康复治疗士复习重点.doc

康复技术复习要点第一部分基础一、概述医学模式的发展：神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式、生物心理社会医学模式。腊斯克Rusk博士1946年成立康复医学科，康复之父。全面康复包括：医学康复、教育康复、职业康复、社会康复、康复工程等医学康复和康复医学的区别：医学康复是临床医学，是生物医学模式。康复医学是单独体系，是生物心理社会医学模式，以运动障碍和功能障碍者为主。 康复五大原则：因人而异、循序渐进、持之以恒、主动参与、全面锻炼国际残损、残疾与残障分类ICIDH残损 器官水平 改善、功能锻炼残疾 个体水平 代偿、ADL训练残障 社会水平 替代 环境改造国际功能、残疾、健康分类ICF、把健康人群也纳入了进来身体机构和功能残损 器官水平活动受限 个体水平参与受限 社会水平社区康复CBR、我国1990残疾人保障法、中国助残日5月第三个星期日、国际残疾人日12月3日残疾不能通过单纯的治疗而治愈，永久或长期的存在功能障碍中国残疾标准不包括内脏残疾残疾预防一级预防是健康人群70%、二级预防残损人群1020%、三级预防残疾人群10%二、解剖1、体表标志肩胛线自肩胛骨下角做垂直线肋骨线第十肋骨最低点的横线，也叫上横线，髂前上棘间线也叫下横线左右纵线指腹股沟中点的垂线三叉神经半月节眉弓外缘至外耳道连线后1/3处面神经星状神经节在外耳道至乳突向前耳垂前方。枕大神经耳根上部连线中点旁开2厘米玉枕穴枕小神经耳垂下部连线、斜方肌外缘、中点旁开4厘米风池穴耳大神经胸锁乳突肌后缘上1/3耳咽管乳突和鼻翼的连线甲状腺前后位喉结至胸骨切记、侧位胸锁乳突肌前缘1/3点至锁骨上缘气管及支气管前至喉结以下至第3肋骨间分左右支，后自第45颈椎到第5胸椎肺：上锁骨上窝、中线第六肋骨、腋中线第八肋骨、后部第7颈椎、肩胛线第10肋、后中线第10胸椎棘突心：上界左第2肋间。下左第6肋间，右界与胸骨右缘齐，左界左锁骨中线以内。食管：环状软骨到剑突肝：上界与右侧第5肋齐平胰脏中心点在肋弓下缘连线中点胃中心点在锁骨中线和肋弓的交点十二指肠球部在肋骨线中点右3厘米阑尾麦氏点肚脐与右髂前上棘连线中外1/3处、兰氏点两髂前上棘连线中右1/3卵巢耻骨联合上缘左右旁开6厘米第2颈椎棘突平乳突、第45颈椎平喉结、第6颈椎平环状软骨、第8胸椎平胸骨体和剑突结合处、第23腰椎平上横线腹腔神经丛（太阳神经丛）剑突和肚脐连线中点、腰交感神经第2腰椎棘突旁开3厘米处、颈胸神经根正中线旁开1.5厘米、腰骶神经根正中线旁开2厘米。颈膨大第45颈椎间盘、腰膨大在胸11、12椎间盘至腰1椎体下1/3，是脊神经的一部分。肘关节包括肘上下1/3部分、腕关节包括上下5厘米部分、踝关节包括上下2厘米部分2、 运动系统脊柱幼年32或33块椎骨，成年26块椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成，纤维环分外中内3层脊髓上端起至枕骨大孔，下端终于第一腰椎下缘，小儿平第三腰椎，向下以终丝附于尾骨背面。脊髓由硬脊膜、蛛网膜和软脊膜包裹，蛛网膜下隙位于蛛网膜和软脊膜之间，充满脑脊液。肌肉分四层3、 神经系统C1-4与同序位椎骨对应，C5-T4较同序位椎骨高一节，T5-8高2节，T9-12高3节，腰髓平胸椎10-12，骶髓尾髓平腰1。脊髓中央是灰质，中心有中央管，外面是上下传导束组成的白质，脊髓前角是运动神经元，后角是感觉神经元。脑的组成脑干（中脑、脑桥、延髓，由白质和灰质组成）小脑（绒球小结叶古小脑、前叶旧小脑、后叶新小脑，功能维持身体平衡和姿势，协调运动）间脑（位于脑干和端脑之间，分为背侧丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑和下丘脑，间脑中间有第三脑室，下丘脑是自主神经活动的高级中枢，也是神经内分泌中心）端脑（大脑）躯体运动区位于中央前回和中央旁小叶前部、躯体感觉区位于中央后回和中央旁小叶后部、语言中枢（听觉语言中枢位于颞上回后部、运动语言中枢位于额下回后部说、视觉语言中枢位于顶下小叶角回读、书写中枢位于额中回后部）大脑动脉环willis环，包括、大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉脑脊液由脑室脉络丛产生脑屏障包括血脑屏障、血脑脊液屏障和脑脊液脑屏障感觉传导通路（上行三级传导。本体深感觉传导通路：第一级为脊神经节细胞，第二级为延髓的薄束核和楔束核，第三级为腹后外侧核。痛温觉粗感觉和压觉浅感觉传导通路。视觉传导通路。对光反射通路：视网膜-视神经-视交叉-两侧视束-上丘臂-顶盖前区-两侧动眼神经复核-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌收缩-瞳孔缩小）运动传导通路（下行二级传导。一级为锥体系的上运动神经元，二级为脊髓皮脊髓束，交叉后支配对侧身体，但有一部分不交叉同时支配躯干肌。）