甲亢病历.doc

重庆西南医院病 历 姓名 夏显木 科别（病区） 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID号 3109481 入院记录姓 名：夏显木籍 贯：重庆市性 别：男性部 职 别：重庆沙区童贸公司 职员年 龄：60岁入院日期：2009-11-10 19：30婚 否：已婚采取日期：2009-11-10 19：40民 族：汉族完成时间：2009-11-10 21：00陈述者：患者本人永久地址：重庆沙区双碑团结坝378号2-2可靠程度：可靠临时地址：同上 （电话主诉：易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月。现病史：患者于2008年7月无明显诱因出现易饥，逐渐消瘦，1年来体重减轻约10Kg，伴怕热、多汗，无多饮、多尿，未到医院检查。2009年4月患者发现眼球突出，出汗多，夜间盗汗明显，睡眠差，夜尿频繁，无发热、咳嗽、胸痛等，于4月8日到新桥医院查眼眶CT示左眼内、下直肌增粗改变，考虑炎性假瘤可能，建议进一步检查甲状腺功能，以排除Graves眼部；进一步查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”，遂转到西南医院内分泌门诊就诊，查血常规无明显异常，予口服“甲巯咪唑10mg 1/日，左甲状腺素片 半片 1/2日，地榆升白片 2片 3/日”治疗，2009年6月停用左甲状腺素片，余治疗不变。现患者易饥、怕热等症状明显缓解，但患者自觉突眼症状无明显好转，感眼胀不适，伴复视，眼球活动受限，夜间睡眠差，为进一步治疗，今日就诊西南医院内分泌门诊，门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病”收入我科。患者自患病以来精神差，食欲可，睡眠差，大便正常，夜尿多，体重下降约10Kg。过去史：30年前患乙肝，否认“结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病史；无药物、食物过敏史；无手术外伤史。否认有输血及代血制品史。预防接种不详。 个人史:生长于原籍，无疫区、疫病接触史；无有毒物质及放射线接触史；嗜烟酒，生病以来烟酒已戒。已婚。育1女，孩子及配偶身体健康。家族史：父母已故，否认有明确家族性遗传性及传染性病史。 体 格 检 查 T 35.9 P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg 发育正常，营养中等，体型消瘦，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血点、黄染、未见水肿及瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，双侧眼球突出，以左侧为甚，双眼巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，stewllwag征阴性，无上睑挛缩、睑裂增宽，von Graefe征阴性，Joffroy征阴性，Mobius征阴性，瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，无颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（），双侧甲状腺度肿大，边界清楚，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双乳男性发育。双侧呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊右心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常（5次/分）。外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢关节活动无障碍，双侧肢体肌张力无异常。左侧肌力五级，右侧肌力五级，四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征（）、布氏征（），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。双手细震颤（+）。辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4.9%、甲状腺微粒体抗体4.0，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。最后诊断：初步诊断：1.甲状腺功能亢进症（2009-11-10）2.Graves眼病（2009-11-10）1.甲状腺功能亢进症2.Graves眼病 签名：姜友昭签名：伍先梅 我确认，以上患者资料和病史真实、准确患者本人签名： 时间：非患者本人签名： 关系： 时间：身份证件军警证号码：2009-11-10 20：30 首次病程记录患者夏显木，男性，60岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”于2009-11-10入住我院内分泌科，病史特点如下：1.患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；2.以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”。3.入院查体：T 35.9 P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，四肢腱反射无亢进，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双手细震颤（+）。4.辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4.9%、甲状腺微粒体抗体4.0%，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。初步诊断：1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病诊断依据：1.甲亢：（1）患者老年男性，起病缓慢，病程长；（2）以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉，2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症”（3）入院查体：脉搏:98次/分，双眼球突出，以左侧为甚，双侧甲状腺度肿大，边界清楚，未扪及结节，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（+），心界不大，双下肢无水肿。（4）辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L。故诊断成立。