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麻 醉 药 品专 用 卡 发 卡 时 间 发 卡 机 构 安平博爱医院 编号 供药医疗机构 安平博爱医院 编号患者姓名 性别 年龄 身份证号 电 话 工作单位 家庭住址 存档病历号 诊断证明书号 诊断单位 首次办卡日期 本卡有效期限 备注 取药人姓名 身份证号 与患者关系 联系电话 其 它 经办人： 年 月 日 麻醉药品处方登记时间 药 品 规 格 数 量 处方人 发药人 特殊 记事 重要提示：办理此卡时已签署癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。使用说明：1、本卡只供非住院患者使用；2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用，应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换卡时请出具医疗机构复诊证明；3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂；4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本卡涂改无效，复印件无效。 麻醉药品专用卡 重要提示： 办理此卡时已签署癌症患者使用麻 醉药品专用卡知情同意书，您依法享 有规定的权利，承担相应的责任、义务。 使用说明： 1、本卡只供非住院患者使用； 发 卡 时 间 2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用 应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构 发 卡 机 构 安平博爱医院 更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换 卡时请出具医疗机构复诊证明； 编 号 3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交 回空安瓿或用过的贴剂； 4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本 5、卡涂改无效，复印件无效。 供药医疗机构 安平博爱医院 （章） 麻醉药品专用卡 重要提示： 办理此卡时已签署癌症患者 使用麻醉药品专用卡知情同意书，您依法 享有规定的权利，承担相应的责任、义务。 使用说明： 1、本卡只供非住院患者使用； 发 卡 时 间 2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用 应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构 发 卡 机 构 安平博爱医院 更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换 卡时请出具医疗机构复诊证明； 编 号 3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交 回空安瓿或用过的贴剂； 4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本 5、卡涂改无效，复印件无效。 供药医疗机构 安平博爱医院 （章） 编号患者姓名性别 年龄 身份证号 电 话 工作单位 家庭住址 存档病历号 诊断证明书号 诊断单位 首次办卡日期
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