诺扬对人工流产术患者麻醉深度和镇痛效应的影响.doc

诺扬对人工流产术患者麻醉深度和镇痛效应的影响时间：2009年07月15日15:02 来源：当代医学作者：卢吉灿 刘超 张雪丰 贾燕 王为摘要 目的 观察诺扬(布托啡诺)对丙泊酚人工流产术麻醉深度和镇痛效应的影响。方法 选择自愿接受人工流产择期手术的初孕患者100例(ASAIII)随机均分为两组，每组各50例，F组(n=50)：芬太尼复合丙泊酚组，麻醉诱导前5min先缓慢静脉注射芬太尼，5min后开始缓慢静脉注射丙泊酚至睫毛反射消失。B组(n=50)：布托啡诺复合丙泊酚组，麻醉诱导前5min先缓慢静脉注射布托啡诺，5min后开始缓慢静脉注射丙泊酚至睫毛反射消失。记录手术前、诱导后、扩张子宫颈部时、刮宫时、手术结束时的血压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸次数、脑电双频指数(BIS)、丙泊酚使用量、恢复时间、手术中体动的次数、手术后1h、2h可能存在的不良反应及患者下腹部疼痛程度。结果 手术中血压、心率、脉搏氧饱和度和恢复时间基本相似(P0.05)。丙泊酚使用量F组(16028)mg多于B组(12026)mg(P0.05)；手术前F组BIS值为(945)，B组(954)。诱导后F组BIS为(35.410.2)、B组为(46.29.8)，F组显著低于B组(P0.05)，手术中扩张子宫颈时F组BIS值(47.617.5)较B组数值(56.214.1)略低(P0.05)，B组体动要明显少于F组(P0.05)。结论 布托啡诺复合丙泊酚用于门诊无痛人流麻醉比较芬太尼复合丙泊酚能更有利于调控麻醉深度，有效控制手术中体动反应，且减少丙泊酚用量。关键词 布托啡诺；丙泊酚；人工流产；脑电双频指数Abstract Objective To investigate the effect of butorphanol on the depth of anesthesia and analgesia during artificial abortion with propofol anesthesia. Methods 100 patients (ASAIII) undergoing artificial abortion were randomly allocated into two groups. In group F (n = 50) the patients were given fentanyl 5min before propofol infusion, until eyelash reflex lost. In group B (n = 50), 5min before propofol infusion, the patients were administrated 0.02 mg/ kg butorphanol. The changes of ECG, SBP/DBP, HR, SpO2, the bispectrial index (BIS) and RR were monitored at the moment of consciousness, after Induction, dilating cervix, curettage of uterine and the end of operation. The dosage of propofol, extremities movement response (EMR) and the time that the patients regained consciousness and orientation were also recorded. In addition, the patient抯 chief complaint was observed and the status of pain was assessed by measuring VAS at 1h and 2h after operation. Results Statistical analysis revealed no significant difference in general status: age, weight, gestation weeks, operation methods and the time of operation (P0.05). In addition, no differences were observed in SBP/DBP, HR, SpO2 and the time that the patients regained consciousness and orientation (P0.05) between two groups. Group B notably reduced the consumption