爱贝宁和快通道麻醉 201307.ppt

快通道麻醉和右美托咪定可以和谐共处吗 一 快通道麻醉 1993年 Verrier等在华盛顿大学首次将 快通道 应用到医学界 提出了 快通道 外科 Fasttrack surgery或 Fasttrack rehabilitation 关于 快通道 麻醉是近十年来麻醉学领域中出现的一个崭新的概念是 快通道 外科的一个重要组成部分 以理想化的麻醉技术为基础 通过标准化的治疗流程 让病人的重要脏器从大的手术中尽早得以恢复 一 快通道麻醉 一 快通道麻醉 一方面 由于理想化麻醉自始至终贯穿了整个手术过程 其实施效果的优劣直接影响 快通道 外科中病人的痛苦指数和术后的恢复时间 是 快通道 外科实施的基础和前提条件另一方面 快通道 外科客观上要求麻醉在技术上不断改进创新 在药物上不断推陈出新 达到理想化麻醉状态 保障 快通道 外科的有效实施 快通道 麻醉技术特点 采用区域阻滞或 和 复合全麻全麻用药采用低剂量阿片类镇痛药或新型超短效镇痛药瑞芬太尼与异丙酚联合应用肌松剂使用中短效的罗库溴铵 顺阿曲库铵或维库溴铵等平稳的麻醉过程良好的术后镇痛早期拔管 快通道 麻醉 外科技术 胃肠道手术心脏手术肝移植手术其他 二肝移植快通道麻醉和右美托咪定的应用 肝移植麻醉技术 实施延期拔管和机械通气一直被视为肝移植手术术后治疗的标准措施 肝移植快通道麻醉技术外科技术的进展麻醉技术的进展延期拔管和机械通气的弊端 患者情况 姓名 杨世城性别 男出生日期 1974年08月05日出生地 山东省职业 其他民族 汉族婚姻 已婚联系地址 山东省临沂市沂水县 沂水镇 沂蒙山路43入院时间 2013 07 1512 02病史陈述者 本人书写医师 庄莉 主治 术前病史 主诉 发现肝内占位3周现病史 患者因反复发热 就诊于临沂市第二人民医院就诊 检查发现肿瘤标志物AFP16 55ng mL 肝功能白蛋白24 9g L 总胆红素66 4umol L 腹部B超提示肝右叶占位 约3 9 4 1cm 考虑肝癌 门静脉高压并中度脾大 腹腔中量积液 腹部CT 肝脏占位 腹腔积液 经输白蛋白 利尿等治疗后腹胀 下肢浮肿症状缓解 为进一步诊治拟诊 肝癌 入住我院 我院完善各项检查后发现肝内占位并门静脉右支癌栓形成可能 并PET CT等检查未见明确肿瘤转移迹象 给予 拉米夫定 联合 阿德福韦 抗乙肝病毒治疗 监测肝功能基本稳定 现为接受肝移植手术 再次入院 病程中患者精神 睡眠 饮食可 大小便如常 体力无明显下降 体重减轻约10公斤 术前检查 特殊检查 2013 07 1112 00 螺旋CT平扫 一部位 两侧肋骨CT平扫 三维重建未见明显异常改变 2013 07 0912 00 全身骨显像 左3前肋 左9后肋骨质代谢局灶性活跃 请结合临床 2013 07 0512 00 螺旋CT平扫 一部位 1 右肺中叶小结节灶 请随访复查 2013 07 0312 00 磁共振扫描 超导1 0 1 5T 胆囊炎表现 2013 06 2912 00 X线计算机体层 CT 特殊三维成像 64层 多发肝细胞肝癌考虑 肝右动脉分支供血 门脉高压 伴侧支循环形成 脾静脉及门静脉栓子形成 请结合临床 2013 06 3012 00 磁共振扫描 超导3 0T及以上 1 肝 段及肝近膈顶处肝癌考虑 2 肝硬化 脾肿大 腹水 门静脉高压 脾静脉栓子形成 脾脏节段性梗塞 术前化验结果 preoperativelabfinding preoperativelabfinding 术中监护 桡动脉压 IBP 心电图 ECG 脉搏氧饱和度 SpO2 中心静脉压 CVP 呼末二氧化碳 ETCO2 中心体温 尿量脑电双频谱指数 BIS 血气分析肝功能 血常规 凝血功能 麻醉诱导 异丙酚爱可松舒芬太尼右美 麻醉维持术中根据监测结果调整各药物的输注速率异丙酚舒芬太尼顺式阿曲库胺右美BIS 手术时间和出入量 手术时间7h30min无肝期 51min围术期出入量术中输液4400ml5 白蛋白250 6ml出血量400ml尿量1500ml 其他血管活性药物 去甲凝血功能调控抗炎再灌注综合征治疗 停药和拔管 停药时机9 25pm停用右美和顺阿9 50pm停用得普利麻21 38pm关腹22 20pm复苏22 18pm自主呼吸回复22 40pm能睁眼22 45pm对抗22 50pm手术后30min拔管无恶心 呕吐等不适 VAS小于3分 关于拔管指标 术前标准术中标准供肝移植后功能良好 动脉血pH值正常 无临床出血表现 凝血酶原时间 输血量少于10U红细胞 血流动力学平稳 肾上腺素或去甲肾上腺素用量不超过200ng kg 1 min 1 肺泡 动脉氧分压差 200mmHg 术后标准 三 普通肝胆外科手术中右美的临床应用 沈旭东 12 00停用右美13 30异丙酚200mg h13 40停药13 45手术结束13 50睁眼14 05拔管 慎用 老年人 肝脏手术 高血压黄疸患者的麻醉管理调整剂量 停药时机 四右美在肝胆外科手术麻醉中应用体会 Dex慎用于 高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇 缺乏研究资料 右美肝胆外科手术能用吗 为什么要用 1能有吗 药效和药代参数起效时间抗高血压和镇痛30min达峰时间60 90min作用时间2 5 4h生物利用度肌注 73 蛋白结合94 代谢肝酶P450葡萄糖醛酸排泄尿 95 大便 4 分布半衰期5min消除半衰期2 5h 2为什么要用 艾贝宁的临床特性 右美托咪定具有有益的临床特性降低交感神经活性防止应激反应镇静催眠和镇痛右美托咪定用于麻醉血流动力学平稳减少麻醉和镇痛药用量抗寒战抗烦躁 2为什么要用 肝脏保护 SHAMIRGroupDEX10ug kgDEX100ug kg 2为什么要用 更好地术后镇痛 多模式镇痛阿片类药物不良反应OIH右美NSAID神经阻滞 3怎么用 右美剂量右美时机诱导 手术前拔管前选用的全麻药物 复合剂量麻醉时间 手术时间 3怎么用 起效时间 10 15min作用高峰 25 30min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注速率不适合用于时间很短的手术 3怎么用 t1 2 6mint1 2 2hr时量相关半衰期 CSHT t1 2cs 随着输注时间延长而明显延长持续输注10min t1 2cs 4min持续输注8hr t1 2cs 250min提示 长时间输注后清除变得缓慢 3怎么用 右美剂量右美时机诱导 手术前拔管前选用的全麻药物 复合剂量propofol sev BIS 麻