防范措施。4、斗提机卷入工亡事故【简要经过】2008 年 4 月 10 日，某电解铝企业炭素厂煅烧车间，检修三期煅前南北斗提。14：30 左右，检修车间何主任和检修工杨某、王某 3 人来到煅前料仓七楼，处理北斗提棘轮故障，煅烧车间操作工杜某来现场配合检修，16：00 左右，北斗提棘轮故障处理完毕，检修车间 3 人下楼回车间。杜某也回班组去交接班，途中碰到接班操作工郭某，杜某说：“北侧斗提已检修试车完了”。检修车间 3 人走到 1 楼时，杨某提出到地坑，检查南侧斗提皮带过长的故障情况，何主任说已查看过了，明天再处理。杨某坚持要看一下能否调整皮带松紧。随后 3 人下到斗提地坑，王某打开南侧斗提观察口，先查看斗提间隙情况，然后，杨某去查看斗提间隙情况。此时，郭某已到七楼斗提控制箱处，正在开始接班前的检查试车，试完北斗提后试南斗提。南斗提的突然启动，将头正探入观察口的杨某卷入斗提机内，何主任和王某立即将杨某往外拉，同时王某呼喊停机，并用扳手敲打斗提机外壳，这时斗提机停了下来，何某和王某将杨某从斗提机内拉了出来。但杨某头部严重受伤、已无呼吸，造成死亡。2004 年 8 月 13 日下午，某企业氧化铝车间副工序长韩某与员工李某检查 6#提升机，韩某要求操作工郑某将 6#提升机打开，郑某回操作室开提升机，韩某下地坑到提升机下端的清理口，李某在地坑口上端。郑某回到操作室开机，开了一会，就听见李某喊停车，韩某被挤进提升机致死。2003 年 4 月 8 日 0：30 左右，某企业氧化铝车间 2#取料机悬臂皮带跑偏，于是安排钳工班田某会同李某、凡某去维修，1：15 左右，当维修即将结束时，2#取料机悬臂皮带突然转动，将田某夹入配重滚筒与皮带间，经抢救无效死亡。经查，当班 2#取料机一操作工上班迟到，该操作工上班路过26#、27#皮带，发现皮带转动，换完工作服后给值班室打电话，问：2#取料机上料吗？”，值班室回答：“上料”。于是该操作工上了 2#取料机，打了一次铃（规定是三次）便开车。听到有人喊叫后停车。【 原因分析 】以上 3 起事故，均是在检修（检查）设备时未执行检修工作票制度和悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌，违章进入斗提箱内或地坑检查设备；操作工违反关于设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动设备，简化作业流程；作业人员未能对身边的违章行为及时制止。事故 3 中，还存有违反劳动纪律和交接班制度的行为。【 防范措施 】1.杜绝各种习惯性违章行为，尤其是各级管理人员对违章行为熟视无睹的现象。2.重新梳理安全技术操作标准和作业程序，修订、补充、完善安全技术、设备操作标准及作业程序，各工种、岗位作业中的每一道工序都要有完善的安全技术操作标准。同时，开展“全员规程达标”活动，熟知岗位安全技术操作标准和危险因素以及控制措施。3.全面排查设备设施检修（故障处理）、检查、维护过程中存在的各类事故隐患，严格执行检修工作票、挂牌和停送电制度。4.强化劳动纪律管理，严格执行交接班制度。【 原因分析 】以上 事故，是由于安全意识淡薄，缺乏对作业环境危险性的判断，违章操作职责范围外的设备，对操作的设备不熟悉且技能不熟练，在站位不当和环境不良的情况下，擅自启动地爬车所致。【 防范措施 】1.对岗位职责进行梳理、细分，明确分工，严禁操作使用职责范围外的机械设备。