喙突骨折的手术技巧及经验.doc

喙突骨折的手术技巧及经验2014-06-05 21:30来源：丁香园作者：frozenrain字体大小-|+喙突在喙肩弓和肩上悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex,SSSC）中起关键作用。喙突上附有三块肌肉，肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌，每一块肌肉都参与上臂的屈曲、内收及旋后运动及对肩胛骨的稳定。四条附着于喙突的韧带，喙锁韧带（CCL）、肩胛上横韧带、喙肱韧带和喙肩韧带，提供肩胛骨的稳定及限制远端锁骨的上移。大多数没有移位或少许移位的喙突骨折可以通过保守治疗取得较好的效果。但是不稳定的、严重移位的喙突骨折，或联合有其它的肩带损伤，会引起肩部不适及功能障碍。当患者选择手术治疗时，喙突需予正确复位及牢靠固定，以恢复喙肩弓及SSSC。明尼苏达大学地区医院骨科Peter A.Cole博士对2002年3月至2012年6月，192例肩胛骨骨折进行前瞻性的研究，其中有22例是要求手术治疗的喙突骨折。随访19人（86%），随访时间23.5个月（12-72个月），最终的平均和中值的DASH评分相应是12.3和7，16人（84%）恢复受伤前的工作。没有感染及骨不连。相关文章发表在 JOT 杂志上。手术适应征（1）骨折不愈合（骨折后6个月X片仍可见明显骨折线、连续3个月没有愈合迹象、影像发现骨折并伴有不缓解的触痛，（2）影像显示1cm以上的骨折移位，（3）SSSC多处大于1cm的撕脱。对于要求正常肩部功能并希望尽快恢复工作及生活习惯的患者，手术指征更为明确。另外，对于多发伤要求较好的肩关节功能以便于活动（如扶拐、行走等）的患者，也建议手术治疗以提供稳定的肩带功能。手术技术喙突骨折包括尖、体、底部骨折，切口选择前方的三角胸大肌间隙入路。患者取沙滩椅位，患肢内收及轻度内旋以保护臂丛神经，肩后垫小垫子使肩（肩胛骨）向前突出。切口中点位于喙突上，与三角肌胸大肌窝的Langer氏线平行（图1），这样切口可以保证疤痕较浅并可同时延长成正规的三角胸大肌入路以处理前肩带的附加损伤。图 1：经 Langer 氏线的喙突切口。切开皮下组织进入锁胸筋膜，触摸喙突并切开筋膜（图2），扩大喙突远端的三角肌和胸大肌的间隙，自喙突向锁骨方向纵行切开胸小肌，以骨膜剥离器从喙突尖至喙突的额状斜面做钝性游离。图 2：尸体标本上的喙突前入路。CC 是喙锁韧带，CA 是喙肩韧带，CT 是联合腱。依据骨折形态，显露骨折部位或显露至喙突底部向锁骨下表面发出的短粗纤维束，这是喙锁韧带复合体，由内侧的锥状束和外侧的梯形束构成。注意跗着于喙突上的喙肩韧带、联合腱和喙锁韧带（图3）。图 3：喙突前入路示意图。骨折及喙突附着的韧带。如上述韧带完整，在避免损伤韧带的情况下显露骨折断端。时刻牢记喙突的钩状形态，自尖部向底部打入螺钉必然会打出骨质。必须解剖出靠近喙突基底的额状斜面，连同附着的软组织一同抬起喙突直视下看到骨折线并予解剖复位。使用克氏针暂时复位固定，如果骨折不粉碎并通过基底部，使用一枚3.5mm的拉力螺钉即可充分固定（图4）。图 4：如骨折不是粉碎性并且通过喙突基底部，2.7-3.5mm 的拉力螺钉可以稳定的固定骨折。螺钉长度为30-45mm，保持15度内侧成角和30-40度后侧成角。打入另一枚螺钉（图5）或沿额状斜面上使用1/4管状钢板来跨越骨折线固定可加强单钉固定的效果，并对骨折提供更好的旋转稳定性，以利于对抗上臂的牵拉及旋转应力。图 5：A，CT 轴向位和（B）CT 三维重建显示移位的喙突骨折并联合有肩胛骨体部骨折。CE 是肩部正位、Y 位及腋位 X 片显示三枚皮质骨钉固定骨折。喙突基底部骨折移位时，有时会因骨折线通过肩胛上切迹而损伤肩胛上神经。肩胛上切迹紧邻喙突基底部的内侧，复位及固定时需避免损伤肩胛上神经。螺钉过度向内成角时也会损伤该神经。骨折线向外延伸进入盂上窝或出现粉碎性的前盂骨折时，切口可向远端延伸形成正规的三角胸大肌入路，沿肌间隙进入，保护头静脉。显露前盂时切口可以向近端延伸至锁骨，远端延伸至三角肌止点。显露出肩胛下肌后，肱骨保持中立位，在止点内1cm处切断肩胛下肌。注意，旋肱前血管位于肩胛下肌的下界，血管下方是腋神经。触膜盂唇边缘，切开关节囊或通过骨折线冲洗关节并在关节外对关节面进行间接复位，复位后以克氏针暂时固定，根据骨块形态及大小使用2.0-3.5mm的拉力螺钉进行固定。缝合关节囊、肩胛下肌等组织。如果是经后侧Judet入路治疗肩胛盂和/或肩胛颈/体骨折，可以对和盂上部分连接在一起的喙突骨折进行间接复位(图6)。图 6：A，CT 三维重建显示移位的喙突骨折，骨折线进入肩胛盂关节面内。BD 显示联合使用钢板及螺钉固定这型复杂骨折的术后 X 片。最终固定完成后，彻底冲洗伤口，逐层缝合。患肢悬吊制动。术后理疗方案在术后第一个月立即行主、被动的ROM活动，第二个月是逐渐加大的力量训练，第三个月是完全功能锻炼。如果肩胛下肌曾被切断，理疗方案延迟三周进行。有一些文章文章讨论过保守治疗后的喙突骨折骨不连或畸形愈合，并报道了喙突基底部骨折会引起的臂丛神经或肩胛下神经损伤。本文作者们发现所有的喙突骨折的患者都同时有最少一处的SSSC损伤。对于运动员或重体力劳动者的喙突骨折进行保守治疗的临床效果相当差，所以对于特定人群的喙突骨折行手术治疗是必要以及必需的。喙突的ORIF方法有很多，包括使用不吸收缝线固定细小骨块以及用拉力螺钉固定大的骨块等。Ogawa等人在36名患者使用喙锁间隙的上方切口，并用AO的踝关节螺钉进行固定，没有出现骨不愈合等并发症，他们建议使用1枚AO踝关节螺钉及垫片。本文作者们对大多数患者使用两枚螺钉或中和钢板来加强固定，额外的固定可使患者术后立即开始被动的功能锻炼。作者们的经验是，对于通过喙突体部或基底部的简单骨折，使用通过Langer氏间隙的直接前入路可以很容易的显露骨折部位并直视下解剖复位。对于延伸至盂上窝的骨折，盂肱关节的前入路可以很方便面的显露及复位关节面，顺便可以将跗着于关节骨块上的喙突间接复位。根据骨块大小、粉碎程度以及关节面受累情况，选择拉力螺钉、支撑钢板等适当的内植物来确保充分的稳定。Nork等人报道了他们使用肩后Judet入路，使用小的管状或重建钢板固定延伸至关节盂的喙突基底部骨折，没有出现术后并发症。但作者们更愿意使用前入路来固