非麻醉医师提供镇静和镇痛的原则 钟泰迪.doc

成年病人镇静和镇痛原则浙江大学医学院附属邵逸夫医院（310016） 钟泰迪镇静和镇痛的目的是确保病人在进行诊断和治疗操作时的安全和舒适，减轻焦虑。由于许多新技术的应用，使很多原来比较有创的、需要在手术室进行的手术操作，变得相对无创，和可以在手术室外进行。虽然这些手术操作在手术室外进行，但麻醉医师理应帮助这些病人解除痛苦。然而由于诊断和治疗操作的病人数量太大，麻醉医师还有大量手术室内的手术病人进行麻醉和治疗，这远远超出了麻醉医师所能胜任的工作量，因此产生了非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务，JCAHO建议由麻醉科医师来评估和监测镇静和镇痛的标准和实施。镇静的定义清醒镇静（Conscious sedation）：病人的意识轻度抑制，气道保持开放，对生理刺激和呼唤有反应。深镇静（Deep sedation）：病人不易唤醒，气道反射部分或完全丧失，有时需要帮助才能保持气道开放。在深镇静状态下，病人的心血管功能基本保持正常。由于镇静是一连续过程，从抗焦虑（minimal sedation，anxiolysis）进展到轻度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia，Conscious sedation），然后发展到深镇静（Deep sedation/ analgesia）和全身麻醉状态（general anesthesia），因此在1999年，美国麻醉医师协会对镇静的深度进行了定义（见表1）。表1 全身麻醉和镇静/镇痛深度的定义抗焦虑 轻度镇静/镇痛 深镇静 全身麻醉 （清醒镇静） 反应 对言语反应正常 对呼唤和触觉有反应 反复大声呼唤和 对疼痛刺激无反应 痛觉有反应 气道 不受影响 保持开放 有时需要帮助 经常需要帮助 才能保持开放 才能保持开放 自主呼吸 不受影响 足够 有时不足 经常不足 心血管功能 不受影响 基本正常 基本保持正常 有时受一定程度的抑制 非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务范围非麻醉医师提供镇静和镇痛的服务范围包括内镜检查，心导管检查，经皮穿刺和活检（如B超），CT和MRI，牙科等。但不包括麻醉术前用药，术后镇痛（包括病人自控镇痛），和ICU病人为了实施机械通气而应用的镇静和镇痛药。JCAHO同时指出：由于病人的个体差异，他（她）们接受镇静药后的反应常难预测，因此不管病人为了什么目的，不管通过什么途径，只要接受了镇静药物，就有可能失去气道保护反射，导致分泌物误吸和影响气道开放，因此必须应用标准的麻醉监测管理。人员和授权JCAHO和ASA都同意：手术操作医师不能既做手术操作又实施镇静及监测。因此对于一般的手术操作和镇静实施至少有二人，其中一人进行手术操作，另一人实施镇静和病人监测。医师的医疗行为必须都附合医疗范围之内，其中一人具有法律行医热照并获得病人清醒镇静的法律授权（如临床医师、牙医、口腔外科医师）。具有法律行医热照的医师（The licensed independent practitioner）主要负责病人镇静/镇痛的医嘱、病人治疗、监管病人对镇静药的反应。而监测病人的另一医师执行镇静、镇痛医嘱，并进行病人监测。对清醒镇静病人，当手术操作医师需要帮助时，实施镇静的医师在不影响监测病人的情况下，可提供简短的帮助。但在深镇静情况下，当手术操作医师需要帮助时，必须由其他医疗人员提供帮助。培训实施镇静的医师必须进行临床药理和气道管理的培训。