脊柱创伤.doc

脊柱创伤概述脊柱创伤指下列解剖结构的任何一部分或全部结构的损伤：骨结构，软组织，神经结构。脊柱的力学不稳定，以及神经结构的急性或潜在损伤，是脊柱创伤中外科医师所重视的两个基本问题。 机械稳定性图 10-2 稳定的胸段脊柱当脊柱的骨性结构和 / 或韧带（软）组织受到损伤时，则会影响脊柱的力学稳定性。不稳定的涵义是解剖结构与其执行相应功能的正常关系的丧失，这意味着脊柱不能承受正常载荷，会发生不可逆转的畸形导致严重疼痛，以及产生严重神经损害的可能性。通常情况下，不稳定是椎体骨结构骨折的结果，骨折可发生于椎体骨结构的任一部分或全部，但是最易引起的脊柱不稳定的骨折包括椎体、椎板和椎弓根。 图 10-3 由创伤伴椎体骨折和后纵韧带撕裂引起的胸段脊柱不稳定。脊柱软组织的撕裂可导致脱位，亦即脊柱正常结构解剖关系排列失常，这种类型的不稳定常常发生在遭遇不正常外力危胁的颈段脊柱。 脱位和骨折常同时发生（称谓骨折 / 脱位）引起脊柱非常不稳定的后果。骨折 / 脱位可发生在脊柱的任何部位，并可伴随严重的脊髓损伤，因此，外科医师应在脊柱的任何部位，并可伴随严重的脊髓损伤，因此，外科医师应设法保持脊柱的力学稳定性，以预防进一步的脊髓损伤 、 进展性的畸形或长期存在难以治疗的疼痛。脊柱创伤损伤机制图 10-4 跳水损伤描述轴性外力伴严重曲外力 脊柱外科医师在评估脊柱损伤患者时，常常对损伤机理的细节产生极大兴趣，这些细节有助于提示在常规体检或影像学检查中易被忽略的潜在损伤，不幸的是约半数脊柱损伤患者常有其他解剖结构的明显损伤，带来评估脊柱损伤时的许多困难，假若对损伤机理的细节不能作出合理解释时则更应问一个为什麽。 损伤外力 尽管在脊柱的不同部位，其解剖结构和生物力学不尽相同，但是在这些部位引起的损伤外力是近似的，一般而言，常常是复合方式的外力引起，很少是一种孤立的受力方式引起脊柱损伤。 轴性外力即一种对受力材料的挤压方式的外力。单纯的轴性载荷损伤很少见，常伴随着屈曲 、 伸展或旋转力量。轴性载荷趋向于将椎体碎裂成多块。 牵伸外力即一种使椎体 、 椎间盘或软组织牵伸开的力量，此与伸展力很相似。牵伸外力常伴随屈曲或伸展外力。 图 10-5 轴性载荷外力引起的椎体压缩骨折 图 10-6 牵伸 / 压缩外力引起的严重过伸伤使椎间盘撕裂及椎板骨折 图 10-7 牵伸外力引起的经过椎体和后纵韧带的横行骨折伸展外力指颈部或躯干强力后伸。伸展力量下常发生棘突和椎板骨折。伸展外力时，也常有轴性载荷参与。少数情况下，颈椎的伸展损伤可不伴有神经损伤。 图 10-9 前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 图 10-10 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤。屈曲力指颈部中躯干的强力前屈。在颈段脊柱，屈曲力引起的损伤常伴有神经损害。过屈的压缩力作用于脊柱前柱，可造成椎体的楔形或泪滴状（ teardrop ）骨折。 剪力指一种平行于某表面的力，可引起被剪切部分的移行或半脱位。剪力可施加于任意方向，通常引起被作用脊椎向前或侧方移位。图 10-11 剪力引起的经过椎间隙的侧方移位 图 10-12 旋转力引起的椎体的粉碎骨折旋转力指一种扭屈力导致组织纤维的旋转张力。旋转力常伴有轴性载荷力。 过伸损伤和过屈损伤的案例图 10-13 过伸损伤伴多节段椎间盘撕裂，值得注意的是在 CT-T1， C6-7 和 T1-2 有前纵韧带撕裂。注意黄韧带（ LF ）挤入椎管对硬膜（ SC ）构成压迫 图 10-14 黄韧带撕裂。 C7-T1 的过屈损伤。