臂丛神经（肌皮神经支配上肢前群、正中神经支配前臂前群猿掌、尺神经支配前臂前群爪形手、桡神经支配上臂前臂的后群垂腕、腋神经支配三角肌方肩）胸神经分布T24681012分别对应胸骨、乳头、剑突、肋弓最低点、脐、脐到耻骨联合的中点腰丛由T12-L4前支组成股神经支配大腿前群、闭孔神经支配大腿内测群胫神经支配小腿后群、腓浅神经支配小腿外侧群、腓深神经支配小腿前群脑神经（一嗅二视三动眼、四滑五叉六外展、七面八听九舌咽、迷走及副舌下全）4、 循环系统心脏的位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间心脏传导系统：窦房结、房室结、房室束、左右束支和浦肯野纤维网五部分组成，窦房结发出的冲动称窦性心律主动脉分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉。降主动脉又分为胸主动脉和腹主动脉。主动脉弓的顶部自右向左发出头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉，往下至第四胸椎的左侧移行为胸主动脉，穿过膈肌移行为腹主动脉，至第四腰椎分为左右髂总动脉。股动脉在腹股沟韧带中点深层由髂外动脉延续而来，下行为腘动脉，在下行为胫后动脉胫前动脉。小静脉起于毛细血管，汇成中静脉、大静脉，最后汇合成上下腔静脉注入右心房。静脉壁分为内膜中膜外膜三部分。有半月形的静脉瓣，保障血液的向心回流。下肢浅静脉有大隐静脉和小隐静脉。腹部静脉是由脏支静脉汇合成门静脉入肝后形成肝内小静脉，最后注入下腔静脉。淋巴系统包括淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织。淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴导管淋巴干有9条：左右颈干、左右锁骨下干、左右支气管纵干、左右腰干和收集腹腔器官淋巴的肠干淋巴导管包括胸导管（做淋巴导管）、右淋巴导管。胸导管收集大部分淋巴干的注入，右淋巴导管只接受右支气管纵干、右颈干和右锁骨下干的注入。胸导管的起始部是乳糜池，位于T11-L2之间。淋巴器官包括淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等，其中脾最大。心脏一次收缩和舒张的时间称为心动周期，心脏周期持续的时间与心搏频率有关。成人心率75次/分钟，每个心动周期持续0.8秒，其中心房收缩0.1秒，心房舒张0.7秒，心室收缩0.3秒，心室舒张0.5秒。心室舒张的前0.4秒心房也舒张，称为全心舒张期。一次心跳一侧心室的输出量为每搏输出量，心率与每搏输出量的乘积为每分输出量即心输出量。心指数每搏输出量舒张末期容积的百分比叫射血分数，一般为50-75%ATP是控制心脏收缩能力的主要因素影响心率的激素有肾上腺素、去甲肾上腺素和甲状腺素等，体温升高一度，心率增加12-18次。一般心率75次/分钟，搏出量70ml，心输出量5L,剧烈运动后心率180-200次，搏出量150ml左右，心输出量25-30L，为静息时5-6倍。之间的差值为心力储备或泵功能储备。心脏每分钟射出的最大血量为最大输出量。弹性贮器血管指主动脉和肺动脉干及其最大分支。分配血管指小动脉毛细血管指小动脉和微动脉、微静脉。容量血管主要是静脉，一般60-70%的血液容纳在经脉中。血压一般收缩压是100-120mmhg，舒张压60-80mmhg，脉压或脉压差为30-40mmhg低强度运动心率100次左右，中等强度150次，极量运动200次。卧床2-4周就会出现失健现象，心率增快，每搏量减少。坚持锻炼可以健化。正常人体60%左右是水，其中细胞内液占2/3即体重35-40%，大部分存在于骨骼肌里,细胞外液1/3即体重的20%，细胞外液中血浆占1/4即体重5%，组织液占3/4即体重15%.组织液进入淋巴管即为淋巴液，每天生成24L5、 呼吸系统气管上端平于第六颈椎，下缘与喉相连，至胸骨角分为左右支气管，全长10-13厘米，有15-20个软骨环。两支气管之间夹角65-85度，左支气管细长较倾斜，右支气管短粗且陡直，异物易落入。肺叶左二右三肺的功能气体交换、调节血容量、分泌某些激素肺泡表面的活性物质有肺泡2型细胞合成并释放的二棕榈酰卵磷脂，作用是降低肺泡表面张力，减弱表面张力对体液的吸引作用，防止体液渗入肺泡，使肺泡保持相对干燥。潮气量：每次吸入或呼出的气量，一般500ml补吸气量：1500-2000ml补呼气量：900-1200ml残气量：1000-1500ml深吸气量：潮气量+补吸气量功能残气量：残气量+补呼气量肺活量：潮气量+补吸气量+补呼气量，男3500ml，女2500ml时间肺活量：即用力呼气量。是评定通气功能较好的指标，常用123秒83%、96%、99%作为指标。每分通气量：呼吸频率*潮气量，一般呼吸频率12-18次/分钟，潮气量约500ml，每分通气量6-9L解剖无效腔：150ml肺泡无效腔：生理无效腔：解剖无效腔+肺泡无效腔肺泡通气量：每分钟真正吸入肺泡的气量。（潮气量-解剖无效腔）*呼吸频率影响气体交换的因素有呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积和通气/血流比值（每分通气量/每分肺血流量，安静时为0.84）氧离曲线：指PO2与Hb氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线。温度升高，曲线右移，促使O2释放。温度降低，曲线左移，不利于O2释放。最大呼吸功能储备可达肺活量的6倍，每分通气量的17倍，氧分压的1.7倍，肺循环的2倍，最大心输出量的6倍，动静脉氧差的3倍。