ASA特别重视安全用药知识，其中包括两药合用后的呼吸抑制强化作用、连续用药后的药物蓄积过量、镇静和阿片类药物的拮抗药等。气道管理培训包括开放气道、吸氧和正压通气技术。另外呼吸支持设备，能进行熟练气管插管和进一步生命支持的医护人员能随时到达。深镇静时对气道管理培训、药物使用的知识要求更高。抢救设备镇静引起呼吸抑制和呼吸停止的报道不在少数。Iber14 报道1万例内镜检查实施镇静/镇痛，其中发生10例呼吸停止或心跳呼吸停止，所发生的这些病人年龄都在60岁以上。Baily也报道了80例实施镇静/镇痛的死亡病人，他观察到78%的病人在单用咪唑安定的情况下呼吸正常，但当联合应用阿片类药物后出现呼吸抑制和呼吸暂停15。上述例子提示，如果镇静期间能及时应用呼吸抢救设备能减少意外的发生。抢救设备应在需要时能立即可用，并且操作方便，成人和儿童都适合。抢救设备应包括配有各种型号面罩的简易呼吸皮囊（a self-inflating positive-pressure oxygen delivery system）、吸引装置、氧源和供氧装置、气管插管设备、心肺复苏药物和镇静镇痛拮抗药、心电图和除颤仪（表2）。表2 镇静/镇痛需配置的设备操作现场 指脉搏氧饱和度仪，自动血压计，温度计（病人5kg） 吸引器 氧源和合适的给氧装置（鼻导管、面罩给氧、无重复呼吸面罩） 配有各种型号的面罩简易呼吸皮囊（Bag-Valve-mask devices） 苯二氮草类和阿片类拮抗药。立即能获得 除颤仪 心电图仪 气管插管设备 进一步生命支持药物和设备 受过良好ACLS训练的医疗人员 病人管理：操作前评估 手术操作医师和镇静镇痛实施医师必须在进行操作前完成病人的病史和体格检查。操作前评估包括病人的年龄、过敏反应和药物过敏等。对当前服用的药物、烟酒史、全面回顾现病史，尤其注意气道和心肺功能状态（表3）。另外禁食时间必须足够。体检包括重要生命体征、体重和高度。根据ASA对病人进行健康状况分级（表4）和操作危性评估。病人应知情镇静镇痛的优点、风险以及病人有权利选择镇静/镇痛或其他方法（表5）。表3 操作前评估病史操作医师进行最近的病史和体检。镇静/镇痛实施医师进行操作前评估。病人年龄过敏史目前用药烟酒或药物成病史现病史全身回顾，特别注意气管和心肺病变禁食时间体检重要生命体征身高体重气道评估利用ASA对病人进行健康状况分级和操作危险性评估 知情同意包括优点、风险和方法的选择 表4 美国麻醉医师协会病人健康分级（ASA） 正常健康病人轻度全身性疾病严重全身性疾病威胁生命的疾病垂危病人 表5 镇静/镇痛知情同意书 由于你所进行的操作常常需要应用镇静和镇痛药物。应用镇静、镇痛药物的好处是能舒适地进行操作检查，但应用镇静、镇痛药物存在的主要风险是呼吸抑制，如不进行有效的处理，后果相当严重，有时甚至是致命的。通过仔细用药，密切监测血压，心率和呼吸可使风险减至最少。在操作过程中，你可能会被要求定期进行深呼吸和给氧。有时，有可能发生药物过敏反应，如果你知道任何药物过敏反应，以及对镇静、镇痛的担心，请告诉我们，有利于我们直接向你沟通。你有权利选择镇静麻醉方法，如果你不愿意选择镇静镇痛的方法，你仍可以选择其他如全身麻醉、区域阻滞或局部麻醉的方法。如果你同意接受镇静镇痛，请在下面签字。 病人签字： 日期： 操作期间的监测和管理操作期间，应常规连续监测病人的心率和氧饱和度。然后根据镇静/镇痛的深度不同，间断监测意识水平、血压和呼吸频率。深镇静下由于失去气道保护反射，各项监测的频度应多于清醒镇静，同样，全麻状态的病人，其监测频度高于深镇静的病人（表6）。