of propofol to (120?6) mg compared with group F (160?8) mg (P0.05); The value of conscious BIS revealed no difference between group F and group B; after induction, the value of group F was(35.4?0.2), while group B was (46.2?.8); at the moment of dilating cervix, the value of group F was (47.6?7.5) and group B was (56.2?4.1) (P0.05). EMR was minimized in group B compared with group F (P0.05).At the time 4h after operation, no significant differences were detected in the adverse effects in both groups. Conclusion Propofol combined with butorphanol (0.20mg/ kg) for intravenous anesthesia during artificial abortion may be benefit for analgesia, control of the depth of anesthesia, reduction of the EMR and minimization of the consumption of propofol.Key words Butorphanol; Propofol; Artificial abortion; Bispectral index布托啡诺(Butorphanol)是国产阿片类新药，已在临床麻醉及术后镇痛中广泛应用且取得较好效果。布托啡诺是一种混合阿片受体激动-拮抗剂，通过对脊髓受体的激动作用而产生脊髓镇痛作用，对受体有拮抗作用；其镇痛效应强、半衰期较长、呼吸抑制轻微和药物依赖性低1,2。目前布托啡诺主要用于缓解术后中重度疼痛，但布托啡诺复合丙泊酚(Propofol)用于人工流产术的报道较少。本研究中旨在观察布托啡诺对丙泊酚在人工流产麻醉深度和镇痛效应的影响，为指导临床应用提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料 选择自愿接受人工流产择期手术的初孕患者100例(ASAIII)，随机分成两组，F组(n=50)：芬太尼复合丙泊酚组，B组(n=50)：布托啡诺复合丙泊酚组。所有人工流产者均为无呼吸系统、神经系统、心血管系统疾病和长期服用成隐性药物者。术前禁食12h、禁饮8h，免用术前药，其年龄1838岁、体重4555kg。1.2 监测 所有患者使用GE Solar3000多功能监护仪监测血压(BP)、心电图(ECG)、收缩压/舒张压(SBP/DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。将一次性脑电双频指数电极贴在患者前额，并与脑电双频指数XP监测仪(美国Aspect Medical systems)相连，监测脑电双频指数(BIS)值。1.3 麻醉方法 术前禁食、禁饮8h，麻醉前未用药。入室后取截石位并常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度等生命体征，常规面罩吸氧，开放肘部或前臂静脉通道用于注药，由专人负责推药。外阴消毒铺巾后，F组给药物方法：麻醉诱导前采用芬太尼(湖北宜昌人福药业公司，批号：070304)2g/kg缓慢静脉注射，5min后开始缓慢静脉注射丙泊酚，直至睫毛反射消失、瞳孔固定和肌张力消失，开始手术。若手术刺激致BP增高、HR加快或肢体活动时，追加丙泊酚诱导量的1/31/2。B组给药方法：麻醉诱导前采用酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：06112532)0.02mg/kg缓慢静脉注射，5min后开始缓慢静脉注射丙泊酚，直至睫毛反射消失，瞳孔固定和肌张力消失，开始手术。若手术刺激致BP增高、HR加快或肢体活动时，追加丙泊酚诱导量的1/31/2。1.4 观察项目 记录手术前、诱导后、扩张子宫颈部时、刮宫时、手术结束时的SBP/DBP、HR、SpO2、RR、BIS、丙泊酚使用量、恢复时间、手术中体动的次数、手术后1h、2h可能存在的不良反应及患者下腹部疼痛程度(采用VSA评分法：0为无痛、10为剧痛、小于3为优、34为良、大于5为差)。1.5 统计学处理 计量资料以均数标准差(xs)表示，所有数据用SPSS11.0统计软件处理。