6、 内分泌系统内分泌腺和内分泌组织都没有导管，分泌的物质叫激素，直接透入血液和淋巴液至全身，作用于靶器官影响其活动。甲状腺：H形，分泌甲状腺素调节新陈代谢和生长发育，分泌少时成人可出现粘液性水肿，小儿则是呆小症。甲状旁腺：分泌甲状旁腺素，调节钙磷代谢和维持血钙平衡，升高血钙。不足时可导致手足抽搐，亢进时引起骨质过度吸收发生骨折肾上腺：由皮质和髓质组成，肾上腺皮质又由外到内分为球状带、束状带和网状带。球状带分泌盐皮质激素调节水盐代谢，主要为醛固酮，使钠和水潴留，引起高血钠高血压和血钾降低。束状带分泌糖皮质激素，参与糖和蛋白质代谢。网状带分泌雄激素和少量的雌激素及糖皮质激素。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，使心跳加快，心脏收缩力加强，维持血压和调节内脏平滑肌。垂体：位于垂体窝内，分为腺垂体和神经垂体。垂体前叶分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素，促性腺技术、催乳素等。垂体后叶释放抗利尿激素ADH和催产素，抗利尿激素不足时可导致尿崩症，调节抗利尿激素的主要因素是血浆晶体渗透压和循环血量、动脉血压。心房利尿肽作用与其相反。胰岛：分泌胰岛素，参与碳水化合物代谢，不足时引起糖尿病。胰岛细胞：A细胞20%，分泌胰高血糖素。B细胞60-70%，分泌胰岛素。胰岛素的作用：降血糖、合成脂肪酸减少脂肪分解、促进蛋白质合成胰高血糖素：糖原分解和糖异生，激活脂肪酶，促进脂肪分解。糖皮质激素与胰岛素作用相反7、 泌尿生殖系统膀胱成人容量350-500ml，女性略小。女性尿道短宽直，易于逆行感染。男性尿道有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲。前列腺分为前叶、中叶、后叶和两侧叶共五叶。前列腺肥大常发生在中叶和侧叶。前列腺肿瘤常发生在后叶。8、 五官眼附着器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。视路指视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路，包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视中枢。中耳包括鼓室（中耳腔）、耳咽管（咽鼓管）、乳突三部分。鼻中隔前下部血管丰富90%鼻出血发生于此。鼻窦分为额窦、蝶窦、筛窦和上颌窦。上颌窦发炎时引流不畅。咽上起颅底下至第6颈椎，全长12-14厘米。喉相当于第4-6颈椎。分上中下三部，发音器官位于中部，有前庭裂、声襞（即声带）和声门（平第五颈椎）。声门裂是最狭窄的部分。舌分为舌体和舌根。有4种乳头，丝状乳头数目最多，在舌体上面，司一般感觉。菌状乳头较少，司味觉。轮廓乳头体积最大，司味觉。叶状乳头位于舌侧缘后部，司味觉。口腔腺体有腮腺、颌下腺和舌下腺，腮腺最大。3、 生理1、 细胞生理细胞膜有屏障作用、跨膜物质转运、跨膜信息传递和能量转换的功能。细胞膜的跨膜转运分为单纯扩散、易化扩散、主动转运、继发性主动转运、出胞和入胞式物质转运五种方式。引起细胞兴奋条件有刺激强度、刺激持续时间和刺激强度对于时间的变化率。细胞兴奋的绝对不应期和相对不应期静息电位RP：就是极化，当内外电位变化时称为膜的超极化和去极化或除极化，然后再恢复正常时称为复极化。动作电位AR：全或无现象。2、 消化生理吸收是食物经过消化后，透过消化道黏膜进入血液和淋巴循环的过程，消化和吸收是两个过程。运动对胃酸分泌和胃排空只有轻微的影响，运动增加胃酸分泌减少。长距离运动可使血清谷丙转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶增高运动有利于脂肪代谢，胆汁合成和排出，降低胆固醇，减少胆石症。3、 神经生理根据结构和电生理的特点，突触分为化学性突触、电突触和混合型突触，哺乳动物为化学性突触，鱼类和两栖类为电突触。4、 慢性疼痛痛觉的初级中枢位于脊髓背角疼痛的传导束有脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊颈束、脊柱突触后纤维束。可传递疼痛和其它感觉信号。疼痛的皮质下中枢有丘脑和脑干网状结构。丘脑是最重要的痛觉整合中枢。疼痛的高级中枢有（具有感知、整合、调控等作用）第一感觉区中央后回，为痛觉分辨区；第二感觉区中央后回下部中央前回和岛叶之间，与内脏疼痛有关；第三感觉区中央前回，参与深感觉的分辨和疼痛的反应活动边缘系统，包括扣带回、钩回、海马回等，参与内脏疼痛和心理性疼痛痛觉的触发顺序：触觉-压觉-震动觉-烧灼觉-锐痛-钝痛，触觉到锐痛是第一阶段属于AS纤维兴奋，钝痛是第二阶段属于C纤维兴奋疼痛分为表层疼痛、深层疼痛、内脏疼痛、中枢疼痛、神经病理性疼痛疼痛的调控机制有闸门学说、神经元学说GABA、下行调控通路学说、内源性镇痛机制、认知调控等。疼痛会引起躯体反应、内脏反应、生化反应、免疫系统反应、心理行为反应。四、人体运动学1、运动生物力学应力除以应变为弹性模量。在物体的弹性限度内应力与应变的比值称为该物体的杨氏模量。其大小标志了材料的刚性。刚体指在外力作用下物体的形状和大小均不发生改变的物体，椎体可视为刚体，椎间盘则为视为塑性物体。任何刚体的运动都可以视作平动和转动的复合。