2. 加强现场定置管理，增设安全防护装置，划定安全警戒线。3. 强化危险因素的辨识，消除作业流程、设备、设施缺陷、环境不良和人的不安全行为等事故隐患。5、天车抓斗突然闭合致重伤【简要经过】2012 年 5 月 18 日上午，某电解铝企业电解一车间天车程某作业时发现抓斗张开、闭合存在卡阻，无法工作，维修班修理人员检查后认为是抓斗的气缸活塞杆变形，需外委专业厂家校正，按照规定设备委外维修须报车间生产技术员认定并同意，于是维修班班长用电话向车间生产技术员胡某报告。胡某于10：10 到达现场，指挥天车工放下抓斗，检查抓斗卡阻情况，检查过程中胡某将右手伸进抓斗内，天车抓斗突然闭合，将其右手上臂夹住，天车工发现胡某异常并见胡某用左手打手势，便立即操作打开抓斗，将胡某松开。2008 年 1 月 4 日，某电解铝企业机修厂更换 504 号天车抓斗，抓斗固定螺栓已经被烧损，用扳手可能拆卸不下来，需用氧气切割的方法拆卸天车抓斗。焊工王某、钳工李某与电工潘某 3人共同将气割工具运送到现场后开始作业，为了便于操作，天车抓提升到大约 1.2m 的高度，王某开始切割，切割进行到只剩下两个螺栓时，王某问：螺栓切割后抓斗会不会有危险，李某回答：没有危险。王某继续作业，当切割到最后一根螺栓时，抓斗失去螺栓的固定，在重力作用下突然合拢，将王某夹住，造成左小臂骨折后截肢、肋骨骨折。【 原因分析 】以上 2 起事故，均是由于在检查、检修天车抓斗时，防范意识不强，对抓斗闭合的危险性认识不足，在未采取任何防范措施的情况下，将身体部位处于危险区域，冒险作业所致。“事故 2”中，共同作业人员未履行相互监护的职责，甚至提供冒险作业的错误信息，造成伤害。【 防范措施 】1.针对设备运行、操作使用、检查维修及管理等各个环节，全面、系统的开展危险辨识和风险评价，逐项梳理和评估现有软、硬件措施，逐项梳理并补充、完善有关安全管理制度和操作规程、作业规程。2.加强检修作业安全教育培训，重点培训岗位危险源辨识和安全管理制度、规程，经考试合格后方能上岗。3.防止类似事故的主要防护措施：正常情况下，螺栓确实无法拆卸时，方可使用气焊切割螺栓，但需制定特殊安全防护措施，防止切割件合拢、坠落、翻滚伤人；抓斗检修、检查时必须有可靠的防止突然合拢的固定工器具。6、违章攀爬天车轨道重伤事故2004 年 5 月 31 日，某企业氧化铝二车间 1 名电工在电气线路改造过程中，因电缆所处位置较高（在天车轨道边），于是爬上废弃风管，登上天车轨道，并骑在天车轨道上作业。稍后，外委施工人员驾驶天车突然驶来，因距离太近，该电工来不及躲避，本能的向天车轨道外侧倾斜躲避，但骑在轨道上的左小腿被天车压断，造成截肢。【 原因分析 】1.在未“确认危险源”和采取相应的监护措施的情况下，冒险攀高并骑在天车轨道上。2.天车驾驶和指挥人员没有严格执行天车操作规程，开车和下达指令前没有仔细观察，做好安全确认。3.检修工作票制度和安全监护执行不到位。【 防范措施 】1.以检修工作票制度、安全确认制为重点，强化各项规程和管理制度的执行和查处力度。2.加强检修现场管理，尤其是交叉作业要重点监控，全面排查各类事故隐患，制定完善的安全防护措施。4. 起重伤害篇包括吊物脱钩砸人、钢丝绳断裂抽人、移动吊物撞人、吊物坠落、吊物与钢丝绳夹手、吊挂断裂、吊物落地散落伤人、千斤顶滑脱伤人等。起重伤害是指从事起重作业时引起的机械伤害事故。起重作业包括：桥式起重机、龙门起重机、门座起