江苏省工程技术研究中心组建项目.doc

附件4：山东省工程技术研究中心建设项目验收申请表（格式）中心名称： 依托单位： （盖章）主管部门： 填表日期： 山东省科学技术厅二八年制填表说明1、填表用语要简洁明了，数据准确详实。2、各种数据的统计时间为建设任务书执行期间。3、表格中空白如果不够，可以扩充或加页。4、表格内栏目不得空缺，如果没有，请填“无”。5、本表须经申请单位负责人签字,并加盖公章,否则无效。一、基本数据表（一）中心概况（表1）中心名称：依托单位：联 系 人电话/传真手机电子邮件通讯地址邮编中心主任情况姓 名身份证号职称最高学历任职时间电话中心主任简 介中心技术研究方向简 介（二）人员情况1、领导班子（表2）姓名性别年龄专业特长职务职称工作单位主任成员2、管理委员会（理事会或董事会）（表3）姓 名性 别年 龄职务/职称工作单位主任委员3、专家指导委员会（表4）姓 名性 别年 龄专 业职务/职称工作单位主任委员注：如系外国专家委员，请填明中英文姓名、单位等信息。4、各部门负责人（表5）姓名性别年龄职称工作部门及职务备注5、固定人员构成表（表6）中心计划到位人数中心现有实际人数现有人员按工作性质分类从事工程技术研究开发人员现有人员按资历分类学位博 士硕 士工程技术设计人员学历研究生大 学科技管理人员大 专其 它从事生产、经营、科技推广服务人员专业技术职务（称）高 级中 级其他人员技 术人 员其 他6、中心签约人员名单（表7）序号姓名身份证号学历职称职务工作性质参加本中心工作时间备注注：1. 签约人员指统计年度截止期前在中心从事科学研究、技术开发和管理等工作，并在中心领取报酬的人员。2工作性质指（1）研究人员（2）技术人员（3）管理人员（4）其他。3. 学术带头人、新增人员需在备注中说明。4. 学术带头人指院士、国家百千万人才、国务院或省政府津贴专家、国家级计划项目负责人、泰山学者、省重大科技专项首席专家。7、引进客座人员情况（表8）姓名工作单位专业学历职称工作量研究内容与成效注：1.客座人员指来中心从事合作研究一个月以上的人员。2.工作量指统计年度的12月31日前在中心累计工作的时间总和，折算成月。（三）项目情况1、承担计划项目情况（表9）序号项目名称下达单位起止时 间完成形式完成情 况合同经费（万元）注：1.完成形式指：a独立完成；b以中心为主；c为合作者之一；d为一般参加者。2.完成情况指：1.提前；2.按计划；3.延期；4.停顿；5.终止。2、开放合作项目情况（表10）序号项目名称合作单位合作方式总经费（万元）起 止时 间项目进展阶段注：1.开放合作项目指：a中心与外单位合作研究的项目；b对外提供研究条件或经费的项目。2.合作方式指a共同研究；b委托生产加工；c咨询服务；d其他。3、承接及自主开发项目情况（表11）序号项目名称委托单位总经费（万元）起止时间项目进展阶段4、工程化项目辐射推广情况（表12）序号项目名称辐射推广企业名称转移方式形成的规模与销售额技术收入（万元）（四）研究成果情况1、获奖成果情况（表13）序号获奖成果名称授奖部门完成形式获奖时间中心完成者及排序注：完成形式指：a独立完成；b以中心为主；c为合作者之一；d为一般参加者。2、已通过成果鉴定或验收项目情况（表14）序号成果名称组织鉴定或验收部门成果水平完成形式及时间注：成果水平指：a国际领先；b国际先进；c国内领先；d国内先进；e 其它。（五）知识产权情况1、制定颁布的标准或规范（表15）序号标准或规范名称类别完成形式发布时间注：1.类别：国家标准 行业标准 地方标准 企业标准；2.完成形式：a独立完成 b以中心为主 c为合作者之一 d为一般参加者。