骨变形中最常见的是弯曲和扭转。骨皮质受的力量最大，而骨皮质是骨骼中最坚硬的部位，其抗压和扭转力最强。缺乏应力刺激，会加快骨的吸收，骨质疏松。高应力则会导致骨质增生。关节分为滑膜连接，活动度大，和联合关节，活动幅度小，也叫微动关节。滑膜连接是一种高度特化的关节形式，最重要的关节类型。椎间连接年轻人的髓核含水量约85%，逐渐减至70%肌纤维的类型：1型为红肌纤维，抗疲劳。2型为白肌纤维，爆发力软骨分为透明软骨（肋软骨、呼吸道等）、弹性软骨（耳廓外耳道咽鼓管会厌喉软骨等）和纤维软骨（关节盘耻骨联合椎间盘等）。第一类杠杆：支点位于力点与阻力点之间，平衡杠杆。第二类杠杆：阻力点位于力点和支点之间，省力杠杆。第三类杠杆：力点位于阻力点和支点之间，速度杠杆。人体中大多为第一和第三类杠杆，其中第三类最多。脊髓可满足脊柱从完全伸直到完全屈曲所需的70-75%的长度变化，脊髓的长度可因自身重量延长10%。脊神经仅能被牵拉15-23%，直腿抬高试验是脊神经在神经管内滑动2-5mm2、 制动对机体的影响制动分为卧床、局部固定和神经麻痹瘫痪三种。制动肌肉对胰岛素敏感性降低，葡萄糖进入肌细胞困难。皮质类固醇水平升高，降低蛋白质合成。制动早期肌肉萎缩，重量下降，易疲劳性增加，萎缩是非线性的，早期下降最快。制动可使骨吸收加快，特别是骨小梁的吸收，骨质疏松。也是早期最快。骨密度下降40%时才有阳性发现，而骨扫描则较敏感，由于骨骺端血流增加而使该部位骨质疏松的检出率明显增加。制动后关节僵硬、滑膜黏连、纤维连接组织增生，关节挛缩。关节退变，韧带刚度强度下降，易于断裂，出现疼痛。关节软骨压力增大，含水量下降。韧带在解除固定后较短的时间内可以恢复正常水平，而韧带的力学特性则恢复的慢，固定几周则需要几个月的时间活动才能恢复正常。卧床者基础心率增加。中心血容量增加，抗利尿激素减少，尿量增多，血液粘稠，静脉血栓容易形成，肺栓塞风险增大。卧床者易发生直立性低血压。卧床数周后，呼吸肌力下降，阻力增加，通气血流比值失调。气管纤毛功能下降，痰多不易咳出，呼吸道感染。长期制动会产生感觉剥夺和心理社会剥夺，感觉异常和痛阈下降，及其它一系列心理症状。长期制动胃液分泌减少。胃排空减慢，食欲下降，蛋白和碳水化合物吸收减少，产生低蛋白血症和便秘。卧床抗利尿激素减少，尿量增加，排出的钾钠氮增加，钙流失增大，高钙血症和高钙尿症。卧床1-2天尿钙即开始增加，5-10天增高明显。尿排出的钙磷增加、尿潴留、尿路感染是尿石症形成的三大因素。瘫痪患者导尿次数多，尿路感染就多，结石的形成降低了抗菌药的作用，尿路感染易反复发作。制动使皮肤萎缩和压疮。制动可造成负氮平衡，蛋白质摄入减少，低蛋白血症、水肿、提踵下降。4-5天氮排出增加，2周高峰。3周的负氮平衡一周左右恢复，7周则需要7周才能恢复。卧床2-3天抗利尿激素开始下降，肾上腺皮质激素增高，雄激素降低，糖耐量降低，胰岛素利用率下降，血清甲状腺素和甲状旁腺素增高或不稳是高血钙症的原因之一。高钙血症是最容易忽视的水电解质异常，儿童发生率达50%，卧床4周即可发生。3、 运动生化代谢分为分解代谢和合成代谢代谢的调控通过关键限速酶的活性调节来实现，调控有两个水平，细胞水平有代谢底物来完成，整体水平通过神经内分泌来实现。糖CH2O，即碳水化合物，人体能量的主要来源。糖的分解代谢有糖酵解和有氧氧化两种糖酵解是细胞在无氧状态下分解葡萄糖生成丙酮酸的过程，并伴有少量ATP，少数组织即使在有氧条件下也需要糖酵解。剧烈运动时缺氧的肌肉必须通过糖酵解获能，糖酵解过度产生过多乳酸可致酸中毒。有氧氧化葡萄糖分解成二氧化碳和水，是糖分解代谢的主要方式。三羟酸循环又称柠檬酸循环，是机体获能的主要方式。磷酸戊糖途径其意义主要是坐位供氢体参与多种生物合成反应。糖醛酸代谢主要是在肝脏和红细胞中进行。糖原是体内糖的储存形式，主要储存在肌肉和肝脏中。糖异生指非糖物质转变为葡萄糖或糖原的过程。葡萄糖不能直接进入细胞，需要两种转运方式。继发性主动转化是耗能的逆浓度梯度转运，发生在小肠黏膜细胞、肾小管上皮细胞等部位。易化扩散则是不耗能的顺浓度梯度的转运。运动时有无氧运动和有氧运动两种代谢和磷酸原系统、糖酵解系统、有氧氧化系统三个功能系统组成。糖的分解代谢是人体获能的主要方式。60分钟以上的运动糖的能量消耗50-90%，短时间运动能量来源于糖酵解。长时间高强度运动时有氧氧化。肌糖原是运动中的主要能源，运动强度越大利用越多。50%VO2max强度时，摄入的葡萄糖才能取代肌糖原。肌糖原贮存时伴有结合水，耐力运动时肌糖原大量排空释放结合水，对维持运动中的代谢和防止脱水有重要意义。肌肉收缩是产生乳酸，运动时可清除乳酸。血糖对维持中枢神经系统的正常功能有重要意义红细胞主要通过糖酵解获能。短时间极量运动肌细胞不吸收血糖，中等强度初期吸收血糖快速上升。低强度增加2-3倍，巨烈运动增加4-5倍。短时间大强度运动后血糖上升，长时间运动血糖降低。高肌糖原可维持运动中的正常的血糖水平，抗疲劳。升高血糖的激素有肾上腺素、胰高糖素、糖皮质激素生长激素、降低血糖的只有胰岛素。交感神经有升高血糖的作用，副交感神经可间接调节血糖。血脂包括甘油三酯、磷脂、胆固醇和非酯化脂肪，分为脂肪和类脂。甘油三酯就是脂肪，剩下的是类脂。甘油三酯人体内含量最多的之类。胆固醇是体内最丰富的固醇类化合物，是细胞膜的构成成分，又是类固醇激素、胆酸和维生素D的前体物质。