炎症性肠病-2010.doc

第三军医大学理论与实验课教案首页第31次课 授课时间2010年6月21日 第67节课 教案完成时间2010年6月15日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像系五年制本科年 级2007授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第四篇 第八章 炎症性肠病基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。2、主要参考书：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。3、相关网站：/；/教学目标与要求：1、了解溃疡性结肠炎与Crohn病的病因。 2、熟悉溃疡性结肠炎与Crohn病的病理特征及临床表现。3、掌握溃疡性结肠炎与Crohn病的诊断、鉴别诊断及治疗原则。教学内容与时间分配：溃疡性结肠炎的病因及发病机理（7分钟）、病理（7分钟）、临床表现（7分钟）、治疗（7分钟）；Crohn病（8分钟）。归纳溃疡性结肠炎、克罗恩病及肠结核的临床鉴别要点（4分钟）。教学重点与难点：重点：溃疡性结肠炎与Crohn病的诊断、鉴别诊断和治疗。难点：溃疡性结肠炎与Crohn病的病因及病理学特点。教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳，密切前后联系，开展课堂教学互动。强调重点内容，结束前进行小结。教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，又称非特异性溃疡性结肠炎。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，且呈反复发作。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁。男女发病率无明显差别。本病在我国比欧美较少见，且病情一般较轻。近年来发病呈上升趋势。一、 病因及发病机理：尚不完全清楚一般认为本病的发病机制主要与免疫异常有关，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。感染、精神因素等在本病的发病中的地位尚难确定。（一）免疫异常 本病常出现某些免疫异常，如自身抗体、免疫复合物及细胞免疫异常等。 1、自身免疫：患者血清中能查出抗结肠抗体。 2、变态反应：溃疡性结肠炎活动期，病变组织中嗜酸性粒细胞增多，肥大细胞脱颗粒及血浆组织胺浓度升高，这些均易引起肠粘膜充血、水肿、糜烂与溃疡形成。 （二）遗传因素 本病发病率在种族之间有明显差别。家系调查显示本病血缘家族的发病率较高，有515患者的血缘家族患有本病。提示遗传素质在本病的发病占有一定地位。近年资料证明，上述肠粘膜的粘液分泌异常和遗传素质有关。 （三）感染因素 溃疡性结肠炎的病理变化与临床表现，和结肠感染性疾病如细菌性痢疾等相似，因此长期以来曾考虑感染是本病的病因，但迄今未能找出致病的细菌、病毒或真菌。一般认为如有感染存在，可能是本病的继发病变。有人指出大肠杆菌某些菌株释出损伤肠粘膜的有害物质，可引起本病，有待进一步证实。（四）精神因素 临床上观察到精神郁抑与焦虑对本病的发生与复发可有一定影响，目前多认为精神异常可能是本病反复发作所致的继发表现。二、 病理 病变位于大肠，呈连续性非节段分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠，但在国内较少见。偶见涉及回肠末段，有称为“倒灌性肠炎”。病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。以后因肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝脓肿。当隐窝脓肿融合、溃破，粘膜随即出现广泛的浅小不规则溃疡。这些溃疡可沿结肠纵抽发展，逐渐融合成不规则的大片溃疡。由于结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，很少深达肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张，肠壁重度充血，肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层甚至浆膜层，常并发急性穿孔。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。粘膜因不断破坏和修复，其正常结构丧失，纤维组织增加，有腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩性改变。由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至有时肠腔变窄。少数病人有结肠癌变，预后较差。 三、临床表现 起病多数缓慢，少数可急性起病。病程呈慢性经过，迁延数年至十余年，常有发作期与缓解期交替，或持续并逐渐加重，偶见急性暴发过程。精神刺激、劳累、饮食失调为本病的发作诱因。临床表现和病程长短、病变范围、病期早晚及有无并发症等有关。 （一）消化系统表现 1、腹泻 一般均有腹泻。腹泻程度轻重不一，轻者每日排便23次，或腹泻与便秘交替出现。重者排便频繁，可十余次或数十次。粪质多糊状，混有粘液、脓血，也可只排粘液、脓血而无粪质。