2、受理或授权专利情况（表16）序号专利名称专利种类申请时间授权时间专利号注：1. 专利类型分为:发明专利、实用新型、外观设计；2. 若既有实用新型,又有发明专利，则填报发明专利；3同一内容国内外专利不重复统计。3、具有知识产权意义的认证情况（表17）序号名称认定证书名称/编号认定机构认定时间注：具有知识产权意义的认证指新产品、新医药、新农药、新兽药证书和农业、林业新品种、软件产品认定证书等。4、发表专著情况表（表18）序号专著名称作者出版社出版时间书号类别注：专著指正式出版的学术著作、研究生专业教材。5、发表论文情况（表19）序号论文名称作者及排名刊物名称、刊号发表时间是否被SCI、EI收录注：发表论文包括被SCI、EI收录的论文以及在国内有CN号学术刊物上发表的论文。（六）财务和设备信息1、中心资产情况（表20）类别单位总数固定资产万元流动资产万元注：本表所填内容为中心统计年度截止期的相关情况。2、仪器设备(含软件)清单（表21）序号名称型号数量单价（万元）购置时间添置方式目前状况注：目前状况分为常用、可用、待修、淘汰。（七）人才培养、晋升和培训情况1、人才培养情况（表22）序号姓名身份证号培养方式起止时间学习内容简介注：培养方式是指本中心签约人员在职攻读研究生以上学历、脱产培训进修（时间1周）、与高校联合培养研究生。2、职称晋升情况（表23）序号姓名身份证号晋升方式晋升时间注：晋升方式指（1）中级晋升副高；（2）副高晋升正高。3、对外开展技术培训情况（表24）研究单位企业来人培训方式及人次人 数专业领域高 级中 级技术人员其 他合 计4、举办/参加国内外学术会议情况（表25）序号会议名称时间地点举办单位主要内容简介5、邀请国内外专家或被邀请讲学情况（表26）序号专家姓名工作单位讲学时间/地点（八）主要管理规章制度（表27）序号规章、制度名称实施时间注:包括领导成员任命文件、管理制度、开发制度、人才制度及财务制度等。二、目标考核实现情况自我评价及说明根据山东省工程技术研究中心建设项目计划任务书，对五个方面的任务目标的实现情况进行考核（综合考虑任务所规定的内容，在数量、质量、水平等方面完成情况），具体为：A、实现：在目标可测的前提下，目标考核内容规定的所有任务全部完成或超额完成，所有指标均已实现。B、大部分实现：目标考核内容规定的主要任务完成，重要指标已实现。C、基本实现：目标考核内容规定的主要任务大部分完成，重要指标大部分实现。（一）工程技术研究开发能力和水平（表28）目标考核内容目标完成情况目标实现情况评价原因分析（二）培训人员及开放服务（表29）目标考核内容目标完成情况目标实现情况评价原因分析（三）内部运行管理、经济效益及自我发展能力（表30）目标考核内容目标完成情况目标实现情况评价原因分析（四）技术成果对行业技术发展的影响（表31）目标考核内容目标完成情况目标实现情况评价原因分析（五）资金预算执行情况1、资金投入（表32）来源预算情况执行情况到位比例原因说明资金数（万元）预计到位时间资金数（万元）实际到位时间总投入新增投入银行贷款单位自筹政府部门国家省市其他其他合计2、资金支出（表33）支出预算预算支出总额实际支出总额政府部门资金预算支出总额政府部门资金实际支出总额原因说明一、直接费用1、人员费2、设备费（1）购置（2）试制3、业务费4、修缮费5、其他直接费用二、间接费用三、协作研究支出四、其他合 计3、场地面积（平方米）（表34）办公研究开发场所中试场所生产场所改（扩）建新建合计4、重要设备清单(5万元以上)（表35）仪器、设备名称型号数量价格总金额经费来源添置方式改