脂肪酸在充足供氧的情况下分解成二氧化碳和水，释放能量，运动小于30分钟时糖供能为主，大于30分钟时脂肪功能为主。脂蛋白包括高密度脂蛋白HDL(值越高换动脉粥样硬化和冠心病的几率就越低)、低密度脂蛋白LDL、极低密度脂蛋白VLDL和乳糜微粒CM。运动时脂肪有三种功能形式：脂肪酸氧化（最主要）、酮体和糖异生。蛋白质在酶的催化下水解成氨基酸。然后在合成新的蛋白质，这是氨基酸的最主要功能，还有就是转变成含氮物质。氨基酸来源于食物和体内蛋白质的分解。长时间大强度运动，氨基酸提供5-18%的能量。激素有远距分泌、旁分泌、自分泌、神经分泌四种作用方式。激素分为含氮激素（蛋白质激素如胰岛素甲状旁腺素、肽类如神经垂体激素降钙素要高血糖素、胺类如肾上腺素去甲肾上腺素甲状腺素）和类固醇激素（肾上腺皮质激素、性激素）人体主要通过肾来调节体液平衡和内环境的稳定，受神经和内分泌影响。水电解质失调有容量失调（体液等渗性减少或增加引起缺水或多水）、浓度失调（低钠血症或高钠血症）、成分失调（酸中毒、碱中毒、低钾血症或高钾血症、低钙血症或高钙血症）五、人体发育学神经发育最早，生殖系统最晚。发育的渐进性：由上到下、由远到近、由粗到细、有低级到高级、由简单到复杂、由动到静出生时脑390g,5岁时接近成人1400g，4岁左右髓鞘化完成。大脑皮质对皮质下中枢的抑制作用是中枢系统发育成熟的标志。脑叶的发育顺序：枕叶-颞叶-顶叶-额叶脊髓出生时即较成熟，2-6g，成人增至4-5倍，胎儿脊髓下端在L2下缘，4岁时上移至L1，穿刺时要注意。原始反射是后来分节运动和随意运动、粗大运动的基础。多于2-6个月消失。肌张力异常表现：1、 肌张力低下：蛙位姿势、W姿势、折刀状姿势、倒U形姿势、翼状肩胛、躯干上凸姿势、头后垂姿势等。2、 肌张力增高：3、 其它：异常步态二抬三翻六会坐、八爬十站周岁走。三玩手、五抓手、七换手、九对指、一岁乱画、二岁折纸、三岁搭桥。精细运动包括手功能和手眼协调。其中手眼协调是关键。手功能又分抓握、双手协调、手的知觉，抓握是基础。2岁开始有痛觉，出生后对冷更敏感。视觉一岁时发育好、听觉胎儿期已存在但出生时听力差，4-5岁才会好起来、嗅觉出生时很成熟、味觉出生时已完善。5-6岁后能较好的控制注意力。记忆出现的顺序：运动性记忆-情绪性记忆-形象性记忆-言语性记忆思维产生的顺序：形象思维-抽象思维-抽象逻辑思维4岁儿童基本掌握本民族语言。0-3个月可对声音做出反应、3-6个月发出ba ma ga da 、6-9个月模仿讲话与妈妈有意识的对话、9-12个月准确的叫爸爸妈妈，模仿新的词汇、12-18个月开始使用“这个 这是什么和物体的名字 说4-6个字的句子”情绪发育的特点：丰富和深刻化、稳定性逐渐提高、不断社会化、高级社会情感的发展。6、 微生物与免疫1、 微生物微生物分为真核细胞型微生物（真菌、原虫）、原核细胞型微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、放线菌、立克次体）、非细胞型微生物（病毒、亚病毒）消毒：杀灭病原微生物如细菌，对芽孢较差灭菌：杀灭所有微生物无菌：没有微生物防腐：防止繁殖物理方法：1、热力灭菌：最可靠和普遍应用，包括湿热灭菌和干热灭菌2、电磁波和射线：日光和紫外线3、滤过除菌法4、超声和超声波：革兰氏阴性菌最敏感、葡萄球菌抵抗力最强5、干燥：6、低温：常用于保存菌种化学方法：消毒剂、防腐剂、治疗剂生物方法：噬菌体、抗生素细菌毒力的主要因素是侵袭力和毒素。毒素分为外毒素（生长时释放）和内毒素（死亡时释放），大多数革兰氏阴性菌都有内毒素，内毒素耐热，100度不会被破坏，160度2-4小时，或强碱强酸强氧化剂煮沸30分钟才能灭活。感染取决于病原菌的毒力、数量、机体免疫状态和环境因素。感染分为隐形感染和显性感染，隐形感染无症状，显性感染按部位又分局部感染和全身感染。全身感染包括菌血症（细菌不能再血液里繁殖，如伤寒早期和布氏杆菌菌血症）、毒血症（毒素进入血液，如白喉、破伤风）、败血症（病原菌大量繁殖，高热、皮肤黏膜出血、肝脾肿大）、脓毒血症（多个器官化脓性病变）病原性球菌主要引起化脓性炎症，又称化脓性球菌，其中革兰氏阳性菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，革兰氏阴性菌有脑膜炎球菌、病奈瑟菌等。链球菌的检测法为抗O试验。肠道杆菌为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌为代表菌，引起肠炎腹泻。病原性真菌分为浅部真菌和深部真菌。后者可侵犯全身内脏引起死亡，代表菌为白色念珠菌。乙肝病毒疱疹病毒2、 免疫基础免疫球蛋白IgIgG唯一能通过胎盘的IgIgM个体发育中最先出现的、IgA黏膜感染的重要免疫因素、IgD含量低作用不明、IgE含量最低七、药理1、概论不良反应的类型：不良反应、毒性反应、变态过敏反应、停药反应、后遗效应如安眠药、继发反应又称治疗矛盾如抗生素引起的菌群失衡。不同给药途径药物的吸收速度不同，一般是静脉注射吸入直肠肌肉注射皮下注射口服贴皮3、 镇痛药：分为麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药吗啡（镇痛、镇静、镇咳、抑制呼吸i、催吐、缩瞳）、哌替啶（度冷丁，镇痛强度为吗啡的1/10-1/7）、可待因（镇痛是吗啡的1/12-1/10，镇咳是吗啡的1/4）、芬太尼（短效镇痛药，镇痛是吗啡的100倍，苏芬太尼是1000倍）、曲马多（镇痛作用是吗啡的1/3，镇咳是1/2）、布桂嗪（又名强痛定，镇痛是吗啡的1/3）解热镇痛抗炎药，有解热镇痛消炎抗风湿的作用，又叫非甾体抗炎药。