崩漏的辨证要点及辨证治疗.doc

文章来自于博粹堂中医馆崩漏的辨证要点及辨证治疗崩漏是指经血非时爆下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然而二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证，是因肾天葵胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的严重失调，可导致不孕症。本病相当于西医学的无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血，也可参照本病辩证治疗。【病因病机】本病主要病机是冲任损伤，不能制约经血，引起冲任损伤的常见原因有肾阴虚、肾阳虚、脾虚、血热和血瘀。中医学认为，胞宫生理是亦藏亦泄，藏泄有时。肝郁气滞，热灼津液，外感寒邪。久居湿地，寒凝经脉，出血日久，离经之血瘀阻胞宫，气虚运血无力，手术损伤胞宫，胞脉，刮宫不净，瘀血残留等原因，都可引起冲人气血失调，胞脉瘀阻，恶血不祛，新血难以归经，子宫藏泄失度导致崩漏。正如唐容用血证论所云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新。旧血即瘀血，此血不祛，便阻化机。”本病的主要病机是瘀阻冲任，血不归经。瘀血导致出血，出血加重瘀血，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各证型的共同病理产物。【诊断要点】一、西医诊断要点1、病史：注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，询问有无精神创伤史、孕产史，生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎术史。有无口服避孕药或其它激素，还应询问有无内科出血病史。2、症状：月经周期紊乱，出血时间长短不定，优势持续行经时间超过半个月以上，甚或数月难净；血量时多时少，出血常发生在短期停经之后，或伴白带增多、不孕、癓瘕等证候。亦有停闭数月又突然爆发不止或淋漓不尽；常有不同程度的贫血。3、妇科检查：应无明显的器质性病变，如发现子宫颈息肉、子宫肌瘤应按该病论治。功能失调性子宫出血患者，无明显器质性病变发生；生殖器炎症者，可见炎症体征；妇科肿瘤者，可有子宫体增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。实验室检查：卵巢功能检查对功能失调性子宫出血的诊断有参考意义；甲胎蛋白、红细胞沉降率、碱性磷酸酶等测定对卵巢恶性病变的诊断有帮助。二、中医辨证要点崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则。【辨证施治】一、治疗原则李娅指出，本病的主要病机是瘀阻冲任，血不归经。瘀血导致出血，出血加重瘀血，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各证型的共同病理产物。故治疗中活血与止血并用。活血可正本清源，祛除已斑之血；止血“急则治其标”，防治继续出血。故活血化瘀，去瘀生新，缩宫止血是其治疗大法，以祛除胞宫淤滞，使旧学得去新血得安，胞宫藏泄有度而病愈。本病的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧三法。塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。二、分证论治1、肾虚证（一）肾阴虚证主症：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。治法：治以滋肾益阴，固冲止血。方药：方用左归丸。常用药物：去川牛膝，加早莲草、炒地榆、熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶。若阴虚有热者，酌加生地、麦冬、地骨皮。（二）肾阳虚证主症：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。治法：治以温肾助阳，固冲止血。方药：方用大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。2、脾虚证主症：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。治法：治以健脾益气，固冲止血。方药：方用固冲汤。常用药物：白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子。若出血量多者，酌加人参、升麻；久漏不止者，酌加藕节、炒蒲黄；若阴道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脉微细欲绝者，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用独参汤；若症见四肢厥逆，冷汗淋漓，又为亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤。3、血热证主症：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。治法：治以清热凉血，固冲止血。方药：方用清热固经汤。常用药物：生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆。若肝郁化火者，兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，时欲叹息，脉弦数等症，宜平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。4、血瘀证主症：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。治法：治以活血祛瘀，固冲止血。方药：方用逐瘀止崩汤。常用药物：当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶（蒲黄炒）、龙骨、牡蛎、乌贼骨【治愈案例】张某，女，39岁，已婚，2011年5月初诊。患者1年前下岗后郁郁寡欢，于半年前开始出现月经紊乱，此次阴道流血20余天未止，量多色黑，夹有瘀血块，舌质黯淡，苔白，脉沉细。超声示：子宫及附件正常。诊断为崩漏（血瘀内停胞宫）。治以化瘀止血，兼以益气止血。用血府逐瘀汤加茜草、蒲黄各10g，白芍15g，黄蔑30g，党参15g。1剂后，流血量反较前增多，伴较多瘀血块，3剂尽，流血量及血块明显减少，上方加阿胶10g，继服5剂，流血止，其他症状亦改善，后以人参归脾丸调理善后。扩展阅读：博粹堂妇科专家李娅按语：患者下岗后，心情长期忧郁寡欢，肝主疏泄，主藏血，肝气郁结，肝木克脾土，影响脾统血之功而致经血失统而妄行，气虚无以行血致瘀阻胞