里急后重常见。 2、腹痛 轻型病人或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，多位于左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律，若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。 3、其他症状 常有腹胀。严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。 （二）体征 轻型病人除左下腹有轻压痛外，无其他阳性体征。重症和暴发型患者有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛或反跳痛。在有些病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。 （三）全身表现 发热较少见，急性期或急性发作期常有低度或中度发热，重症可有高热、心率加速等毒性症状。病程进展与恶化者可出现衰弱、消瘦、贫血、水与电解质平衡紊乱、肠道蛋白质丢失所致的低白蛋白血症及营养障碍等表现。 （四）肠外表现 关节炎、口腔溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎等。与克隆氏病相比，本病的发生率较低。（五）临床分型 应按本病的病程、程度、范围与病期进行综合分型，常分为轻、重及暴发型，各型可相互转化。轻型：症状较轻微，除有轻度腹泻、便秘和粘液脓血便外，无全身症状，病变局限于直肠与乙状结肠。重型：消化系统症状较重，有全身症状，可伴有肠外表现，病变呈进行性，累及全结肠。暴发型：起病急骤，消化系统与全身表现严重，有毒血症，腹部体征明显，易并发中毒性巨结肠、急性结肠穿孔。四、实验室检查 （一）血液学检查：贫血、白细胞计数升高及血沉加速。（二）粪便检查：粘液脓血便，镜检有红、白细胞及巨噬细胞。但无特异性病原体发现。（三）结肠镜检查：是重要的检查方法。镜检可见粘膜弥漫性充血、水肿，正常的粘膜下树枝状小血管变成模糊不清或消失，粘膜面呈颗粒状，脆性增加，轻触易出血。常有糜烂或浅小溃疡，附着粘液或脓性渗出物；重症病人的溃疡较大，呈多发性散在分布，可大片融合，边缘不规则。后期可见炎性息肉，粘膜较苍白，有萎缩斑片，肠壁强直而乏膨胀性，结肠袋消失。对重症患者进行检查应慎防肠穿孔。 （四）X线钡剂灌肠检查：应用气钡双重对比造影，有利于观察粘膜形态。本病急性期因粘膜水肿而粘膜皱襞粗大紊乱；有溃疡和分泌物覆盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿样。后期肠壁纤维组织增生，结肠袋形消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄，可呈铅管状。有炎性息肉时，可见圆或卵圆形充盈缺损。重症或暴发型病人一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。五、并发症 （一）中毒性巨结肠 在国外可见于高达15的患者，国内则少见，有根告约占2.5。多发生在暴发型或重症病人。结肠病变广泛严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积集，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。（二）直肠结肠癌变 国外报告本病有5%10%发生癌变，但国人的发生率较低。癌变主要发生在重症病人、病变累及全结肠和病程漫长的患者。（三）其他并发症 包括直肠结肠大量出血、急性穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。六、诊断与鉴别诊断 1993年太原市全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会制订的本病诊断标准可进行诊断。其主要内容如下： （一）临床表现 有持续性或反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、皮肤、口腔、肝脾等肠外表现。 （二）结肠镜所见 粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。 （三）粘膜活检 组织学检查呈炎性反应，同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 （四）钡剂灌肠所见 粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。 在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断： （一）根据临床表现、结肠镜所见三项中之一项和（或）粘膜活检，可以诊断本病。 （二）根据临床表现、钡剂灌肠所见三项中之一项，可以诊断本病。 （三）临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。 （四）临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，应列为“疑诊”。 一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。 