计量资料采用t检验，计数数据用x2检验，整个麻醉期BIS值的比较采用单因素方差分析，P0.05)。2.2 血压与心率变化 手术前两组患者SBP、DBP、HR和SpO2均无统计学差异(P0.05)，术中B组在扩张子宫颈、刮宫和术毕时HR和DBP数值波动较F组小，其变化值均较B组低。见表1。2.3 BIS的变化 两组患者术前BIS基本相同，诱导后F组BIS数值(35.410.2)，B组为(46.29.8)，F组显著低于B组(P0.05)，手术中扩张子宫颈时F组BIS(47.617.5)，而B组(56.214.1)，但比较无显著性差异。见表2。2.4 丙泊酚用量与苏醒情况 F组丙泊酚诱导量及维持量均多于B组，其总量分别为(16028)mg、(12026)mg(P0.05)，恢复时间以及术后腹痛程度，两组间均无统计学差异。见表3。2.5 体动情况 B组偶尔发生体动人数比率40%，而F组则为75%，B明显低于A组(P0.05)，诱导后因为SpO2低于94%需要托下颌人数，B组为3例(15%)，而F组则为1例(5%)。手术中呼吸频率在各时点比较，B组均较F组减慢，存在显著性差异(P0.05)，而头晕发生率B组高于F组高(见表4)；于手术后2h随访时，两组均无头晕现象。3 讨论人工流产术是妇科常见的短小手术，以往常在清醒、无麻醉镇痛状态下进行，这给患者带来了痛苦与不适。所造成的主要不良反应为人工流产综合征，表现为恶心呕吐、心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白等，发生率为1213，其发生主要与子宫颈和子宫受到机械刺激引起迷走神经兴奋，以及与孕妇神经紧张有关1。随着社会发展和人民生活水平的提高，患者主动要求作无痛人工流产术已成为一种趋势。布托啡诺是一种阿片受体激动-拮抗剂，起作用机制为激动脊髓受体，同时对受体有拮抗作用2,3。布托啡诺的受体特异性决定其呼吸抑制的发生率和胃肠道副反应较少，且无明显的药物依赖性。在中度疼痛的治疗中，布托啡诺可提供传统阿片类药物如吗啡和哌替啶所没有的优势4,5。布托啡诺静脉注射后1min内起效，45min达到峰值2；半衰期为2.54h，80%与血浆蛋白结合，主要在肝内代谢为无活性的羟布托啡诺，大部分经尿排泄6；布托啡诺在0.030.06mg/kg剂量范围内呼吸抑制不随剂量增加而加重，对心血管影响较轻微7；布托啡诺镇痛效应强是吗啡的48倍、半衰期长、呼吸抑制轻微，且药物依赖性低2,8；本研究采取0.02mg/kg的剂量，在手术开始前5min缓慢静脉注射布托啡诺的方法。临床研究中，睫毛反射被作为意识存在与否的指征9，同时BIS能反映意识状态，也是麻醉深度监测较好的指标之一10,11。有报道认为BIS值5085时有可能存在意识12。米卫东等13研究发现，芬太尼丙泊酚复合应用时，意识在较高BIS值即可消失。本研究采取睫毛反射消失作为意识消失指征，BIS作为指标的方法观察患者意识消失的水平。本研究结果显示，在扩张子宫颈部时、刮宫时、手术结束时，使用丙泊酚复合布托啡诺比较芬太尼复合丙泊酚，BIS值波动幅度小，患者的麻醉深度更趋平稳；在患者使用丙泊酚复合布托啡诺后，心率和血压表现较平稳，以扩张子宫颈时心率和舒张压的变化最为显著，同时体动发生率也大幅降低，说明复合布托啡诺比较芬太尼复合丙泊酚更能使患者耐受手术的创伤应激。本研究还发现复合布托啡诺能明显地减少丙泊酚用量，但并没有使患者苏醒时间延长，两组患者均能在35min苏醒。Short等14认为丙泊酚作为一种短效静脉全麻药已广泛应用于人流术中，但其作用主要在于镇静，复合镇痛药物可增强其镇痛效应，同时能提供术后镇痛、改善苏醒质量。另一方面，静注丙泊酚可以使患者呼吸频率减慢，潮气量减少，复合使用阿片类药物能增加呼吸抑制的发生率，本研究观察结果与此文献相同，显示静注丙泊酚诱导后，患者均表现呼吸频率的减慢，其中复合使用布托啡诺的患者有15%需要托下颌以保持呼吸道通畅，而芬太尼复合丙泊酚则只有5%需要托下颌保持呼吸道通畅，提示复合使用布托啡诺在一定程度上增加了呼吸抑制的发生率，但是术毕无一例SpO2低于97%，说明丙泊酚复合布托啡诺0.02mg/kg，剂量时呼吸抑制的发生是短暂的。手术后2h，两组均无头晕现象，提示头晕的发生与布托啡诺的半衰期相关；但手术后两组患者均无恶心、呕吐或嗜睡。本研究还发现，诱导后B组的BIS值为(46.29.8)时，睫毛反射消失，眼球固定和肌张力消失；而F组达到相同意识状态时，其BIS值为(35.410.2)，与米卫东等13研究发现芬太尼对丙泊酚的意识抑制有增强的作用的结论相似，其原因可能与布托啡诺阻断外周冲动向中枢传导有关；表现在丙泊酚致意识消失作用的同时，并未使皮质脑电活动达到相同程度的抑制，较高水平的BIS值时即达到意识消失的中枢抑制程度。综上所述，丙泊酚复合小剂量布托啡诺用于人工流产术，可以减少丙泊酚的总用量，能非常有效地抑制注射静脉痛及术中体动等不良反应的发生，从而提高麻醉效果，使患者满意度上升，是一种值得推荐的安全有效的门诊无痛人工流产的麻醉方法。