注意黄韧带（ LF ）已从 C7 和 T1 椎板上撕下，并在椎板间形成血肿（血肿范围已划线标记）。还有棘间韧带的撕裂。脊柱骨折的分类严重与轻微脊柱骨折目前有多种脊柱骨折分类方法，这些分类方法中最简单是分为严重脊柱骨折和轻微脊柱骨折，前者指骨折涉及到椎体 、 椎根或椎板，是很严重的损伤；后者指骨折仅涉及到横突 、 棘突和关节突，这种骨折时尽管患者疼痛，一般不认为很严重。图 10-15 椎体部分粉碎的严重脊柱骨折图 10-16 通过横突的不严重脊柱骨折 稳定与不稳定脊柱骨折稳定一不稳定是常用于脊柱骨折的术语，稳定骨折的含意是指骨或软组织结构没有明显的移位或畸形。稳定骨折时，尽管患者疼痛，但是，脊柱可承受生理载荷。不稳定骨折时脊柱不能移承受正常载荷，承载有引起进一步神经损伤的危险，另外，不稳定骨折常有明显畸形及不能忍受的疼痛。图 10-17 稳定骨折举例：椎体前上终板的泪滴状骨折，脊柱可继续承担正常生理负载。图 10-18 不稳定的脊柱骨折举例：椎体粉碎骨折，有潜在神经损伤，此种情况下脊柱不能承担生理负载。 脊柱骨折的 Denis 分类常用的脊柱骨折分类是 Denis 提出的基于三柱理论的分类方法。这一分类最初是应用于胸腰段骨折，目前也广泛应用于颈椎骨折，这一分类方法将脊柱人解剖学上分三本柱：图 10-19 Denis 三柱分类的图解 前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带 后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体。 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤，另外，患者多有难忍的疼痛，脊柱可有明显畸形。 1. Denis F . The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. spine . 1983,8:817. 胸腰段骨折的Mager 1分类Mager 1 提出一种胸腰段骨折的分类方法，并由 Gertzbein3 进行了改良。这一分类方法根据原发损伤机制将脊柱骨折分成三型： A 型骨折是压缩力引起； B 型骨折是牵伸力引起； C 型骨折是多种方向的力量引起并有移位。每一主要类型的亚型中可表示脊柱稳定性，如亚型 1 是最稳定的，而亚型 3 是稳定性最差的。图 10-20 胸腰段骨折的 Mager1 分类Mager1 F， Harms J， Gertzbein SD， et al :A new classification of spinal fractures .Orthop Trans 15:728.1991 Gertzbein SD: pine update:update:Classification of thoracic and lumbar fracture spine 19:626,1994. 神经损伤图 10-21，颈椎不稳定骨折的轴位观，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块突入椎管。 神经结构的损伤，包括脊髓、马尾神经、神经根等 , 常伴有椎体的骨折和 / 或脱位，通常是脱位或骨折的骨块对神经结构造成压迫 ; 在创伤时，椎间盘破裂也可压迫神经组织。 神经组织受到压迫可引起不可逆损伤，这意味着神经支配的效应器可部分或全部丧失功能，例如， C4 或其以上水平的完全性脊髓损伤，引起膈肌麻痹，需予呼吸支持。在胸段，完全脊髓损伤引起损伤水平以下的运动和感觉功能障碍，患者将不能行走。