应该强调指出，所谓慢性结肠炎仅系X线、内镜或组织学上的诊断命名，必须深入探讨并明确其病因，切不可将慢性结肠炎与溃疡性结肠炎在诊断上加以混淆，只有在认真排除了有关病因之后，确定属于非特异性病变者，才可诊断为溃疡性结肠炎。 本病需与下列疾病鉴别： （一）慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。 （二）慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。 （三）Crohn病（详细内容在克隆氏病中讲） （四）结肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，须注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。 （五）血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。 （六）肠易激综合征 伴有全身神经官能症，粪便有粘液但无脓血，显微镜检仅见少许白细胞，结肠镜检查无器质性病变证据。（七）其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭菌性肠炎、放射性肠炎。结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。七、治疗 主要采用内科治疗，控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症。 （一）一般治疗 在急性发作期，特别是重症、暴发型病人应住院治疗，密切观察病情变化，及时纠正水、电解质平衡紊乱。贫血者可输血，低蛋白血症者输血清白蛋白。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。一般在发作期宜予流质饮食，待病情好转后改为富营养少滓食谱。针对病人对疾病的忧虑、恐惧等心理，可予心理治疗。 腹泻、腹痛明显者可给阿托品，须注意大剂量抗胆碱能药物可诱发中毒性巨结肠。鸦片酊、复方苯乙哌啶也应慎用。为控制继发感染可选用抗生素或加甲硝唑治疗。（二）水杨酸制剂 一般用柳氮磺胺吡啶（简称SASP）作为首选药物，适用于轻，中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者，疗效较好。本药在结肠内经肠菌分解为5-氨基水杨酸（简称5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要的有效成分，可抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，能消除炎症。用药方法在发作期46gd，分4次口服；病情缓解后改为2gd，分次口服，维持12年。也有主张上述维持量用2周，停药1周，如此交替用12年防止复发。须观察磺胺的副作用如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少、溶血反应等。直接口服5-ASA由于在小肠近段大部被吸收，结肠内浓度低，达不到治疗目的。目前有不少新的5-ASA制剂，包括偶氮结合二个5-ASA基因的制剂奥沙拉秦（olsalazine）、用乙基纤维素或丙烯酸树脂作为5-ASA外衣的制剂（分别称为pentasa与asacol）等，使药物在肠道中缓慢释放，保持回肠与结肠有效浓度，效果较好。在病变限于直肠、乙状结肠者，可用5-ASA 12g灌肠，1次d，或同时加肾上腺糖皮质激素灌肠；但5-ASA灌肠液药性不稳定，须用前新鲜配制。近年发现久已用于抗结核治疗的对氨水杨酸（即4-ASA）也可用于保留灌肠（2g于60ml水中，1次d），对本病同样有效，且药性稳定，无须用前现配。5-氨基水杨酸（艾迪沙） （三）肾上腺糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者。一般认为激素治疗可减少白三烯B4的释出，抑制其中性粒细胞趋化作用，防止氧自由基的形成，故能控制炎症，还可抑制自身免疫过程，减轻毒性症状，有较好疗效。常用氢可的松200300mg或地塞米松10mgd静脉滴注，一周后可改用泼尼松4060mgd，分次口服，病情控制后药量递减为1015 mgd，可维持月余或数月，再逐渐减量至停药。维持治疗或停药后可给水杨酸偶氮磺胺吡啶，以免复发。 病变主要局限在直肠、左侧结肠的患者，如排便次数不多，可用半琥珀酸钠氢化可的松100mg、21-磷酸泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml，作保留灌肠1次d，病情好转后改为每周23次，疗程13个月。本法可减少激素的副作用。 （四）、其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤。 （五）、手术治疗 并发癌变、肠穿孔。脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎或中毒性结肠扩张经内科治疗无效者，是手术的适应证。一般采用回肠造瘘术或必要时全结肠切除术。 八、预后 病程一般呈慢性迁延过程，有反复急性发作，预后较差，轻型及有长期缓解者预后较好。暴发型、有并发症或年龄超过60岁者预后甚差。克隆氏病（Crohn disease）Crohn病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道