表6 镇静/镇痛监测和记录频度清醒镇静 深镇静心率氧饱和度呼吸次数无创血压意识水平连续连续至少每15分钟1次至少每15分钟1次至少每5分钟1次连续连续至少每5分钟1次至少每5分钟1次至少每5分钟1次意识水平 通过监测意识水平能帮助镇静镇痛实施医师及时调整注药速度和剂量，保证病人的镇静深度保持在能维持足够的气道开放和气道反射。同时，通过对病人反应的评估也帮助医师判断所注入镇静镇痛药的效果、药物的峰浓度时间、以及是否需要进一步加药。如果在进行胃镜操作的病人，由于病人不能发声，可以让病人挠大拇指等来判断意识水平。有些操作如MRI（核磁共振），CT等对镇静的要求是让病人不动，这在不合作病人尤其危险。因此对进行这样的操作，所选用的镇静镇痛药物安全范围要广。指脉搏氧饱和度仪 对不同环境如口腔外科、整形外科、放射介入治疗、内镜检查或肠镜检查的氧饱和度监测证明，指脉搏氧饱度所发现的低氧血症远比临床肉眼观察的呼吸抑制征象要早得多20，也早于其他的一些监测方法19。另外，在一组护理干预低氧血症的研究中发现，对氧饱度知识的理解，影响对低氧血症的干预时间。理解好，干预早，效果好，并发症少。 氧饱和度的准确性和可靠性已经得到临床充分的验证。但在氧饱和度低于80%的情况下，其准确性较差，因此指脉搏氧饱度监测不适合于紫绀性心脏病人。如果紫绀性心脏病人进行手术操作，在进行指脉搏氧饱度监测的同时，必须定时进行血气测定。另外指脉搏氧饱度监测还受监测部位抖动（如寒颤）、低灌注等干扰，影响结果的准确性。 但考虑到指脉搏氧饱和度巨大的优点，而且化费低，几乎无并发症，因此虽然有上述微小的缺点，仍然强烈推荐所有镇静病人行指脉搏氧饱和度监测。但是，指脉搏氧饱和度监测仍不能替代呼吸功能的监测。呼吸频率 由于镇静镇痛相关的主要并发症是药物导致的呼吸抑制，因此对所有镇静病人，观察呼吸运动或胸部听诊监测呼吸非常重要4。呼吸频率的减慢是药物过量引起呼吸抑制的早期警告，早于氧饱和度下降4，这一点在吸氧病人尤其重要。在这种情况下，通过监测呼吸末二氧化碳波形，可以正确评估病人是否出现上呼吸道梗阻或呼吸暂停29。心率和血压镇静/镇痛不足常常发生临床操作期间血压升高、心率增快等交感神经兴奋反应。相反，镇静镇痛过度，抑制了病人对临床操作刺激和低氧血症的正常反应。有作者观察100例内镜检查病人，发现其中20例发生心率大于120次/分的心动过速30。另有223例肠镜检查病人，16%的病人发生心率小于60次/分的心动过缓、低血压或出汗等血管迷走神经反射。回顾这组病人发现：血管迷走神经反射发生唯一可解释的原因是，这组病人平均咪唑安定用量高于对照组（4.6mg比3.9mg）。另外还观察到：肠憩室病人的发生率高于其他病人。对血管迷走神经反射，大约三分之一的病人需要治疗。一般认为，由于从指脉搏氧饱度监测可以简单判断病人的心率，心电图监测不常规应用于所有病人。但对老年病人，已知或怀疑心血管存在病变的病人应常规应用。但Matot的报道进一步说明了心电图监测的重要性：29例择期纤维支气管镜检查，年龄大于50岁的病人，进行操作期间心电图监测，发现其中5例（17%）平均心率增加30次/分（到120分/次），并有心肌缺血表现，持续时间208分钟，氧饱和度下降到9095%，但无明显血压改变32。由此他建议：镇静病人应常规给氧，但不常规给予阿托品。所有镇静/镇痛病人都应常规进行心率和血压监测。由于花费不高、无创监测和操作容易，本人同意所有镇静/镇痛病人常规进行心率和血压监测。体温 虽然应避免发生术中病人低温或高热，但成年病人不主张常规监测体温。只有小婴儿和放置在强烈灯光下进行临床操作的儿童需进行体温监测。给氧 镇静/镇痛病人给氧能避免或延缓低氧血症的发生。