马尾神经的不完全损伤时，尽管不影响躯干和上肢功能，但是将影响膀胱 、 肛门括约肌和下肢功能。 在某些病例，脊柱骨折可不伴有明显的神经结构损伤，此种情况下可以说神经结构是完整的，但是，神经损伤的潜在危险是存在的，因为有骨折移位的可能性，这就是为什么车祸伤时尽管没有明显的颈部损伤也要带颈围的理由。颈围保护可使潜在神经损伤不变成灾难性神经损伤的现实。 特殊的骨折与脱位 颅椎连接处损伤：图 10-25 头部前方受到撞击引起完全的颅一椎脱位 影响到颅底（CO），寰椎（C1）和枢椎（C2）枕寰脱位，是一种少见的致命性脱位，这种脱位时头部受到撞击。枕一寰脱位，多见于交通事故，常伴有严重神经损伤，多数病人存活不超过数天。图 10-26 枕骨髁骨折伴部分枕 -C 1 脱位的矢状位观。白箭头示撕裂的骨折块（ AF ）与枕骨髁（ OC ）间的间隙。注意撕裂的骨折块紧靠并压迫椎 A （ VA ）。椎 A 周围的黑色区表示骨折处的血肿。 图 10-27 Jeffersons 骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤。 Jeffersons 骨折，是 C 1 的爆散骨折，多由轴性载荷加伸展与旋转力量引起，轴性载荷使 C 1 的环状结构爆散。若爆散的骨块不侵占椎管，则此种骨折很少引起神经损伤。 Hangmans 骨折，此种骨折牵涉到 C 2 后弓，与绞刑时发生的骨折类似，故名 Hangmans 骨折。受伤机制是骤然的头颈部过伸，作用于上颈椎与脊髓，致使神经功能全部丧失。此种骨折有多种类型。 图 10-28 Hangman 骨折图解。注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。 图 10-29 如上图所示，是 Hangman 骨折的侧位X 线片。箭头示 C2-3 椎间隙的撕裂，以及 C2 后方结构的骨折。图 10-30 三种类型的齿状突骨折 齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（ I 型） 、 腰部骨折（ 型） 和基底部骨折（型）。这三型骨折的损伤机制不尽相同。型骨折是稳定的，而、型骨折不稳定。、型骨折有相当高的神经损伤发生率。齿突骨折的病例图 10-31 I 型齿状突骨折的矢状位观，注意齿状突部骨折块（ SF ）的前旋转，箭头示骨折间隙。注意后纵韧带（ L ）和硬膜囊的关系。这是一例治疗困难的骨折。 图 10-32 II-III 型齿状突骨折。斜型骨折线（ OFL ）使螺钉固定很困难。箭头示骨膜，注意骨膜下血肿（ H ），且紧靠硬膜囊（ SC ）。 寰枢关节半脱位一般是旋转牵伸力量作用于寰枢关节引起寰枢围绕齿突旋转，常导致 C 1 侧块在 C 2 侧块上方半脱位。这种半脱位常见于轻微创伤，所以很少有神经症状。图 10-33 图示旋转力量引起的寰枢半脱位 图 10-34 A，图示侧块 B 图示齿突位置不正常，与齿突间的正常间隙 有潜在的不稳定 图 10-35 创伤性 C 1 C 2 脱位的矢状面观。由于翼状韧带的完全撕裂（本图未显示），所以这种脱位很不稳定。注意 C 1 和 C 2 关节面增宽（白箭头所示）。星号（ * ）示寰椎后方由于软组织撕裂产生的血肿。 枢椎以下的颈椎损伤压缩骨折 一般由屈曲外力引起，仅仅是前方椎体的部分压缩，所以是稳定骨折。泪滴状骨折或楔型骨折是本型损伤的代表。 屈曲 / 轴性载荷损伤 常见于跳水引起的 C 5 C 6 骨折脱位。这类骨折脱位使三柱受累，很不稳定，常有明显的神经损伤。 