参考文献1曹泽毅.中华妇产科学M.北京:人民卫生出版社,2003:2578.2Bailey PL,Egan TD,Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics.In:Miller RD,ed.AnesthesiaM.5th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2000:273-376.3Commiskey S,Fan LW,Ho IK,et al.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptorsJ.J pharmacol Sci,2005,98(2):109-116.4Vogelsang J,Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a reviewJ.J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.5Zhu H,Rockhold RW,Ho IK.The role of glutamate in physical dependence on opioidsJ.Jpn J Pharmacol,1998,76(1):1-14.6Hoskin PJ,Hanks GW.Opiod agonist-antagonist drugs in acute and chronic pain statesJ.Drugs,1991,41(3):326-344.7庄心良,曾因明,陈伯鸾,主编.现代麻醉学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:527-528.8Chaney MA.Side effects of intrathecal postoperative nausea and vomiting J.Br J Anesth,1995,42(10):891-903.9Moffat AC,Murray AW,Fitch W.Opioid Supplementation during propofol anaesthesiaJ.Anaesthesia,1998,44(8):644-647.10Doi M,Gajraj RJ,Mantzaridia H,et al.Effects of cardiopulmonary bypass and hypothermia on electroencephalographic variablesJ.Anaesthesia, 1997,52(11):1048-1055.11Munte S,Munte TF,Grotkamp J,et al.Implicit memory varies as a function of hypnotic electroencephalogram stage in surgical patientsJ.Anesth Analg,2003,97(3):132-138.12Doi M,Gajray RJ,Mantzaridia H,et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anaesthesia: comparison of bispectral index,spectral edge frequency and auditory evoked potential indexJ.Br J Anaesth,1997,78(2):180-84.13米卫东,张宏.意识与睫毛反射消失所需麻醉水平观察J.中华麻醉学杂志,1999,19(2):96-98.14Short CE,Bufalari A.Propofol anesthesiaJ.Vet Clin North Am Small Anim Pract.1999,29(3):747-778.作者单位：510620 广州市第十二人民医院麻醉科医药 丙泊酚复合布托啡诺用于无痛人流手术的观察作者：朱凯敏，史亮，吴迪，秦文东，吴岩，钱怡，解温品【关键词】 布托啡诺；丙泊酚；无痛人流布托啡诺(butorphanol)是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动受体，部分拮抗受体，对受体的活性很低，能产生较理想的镇痛和镇静效果，且没有精神和生理的不良反应1。本研究采用随机双盲法观察其用于无痛人流术的效应及不良反应，为临床合理用药提供参考。1 资料与方法11 一般资料随机选取ASA 级人工流产患者40例，年龄1840岁，体重4580kg，排除肝肾功能不全、精神疾病、药物依赖及慢性疼痛患者，且无恶心呕吐史，无皮肤瘙痒及药物过敏史。