2.Graves眼病：（1）患者老年男性，起病缓，病程长；（2）以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉，2009年4月8日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L，明确诊断为“甲状腺功能亢进症”，现自觉眼胀、复视、眼球活动受限；（3）查体：双眼球突出，以左侧为甚，双侧甲状腺度肿大，边界清楚，未扪及小结节，质软，无触痛，无触痛，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（+）。故该诊断成立。诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功等检查。 2、予抗甲亢药物、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。3、请示上级医生，进一步完善诊疗计划。 伍先梅2009-11-11 姜友昭主治医师查房记录姜友昭主治医师今日查房，详细询问病史及查体后指示：患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；入院查体：T 35.9 P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双侧眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢不水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双手细震颤（+）。辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L ；入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L 均正常，肾功示UN 4.17mmol/L、肌酐67.5umol/L均正常；血糖 4.63mmol/L 正常；肝功示ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L明显升高。综合以上特点，诊断1.甲状腺功能亢进症 2. Graves眼病明确。患者双侧眼球突出，以左侧为甚，2009年4月眼眶CT示考虑炎性假瘤可能，需复查眼眶CT排除框内其他病变，予以赛治10mg 1/日、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。伍先梅2009-11-12 陈兵主任医师查房记录患者一般情况可，食欲可，大小便正常，诉眼胀稍减轻，夜间睡眠稍改善，余无特殊不适。陈兵主任医师今日查房，详细询问病史及查体后总结其病史特点为：患者老年男性，起病缓慢，病程1年余；以“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”为主诉；入院查体：T 35.9 P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双侧眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢不水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双手细震颤（+）。辅助检查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L ；入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L 均正常，肾功示UN 4.17mmol/L、肌酐67.5umol/L均正常；血糖 4.63mmol/L 正常；肝功示ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L明显升高。根据以上病史特点，诊断1.甲状腺功能亢进症 2. Graves眼病明确。予以抗甲状腺、升白细胞、补充维生素、对症等治疗，若眼眶CT未发现明显异常，可考虑予以激素冲击治疗。遵执！伍先梅2009-11-15 患者夜间睡眠尚可,食欲可，诉眼胀症状稍缓解,无恶心、呕吐、发热、咳嗽等症。体查双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢不水肿。眼眶CT示:左侧眼部改变，考虑Graves眼病表现。左侧筛窦骨瘤表现。拟行大剂量甲强龙冲击治疗，并签署“大剂量激素治疗病情告知书”。伍先梅2009-11-18 姜友昭主治医师查房记录 今日姜友昭主治医师查看病人，患者一般情况可，经甲强龙 1g 静滴冲击治疗后，患者诉眼胀症状明显缓解，仍有复视感，眼球活动稍受限。查体：双眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血水肿，双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未触及，四肢腱反射无亢进，双下肢无水肿。继续甲强龙1g 静滴冲击治疗，隔日一次，连用三次，之后该为口服强的松片，开始剂量为10mg 口服 3/日，服药1月后逐渐减量，每周减量10mg直至减完停药。余继续同前抗甲状腺、升白细胞、补充维生素、对症等治疗，遵执！ 伍先梅2009-11-21患者精神、食欲可，夜间睡眠可，大小便正常，诉眼胀明显减轻，查体：双眼球突出，以左侧为甚，结膜无红肿，双侧甲状腺度肿大，边界清楚，未扪及结节，未闻及明显血管杂音，双手细震颤（+），心界不大，双下肢无水肿。患者及家属要求出院，请示上级医师准予出院。 伍先梅 2009-11-22 8:00 出院记录 患者夏显木，男性，60岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”于2009-11-10入我院内分泌科，于2009-11-22日出院，共住院12天。入院诊断：1.甲状腺功能亢进症 2.Graves眼病入院诊治经过：患者因“易饥、消瘦、怕热、多汗1年余，突眼7月”入院。入院查体：T 35.9 P 98次/分 R 20次/分 BP 132/81mmHg，双眼球突出，以左侧为甚，结膜无充血，双侧甲状腺度肿大，质软，无触痛，未闻及明显血管杂音，无细震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，四肢腱反射无亢进，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。双手细震颤（+）。辅查：2009-11-10西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L，游离甲状腺素 16.15 pmol/L，TSH 0.007uIU/ml，2009-11-10甲状腺球蛋白抗体4.9%、甲状腺微粒体抗体4.0%，2009-11-10血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*1012/L、HGB 131g/L、PLT 194*109/L，NEUT5.12*109/L;入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.47mmol/L 均