伸展 / 轴性载荷损伤 常导致多节段椎板骨折，很少发生神经损伤。如果中柱受伤，则属不稳定型骨折。 小关节脱位 可伴或不伴有骨折，这是一种潜在的严重损伤，由于上一种水平椎体的前移位，可导致脊髓压迫。脱位处上一椎体的下关节实跳跃至下一椎体上关节突前方形成交锁。有单侧和双侧小关节脱位。 图 10-36 泪滴状骨折图 10-37 伸展与轴性载荷力量的损伤导致多节段椎板骨折。图 10-38，小关节脱位，是由于从颈椎后方向前的力量作用于上位椎体上所致。小关节囊撕裂，小关节交锁。 经典的颈椎骨折分类I 型稳定 II 型稳定图 10-39 压缩骨折并有椎体上角的泪滴状撕裂骨块。图 10-40 椎体上部的不完全性压缩骨折。骨折处通过椎体上终板，但不通过下终板。很少有椎管受累。 III 型不稳定 型极不稳定 图 10-41 完全性椎体骨折。骨折通过椎体的上、下终板。椎体后方骨皮质完整。明显椎管受累。 图 10-42 椎体爆散骨折，并有椎体后方骨块挤压椎管。 颈椎损伤的病例图 10-43 C 5 C 6 骨折脱位的矢状位观。白箭头示 C 6 椎体前上方泪滴状骨折。 C 5 椎体向前半脱位。白箭头示 C 5 椎体后方椎间盘碎块挤压硬膜囊。 C 6 椎体下缘挤压 C 6 神经根。黑色箭头示硬膜囊严重受压及出血。可见椎体前 、 后方韧带完全撕裂，骨折很不稳定。 图 10-44 C 6 - 7 小关节脱位的矢状位观。注意 C 6 下关节突挤压 C 6 神经根（ NR ）。箭头表示假若小关节复位后的正确解剖位置。 图 10-45 一例严重的 C 6 - 7 骨折脱位的侧位X 线片。 胸腰段损伤爆散骨折 一般是强大外力的压缩载荷使椎体前中柱受伤而引起。这种不稳定骨折使椎体高度明显降低。爆散的骨块可侵入椎管并引起脊髓损伤。 图 10-46 胸椎爆散骨折的轴位断面。椎体前 、 中柱受累。爆散的骨块侵入椎管压迫硬膜囊，这型骨折很不稳定。图 10-47 图示屈曲姿势下由于压缩载荷引起的屈曲 / 压缩骨折。 图 10-48 T 12 爆散骨折的侧位X 线片，前 、 中柱受累，骨折块侵入椎管。胸腰交界处有 32 后凸。这种损伤属不稳定骨折。图 10-49 胸腰段压缩骨折的矢状断面。椎体前方的压缩及三角形的后方骨块可提示是屈曲 / 压缩。小关节撕裂但未骨折。屈曲 / 压缩骨折 常见于 T 12 和 L 1 水平。前柱骨折严重程度取决于压缩力。多数情况下有椎体高度的降低。如是中、后柱完整，则为稳定型骨折。屈曲 / 分离损伤 - 也称为 Chance 骨折。分离的力量使椎体三柱受累，也可使骨 、 韧带 、 椎间盘受损伤。也可有前方半脱位。屈曲 / 分离损伤也常见于汽车安全带骨折。 图 10-50 由屈曲 / 分离机制引起的典型 Chance 骨折。可见三柱受累。若能复位则本型骨折属稳定骨折。图 10-51 胸腰段脊柱 Chance 骨折 / 脱位矢状位观。本例损伤通过 T 12 -L1 椎间隙，后纵韧带完全撒裂， T 12 椎体向前移位。箭头示脊髓园锥内的血肿。下腰椎损伤屈曲 / 分离骨折 也称 Jumpers 骨。由强大的压缩力作用于前柱，分离力量作用于中、后柱所致。这种脊柱损伤常常伸有下肢骨折。高处坠落是这种损伤的常见原因。压缩 / 扭转 / 移位骨折通常这三种力量一并起作用，伴或不伴屈曲。压缩力作用于椎体侧方，扭转与移位的力量作用于椎体或椎间盘与韧带结构。图 10-52 图示 L 5 Jumpers 骨折图 10-53 图示压缩 / 扭转力引起旋转不稳定。主要特征是椎体下份的粉碎性骨折。 （马庆军 译）神经系统损伤的分类 神经损伤的分类 图 10-23 图示脊神经分节及其神经根离开椎管的水平