阿司匹林（抗风湿和川崎病能力好，但可引发哮喘等不良反应）、对乙酰氨基酚（抗炎抗风湿作用小，长期对肝肾功能不好）、吡罗昔康美洛昔康（抗风湿比阿司匹林还好）。4、 中枢神经用药抗癫痫药苯妥英钠：大发作和局限性发作的首选药。卡马西平：单纯性局限性发作和大发作的首选药之一，广谱抗癫痫药，其他类型癫痫也有作用，还可治疗尿崩症和躁狂症抑郁症。苯巴比妥（治疗癫痫大发作及持续状态）和扑米酮（价格贵，只用于其它药物不能控制的患者）：乙琥胺：小发作的首选药苯二氮卓类：地西泮（癫痫持续状态的首选药）、硝西泮（小发作肌阵挛和婴儿痉挛）、氯硝西泮（广谱，对小发作的疗效比地西泮好）丙戊酸钠：大发作合并小发作的首选药，未能控制的顽固性癫痫也有效。抗抑郁药：代表药物丙咪嗪，即米帕明。治疗抑郁、焦虑、恐惧和遗尿症。镇静催眠药：苯二氮卓类、巴比妥类、水合氯醛。抗帕金森药：左旋多巴（疗效与黑质纹状体病损程度相关，年轻人效果好，老年人差，起效慢）、金刚烷胺（不及组选多吗，但起效快持效短）5、 抗高压药血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利、依那普利，临床一线药）血管紧张素受体阻断药（氯沙坦）-受体阻断药（普萘洛尔、阿替洛尔）钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平，可逆转左心室肥厚，治疗高血压、心绞痛、心律失常、脑缺血、雷诺病）利尿药（氢氯噻嗪）扩张血管药（硝普钠，强、快、短效的动静脉扩张药）6、 利尿药及脱水药高效利尿药：呋塞米中效利尿药：氢氯噻嗪低效利尿药：螺内酯又叫安体舒通、氨苯蝶啶脱水药又称渗透性利尿药：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖，用于脑外伤、脑瘤、脑水肿等和青光眼、急性肾衰竭的预防。7、 抗凝血药抗凝血酶药：肝素、低分子肝素、香豆素类抗血小板药：阿司匹林、噻氯匹定、双嘧达莫（潘生丁）纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶，主要用于溶栓8、 抗菌药抗菌药的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成、改变胞浆膜的通透性、抑制蛋白质的合成、影响核酸和叶酸代谢。细菌的耐药机制：产生灭活酶、改变药物的作用靶位、改变细菌包浆膜的通透性、影响主动流出系统。-内酰胺类抗生素：抑制细菌细胞壁合成，代表药盘尼西林、阿莫西林，抗菌谱革兰氏阳性菌、螺旋体。头孢素类大环内酯类、林可霉素类、多肽类：代表药红霉素、罗红霉素、阿奇霉素，抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱格兰仕阳性菌和支原体。人工合成抗菌药：喹诺酮类药（抑制细菌DNA合成，儿童不能用，诺佛沙星、氧佛沙星，革兰氏阳性、阴性菌都可抗），磺胺类（抑制细菌叶酸合成，广谱抗菌，对流脑效果好）抗真菌药：灰黄霉素抗浅表真菌、两性霉素抗深部真菌、其它有咪康挫、酮康挫、特比萘芬、氟胞嘧啶。9、 降糖药胰岛素应用于一型糖尿病和二型糖尿病治疗无效的患者。胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮磺酰脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等，刺激分泌胰岛素，饭前半小时吃。双胍类：二甲双胍，轻症糖尿病者，特别是肥胖者。-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平），和第一口饭一起吃。餐时血糖调节剂：瑞格列奈10、 降肌张力药地西泮（安定）催眠镇静剂巴氯芬抑制突触的脊髓传递盐酸乙哌立松能降低肌肉兴奋性。盐酸替扎尼定能降低肌张力左旋多巴能对抗僵直性肌张力增高丹曲林能抑制钙离子的活动，降低肌肉收缩力加巴喷丁为抗癫痫药，改善痉挛状态A型肉毒素可阻断神经肌肉的联系，降低收缩力 第二部分专业1、 功能评定1、 概述障碍诊断是康复评定的核心。国际 功能、残疾和健康ICF把障碍分为3个层面，结构和功能障碍（残损）、运动障碍（残疾）、参与障碍（残障）评定分为定性评定、半定量评定、定量评定，其中半定量评定用的最多。信度、效度和灵敏度是考察评定工具的重要指标。信度又称可靠性，指测量工具的稳定性、可重复性和精确性，而非准确性。效度又称准确性，指测量的真实性和准确性。信度低效度不可能高；信度高效度未必高；效度高新都必然高。灵敏度和特异性是检验效度的两种方法。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）*100%，特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）*100%2、 人体反射和形态评定反射发育的经过脊髓水平、脑干水平、中脑水平和大脑水平四个阶段。