在内镜检查期间，给氧2升/分与3升/分同样有效，经牙填给氧与经鼻导管给氧疗效一样33。在一组年龄大于60岁进行内镜下逆行胆胰造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）病人，接受鼻导管（2升/分）给氧组比不给氧组有较高的血氧饱和度，低氧血症发生率低。但较高的血氧饱和度并不能预防心动过速的发生，二组都发生短期的心动过速34。 Bowling也在60岁以上内镜病人发现类似的结果：辅助给氧改善氧饱和度，但室性和室上性早搏的发生率并不下降35。在接受咪唑安定（2.6 0.2mg），哌替定（483mg）的肠镜病人，辅助3升/分给氧组比呼吸空气组少发生低于90%的低氧血症（10/28，22/28）。作者因此得出结论：辅助给氧减少低氧血症的危险，但不能预防其发生36。而且发生低氧血症的危险并不随着操作的完成而结束。Hardeman观察了两组各100例接受静脉镇静后恢复室病人，其中呼吸空气组20例病人发生低氧血症，而辅助给氧组只有3例发生低氧血症37。镇静镇痛期间低氧血症发现的临床意义仍不十分清楚。事实上，睡眠期间有43%的无症状男性发生氧饱和度低于75%低氧血症38 。研究也没能确实，如果缺少其他症状（如刺激无反应），单独的氧饱和度的下降，对病人的结果有任何影响39。但由于镇静镇痛期间确实存在心肺并发症的风险，而且这种并发症占胃镜操作所有并发症的50%以上5，因此，低氧血症的监测和预防仍将是镇静镇痛期间的常规。由于给氧能减少低氧血症的发生率和严重程度，因此常规辅助给氧，尤其对老年、伴发病的病人非常重要。但同时必须考虑到由于给氧将延迟指脉搏氧饱和度发现呼吸抑制的时间，因此采用其他如呼吸频率和幅度评估的方法更加重要。药物 给镇静镇痛药之前，镇静镇痛实施医师必须掌握对所用药物的起效时间、半衰期、有效剂量、副作用，以及拮抗药的基本药理知识。当应用吸入麻醉药（如笑气）时，应该有氧浓度的监测。表7简单列出了镇静镇痛药使用原则。JCAHO也考虑到安全范围内的镇静药使用：对小于60岁的成年人，接受咪唑安定5mg肌注，不用按照严格的镇静操作规则。但对小于18岁的儿童病人，或虽是上述成年人，但接受镇痛药或镇痛药结合镇静药的病人，必须按镇静镇痛操作规则用药40。表7 镇静镇痛时药物应用原则1、操作期间避免更换作用良好的药物。2、如果确实要更换药物，应更换成适合于所进行操作（作用时间较短）、又是最安全的静脉药。3、避免需要泵注射的药物为静脉注入。 4、单独应用苯二氮草类药物极少引起呼吸暂停。 5、苯二氮草类药物产生抗焦虑和遗忘作用，但没有镇痛作用。 6、最短效的苯二氮草类药物作用时间远比最短的阿片类药物作用时间长。 7、阿片类药物引起的呼吸暂停可用强刺激触发。 8、阿片类药物可产生镇痛作用，但无遗忘作用，因此呼吸抑制早于镇静作用。 9、苯二氮草类药物显著增强阿片类药物引起的呼吸抑制作用。 10、氟吗泽尼拮抗苯二氮草类药物的作用，而纳络酮拮抗阿片类药物引起的呼吸抑制，搔痒副作用。 11、氯胺酮和异丙酚是全身麻醉药，只有对其药理特性充分掌握的医疗人员有权使用这两种药物。静脉通路经静脉给药进行镇静镇痛的成年病人，须保持静脉开放至操作结束，病人不最会发生与镇静相关呼吸抑制的危险为止。在非经静脉途径给药进行镇静的病人，或镇静期间，病人的静脉通路滑脱或阻塞，是否需要重新开放静脉通路，应根据病人当时的情况而定。但无论怎样，能熟练开放静脉的医护人员必须在场4。记录 记录应包括病人的诊断，操作名称，镇静/镇痛计划，操作前、操作期间和操作后评估，操作期间的气道管理，监测结果，出操作间的情况。恢复和