随机分为单纯丙泊酚组（A组）和布托啡诺组（B组）（丙泊酚+布托啡诺组），每组20例。布托啡诺（商品名诺扬，针剂，1 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司生产）。12 方法术前禁食6 h，禁饮4 h，无术前用药。入室后取截石位，常规开放静脉通道，输注0.9%氯化钠注射液，鼻导管给氧。A组静注丙泊酚2 mg/kg，B组先静注布托啡诺1 mg，而后给丙泊酚2 mg/kg，待患者意识消失后开始手术，术中根据情况分次追加丙泊酚2030 mg，直至手术结束。如出现呼吸抑制，根据情况给予托下颌开放气道、面罩吸氧等处理。13 观测项目监测无创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。记录麻醉起效时间、苏醒时间、体动情况等。14 统计学方法所有数据用SPSS11.0统计软件处理，计数资料采用2 检验，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用t检验，P0.05）。术中给药后，A、B两组血压、心率均有不同程度下降，降低程度均低于基础值的30%，在加快补液后均恢复正常，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。A、B两组均在5 min 内苏醒，差异无统计学意义（P0.05）。A组体动率明显高于B组（P0.05），见表1、2。表1 两组患者麻醉前后循环变化情况（略）表2 两组患者意识消失时间、苏醒时间及不良反应（略）2 结果两组患者的年龄、体重、妊娠时间及手术时间差异无统计学意义（P0.05）。术中给药后，A、B两组血压、心率均有不同程度下降，降低程度均低于基础值的30%，在加快补液后均恢复正常，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。A、B两组均在5 min 内苏醒，差异无统计学意义（P0.05）。A组体动率明显高于B组（P0.05），见表1、2。表1 两组患者麻醉前后循环变化情况（略）表2 两组患者意识消失时间、苏醒时间及不良反应（略）3 讨论 无痛人流手术已在各大医院广泛开展，麻醉干预的目的是采用一定的麻醉技术和药物，使患者处于适度的镇静、镇痛状态，以减轻手术时的疼痛、恐惧等生理心理不良反应。因此，门诊无痛人流手术麻醉需要快速镇静、镇痛、不影响呼吸与循环，手术结束后迅速苏醒。 丙泊酚静脉注射诱导起效迅速，经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，持续时间短苏醒快而完全，无兴奋现象2。其对中枢的主要作用是催眠、镇静和遗忘，但无明显抗镇痛作用。 布托啡诺是阿片受体激动-拮抗药，对阿片兼有激动和拮抗作用，主要激动k受体，对也有一定的激动作用，但因其对受体的亲和力低，故很少产生烦躁不安等不适感。而对受体则有不同程度的拮抗作用，其强度是喷他佐辛的1030倍。该药的特点是脂溶性高，镇痛作用强，其效价是吗啡的48倍，作用时间与吗啡相似，药物依赖性低，且对呼吸、循环影响轻微35。 本试验术前应用小剂量布托啡诺后，患者体动发生率明显降低，且减少了丙泊酚用量，而苏醒时间、起效时间与单纯丙泊酚组无明显差别，证明丙泊酚复合布托啡诺可产生良好的镇静和镇痛作用，麻醉平稳，可安全应用于无痛人流手术。【参考文献】 1Commiskey S, Fan LW, Hoik, et al. Butorphanol effects of a prototypical agonistanalgesic on kappaopioid receptorsJ. J phamcol Sci, 2005, 98(2):109.2庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学J.第3版.北京：人民卫生出版社,2002:483.3黄芳，程平瑞，彭惠华. 布托啡诺与曲马多用于上肢手术后静脉自控镇痛的比较J.中国临床实用医学,2007,1(2):27.4Dawn AG，Yosipovitch G. Butorphanol for treatment of intractable pruritusJ. J Am Acad Dermatol,2006,54(3):527 .5尹英奇,黎志军,刘剑霞.布托啡诺在术后硬膜外镇痛的应用J.中国医药指南,2006,12: 1829-1831诺扬复合异丙酚用于无痛人流中如何？文章来源：未知 时间：2011-10-11 13:54 点击： 138次很早前人工流产极少采用麻醉处理，由于负压吸宫，患者常有不同程度的腰酸腹胀、下腹疼痛等反应，有些患者出现头晕、胸闷、面色苍白、血压下降、心动过缓，甚至晕厥等症状，为了减轻术中疼痛，减少症状的发生而开展了无痛人流术。无痛人流术的镇痛方法较多，大致