其它常用的神经反射：浅反射（角膜反射、咽反射、提睾反射、跖反射等）、深反射（各种肌腱反射）、病理反射（巴彬斯基征、查多克征Chaddock、奥本海姆反射Oppenheim、戈登征gordon、霍夫曼征Hoffmann、罗索里莫征RossoLimo）。 身体质量指数BMI=体重/身高的平方BMI30肥胖严重危险3、 肌力评定肌力离心收缩100%等长收缩75%向心收缩50%肌肉收缩的生理类型有等张收缩（动力性收缩）和等长收缩（静力性收缩），无等速收缩。徒手肌力评定MMT，常用的有Lovett罗维特分级法、百分数分级法和MRC分级法。MRC分级法评定的标准主要是重力因素、肌肉的收缩迹象、外加阻力和运动幅度。徒手肌力评定不能适用于上运动神经元疾病，肌力的仪器评定，患者肌力需达到3级以上。只能完成一次运动的最大阻力称为1RM，能完成10次为10RM，适用于大肌群。握力评定要达到最大收缩时间超过5秒，双手交替测试3次，同一只手间隔30-60秒，取重复3次的平均值。局部肌肉耐力测试背肌60秒正常，腹肌双下肢并拢抬高45度持续60秒正常。4、 肌张力评定肌张力指肌肉组织在静息状态下、无意识的、一种持续的、微小的收缩，是维持各种姿势和正常活动的基础。常见的肌张力异常有痉挛、僵硬、肌张力障碍和肌张力弛缓。痉挛：指一种由牵张反射高兴奋性所致，以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍。是运动神经元损伤UMNS的主要表现之一。症状有巴彬斯基征、折刀样反射、阵挛、去大脑和去皮层强直等。痉挛不等于肌张力过强，只是肌张力过强的一种。僵硬：指主动肌和拮抗肌张力同时增加，导致关节被动活动在各个方向和起止，抵抗感都增加的现象。锥体外系损伤所致，帕金森最常见，表现为齿轮样僵硬和铅管样僵硬，僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在。肌张力障碍：一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动亢进性障碍。肌肉奇怪的扭曲变形，痉挛性斜颈也包括在内。肌张力弛缓：软瘫，腱反射消失或减弱。肌张力的反射检查：叩诊肌腱，0级为无反应，1+级为反射减退，2+级为正常反射，3+级为痉挛性张力过强，4+级为阵挛。Brunnstrom、Fugl、Meyer、FIM（功能独立性量表）可间接评定。徒手检查应用改良的Ashworth时要求被动运动的速度控制在1秒内通过全关节活动范围。生物力学方法：钟摆试验（常用于下肢评定），等速装置评定电生理方法：表面电极肌电图、H反射、F波反应、紧张性振动反射、屈肌反射反应、腰骶激发电位和中枢传导等。5、 关节活动度评定ROM是一个运动弧，记录应该如0度-90度。主动关节活动度AROM，被动关节活动度PROM。记录结果以5度为最小单位。关节被动活动如出现抵抗（运动终末感），应区分是生理性抵抗还是病理性抵抗、及虚性抵抗（疼痛、脓肿、骨折、心理反应、防御性收缩等）关节活动检查起点0点很重要，一般除前臂旋前检查以手掌处于矢状面时为0外，其它一律以解剖位为0.6、 感觉功能评定 感觉分为浅感觉、深感觉（本体感觉）和复合感觉（皮质感觉）感觉刺激障碍有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常、感觉错位、疼痛感觉抑制障碍有感觉缺失和感觉减退。浅感觉检查：痛觉用针划；触觉用纸片划；温度觉分别用5-10度的冷水和40-50度的热水交替接触皮肤深感觉检查：运动觉，夹住患者的手指或足趾两侧上下移动5度左右，让患者判断。位置觉，将患者肢体摆成某一姿势让患者描述或模仿。震动觉，用音叉测试。复合感觉检查：皮肤定位觉，让患者指出被触部位，正常值手部3.5mm，躯干部1cm。两点辨别觉，掌侧2-8mm，手背2-3cm，躯干6-7cm。实体觉，让患者摸出物体的大小、形状、轻重、名称等。体表图形觉，让患者说出皮肤上画的图形或数字。以上检查要求患者闭眼，检查时采用左右、近远端对比原则，从感觉缺失区想正常部位检查。7、 平衡功能评定平衡指维持身体直立姿势的能力，是身体粗大动作，关键是重心的控制。平衡包括静态平衡和动态平衡，动态平衡有分为自动态平衡和他动态平衡。支持面指人体在各种体位下保持平衡所依靠的表面或接触面。稳定极限LOS指正常人站立时身体可倾斜的最大角度，前后方最大倾斜摆动角度为12.5度，左右为16度。维持平衡的生理机制有躯体感觉系统、视觉系统、前庭系统、中枢整合、运动系统的作用（协同运动和姿势性协同动作模式如踝对策、髋对策、跨步对策）五个部分。常用评定方法有平衡反应评定和Berg平衡量表、仪器评定。平衡反应评定从坐位、跪位和站姿三个方面评定，看是否有调整反射。Berg量表应用仪器的评定有静态平衡功能评定和动态平衡功能评定静态平衡评定在坐位或站立位进行，包括双腿站立、单腿站立、前后脚站立、睁眼闭眼站立。分析维持的时间及身体重心自发摆动偏移的程度。动态平衡包括稳定极限的测定和重心主动转移的能力，通过观察站立、行走、转身、止步和起步来评定。8、 协调功能评定协调是完成精细动作的必要条件。协调需要健全的中枢系统（小脑、基底节和脊髓后索）、感觉系统（前庭神经、视神经、深感觉等）和运动系统。小脑损伤引起的协调障碍叫小脑性共济失调，不受视觉影像，睁眼闭眼一样。基底节损伤表现为齿轮样或铅管样肌张力增高，静止性震颤（帕金森），手足徐动及运动不能障碍。