非住院患者麻醉知情同意书.doc

无痛人流麻醉知情同意书2009-02-08 14:50浙江省 医院非住院患者麻醉知情同意书（试行稿）姓名 性别 年龄 门诊号 临床诊断 拟行诊疗方式 由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：l 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。l 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。l 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。l 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。l 全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。l 有关麻醉药物的副反应。l 其他难以预料的并发症和意外。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。患者（家属）签字 联系电话 麻醉科医师签名 200 年 月 日非住院患者麻醉小结单患者入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（已禁 未禁） ASA 1 2 3 4 5 EBP kpa（mmHg） SpO2 HR 次/分常规监测：BP HR R SpO2 ECG麻醉经过：麻醉效果（ 1 2 3 4 ） 生命体征（平稳 轻度波动 明显波动） 呕吐（无 有） 呼吸停顿（无 有） 心律失常（无 有） 其它 术中用药：咪唑安定针 mg，异丙酚针 mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针 g，氟马西尼针 mg，阿托品针 mg，输液量 ml。其它： 恢复经过：清醒（平稳 延迟），醒后留观时间 ，离院情况：头晕（有 无）、活动自如（是 否），恶心呕吐（有 无），恢复评分 分血压 kpa（mmHg） SpO2 HR 次/分麻醉中特殊情况及处理措施： 。麻醉后注意事项：l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。l 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话： 以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。患者（家属）签字 麻醉科医师签字 200 年 月 日浙江省 医院非住院患者麻醉后注意事项姓名 性别 年龄 l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。l 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话： 注：此页交由患者或其家属带回。麻醉与/或镇静麻醉知情同意书发表日期：2007年8月5日 已经有760位读者读过此文 根据您的手术需要，您需进行口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：口1、根据麻醉操作常规、按照中华人民共和国药典要求，使 用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、不同麻醉可能引起的并发症：(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；(8)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；口9患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；口10急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；口11 。 我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项麻醉。 我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。我了解為順利進行手術，我必須同時接受麻醉，以解除手術所造成之痛苦及恐懼。2.麻醉醫師已向我解釋，並且我已了解施行麻醉之方式及風險。3.我已了解附註之麻醉說明書。4.針對麻醉之進行，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。基於上述聲明，我同意進行麻醉。 ：麻醉說明書一、由於您的病情，手術是必要的治療，而因為手術，您必需同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能之穩定，但對於部分接受麻醉之病人而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下之副作用及併發症：1.對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。2.對於已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易發生腦中風。3.緊急手術，或隱瞞進食，