随意运动减少，不自主运动增加。脊髓后索损伤表现为同侧精细触觉和意识性深感觉减退或消失，而痛觉温觉保存，感觉性共济失调。受视神经影响，睁眼闭眼不一样。儿童7岁左右平衡、精细动作、粗大运动的协调发育基本成熟。常见的协调运动有共济失调、不随意运动、运动徐缓、强直。评定方法有指鼻试验、指指试验、肢体放置、轮替试验、还原试验、示指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、跟膝胫试验、跟膝跟趾试验、旋转试验、拍地试验、拍手试验、趾指试验、画圈试验。当肌力不足4级时无意义。9、 步态评定步行周期分为站立相和迈步相两个阶段，站立相又称支撑相，占步行周期的60%。迈步相又称摆动相，占步行周期40%。步频：正常为95-125步/分钟。步行速度：正常1.2m/s步长：50-80cm跨步长（步幅）：两个步长相加。100-160cm。步宽和足偏角。正常的步行周期中，骨盆的运动角度在-5-5度，髋-10-30度，膝0-60度，踝-20-10度之间。常见病理性步态分为支撑相障碍（远端承重障碍）和摆动相障碍（近端承重障碍）鹅步：臀大肌步态，挺胸凸腹，由低位的脊髓损伤引起。鸭步：臀中肌步态，Trende LenBerg步态，多见于臀上神经损伤、神经根病和脊髓灰质炎。扶膝步态：股四头肌步态，股神经损伤。跨域步态：胫骨前肌肌力下降，动作犹如跨越门槛。腓总神经损伤多见，脊髓灰质炎、多发性硬化、腰突等也会出现。疼痛步态：患肢一侧站立时间明显保护性缩短。假肢步态：佩戴假肢而引起的各种步态。跳跃步态：下肢不等长步态，双下肢差大于2.5cm时开始出现代偿，大于4cm是出现跳跃步态。偏瘫步态：画圈步态，中枢神经损伤引起。剪刀步态：是上运动神经元损伤所致的痉挛性截瘫、双坦脑瘫儿行走时的典型步态。又表现为前冲步态和尖足步态。痉挛性截瘫步态：根据脊髓损伤的位置出现各种步态。慌张步态：帕金森醉汉步态：共济失调。10、 心肺功能评定心肺功能的评定主要是应激试验中的运动试验，心肺具有强大的储备力，只有在运动时才能表现出来，而各种运动试验中心电运动试验最具代表性。气体代谢测定测度方法有血气分析（不常用）和呼吸气体分析（常用）运动方式可采用平板运动、功率车、摇轮运动等测得最大摄氧量VO2max。代谢当量MET是以安静坐位时的能量消耗为基础，是表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，1MET相当于耗氧量3.5kg/分钟。代谢当量与热量有对应关系，热量=MET*3.5*体重/200，因此常用MET表示运动强度。世卫组织将最大METs5作为残疾标准。代谢当量衡量体力活动能力和 预后：35%提示阻塞性肺气肿，45-55%为重度肺气肿，65%以上为严重肺气肿。 小气道是指2mm以下的细支气管，14-19级支气管分支所组成，小气道阻力只占呼吸道阻力的20%。心电运动试验运动方式有活动平板、踏车运动、手摇车运动、等长收缩运动。按终止试验的运动强度分类有极量运动试验（心率220-年龄，亚极量195-年龄或者最大心率的85%）、症状限制性运动试验、低水平运动试验（连续步行200米）和定量运动试验（步行6分钟或12分钟，记录其行走的最长距离）。主观用力程度分级法，分值乘以10约等于心率反应，7分轻微用力、9分稍用力、11分轻度用力、13分中度用力、15分明显用力、17分非常用力、19分极度用力。正常人运动负荷每增加1MET，心率增加8-12次/分钟，收缩压增高5-12mmHg。两项乘积RPP指心率和收缩压的乘积，越大越好，代表心肌耗氧高的相对水平。ST段下移提示心肌缺血，上移提示室壁瘤或室壁运动障碍。药物对心电运动试验有影响。时间肺活量指第一秒最大用力呼气容量FEV1。与慢性阻塞性肺病COPD的严重程度及预后相关70 COPD一级轻 50-69二级中 50三级重最大吸氧量VO2max指机体运动时所能摄取的最大氧量，是综合反应心肺能力和体力活动能力的最好生理指标。11、 日常生活活动能力评定日常生活活动能力ADL分为基础性日常生活能力BADL（自理和功能性移动）和工具性日常生活能力IADL（社会属性）。评定方法有提问法、观察法、量表检查法（最常用）。BADL量表有Baether指数、Katz指数、PU LSES、修订的Kenny自理评定等IADL量表有功能活动问卷FAQADL有功能独立性量表FIM,包括BADL和IADL.成人为FIMSM 儿童为WeeFIMSMBaether指数总分100分，得分越高自理能力越好，60分以上基本能完成BADL，59-41分需要帮助才能完成，40-21需要很大帮助，20分以下完全需要帮助。大于40分康复效果才好。FIM评定包括运动功能评定（自我照料、括约肌控制、转移、行走，4个方面13项）和认知功能评定（交流和社会认知2个方面5个项目），计分采用7分制，7分完全独立，6分有条件独立，6-7分无需他人帮助自己独立完成。5分监护或准备，但无需身体接触。4分少量帮助，自己起75%作用。3分中等帮助，自己起50-75%作用。3-5分属于有条件帮助。2分大量帮助，自己起25-50%作用。1分完全依赖。最高分126分，最低分18分。可分3个等级，126-108独立，107-54有条件依赖，53-18完全依赖。也可分8个等级IADL评定的功能活动问卷FAQ,原用于研究社区老人的独立性和