MODS危重症的护理观察要点和方法.ppt

多器官功能障碍综合征病人的监测 首都医科大学宣武医院普外ICU王欣然 一些让我无法忘记的名字 徐瑶 陆美凤 吕旻 MODS 一 定义 多器官功能障碍综合征 MODS 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭 例如 严重的烧伤或创伤ARDS ARF 应激性溃疡 二 病因 发病基础创伤 烧伤或大手术等组织损伤严重或失血 失液过多 各部位感染性病变造成严重脓毒症 梗阻性化脓性胆管炎 急性腹膜炎 腹外其他部位的化脓性病变引起脓毒血症 各种原因的休克 心跳呼吸骤停复苏术后 其他如急性重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻等 输血 输液 用药或呼吸机等失误或不当也是MODS的诱因 在原有疾病的基础上遭受上述急性损害后更易发生MODS 慢性器官病变 冠心病 肝硬化 肾病 免疫功能低下 糖尿病 免疫抑制治疗 营养不良等 二 病因 目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症 SIRS 最主要严重的损害因子 机体剧烈的防御性反应 体液内出现大量细胞因子 炎症介质及其它病理性产物 细胞组织起各种损害作用 MODS MOF肠道屏障功能障碍和细菌易位血液灌注不足 肠粘膜损伤 细菌 内毒素易位 肠源性感染 炎性介质释放 组织器官损伤灌注障碍和缺血缺氧应激反应 血管收缩 微循环障碍 细胞损伤 缺血再灌注 氧自由基产生 二 病因 三 临床表现和诊断 一期速发型 指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍 如 ARDS ARF DIC ARDS ARF 此型发生主要由于原发急症较为严重 二期迟发型 是先发生一个重要系统或器官的功能障碍 经过一段近似稳定的维持时间 继而发生更多的器官系统功能障碍 此型发生主要由于继发感染持续存在毒素或抗原 MODS的诊断指标 MODS的诊断指标 诊断MODS还应做到以下几点 熟悉MODS的高危因素 一旦发现前述的发病基础 应提高警觉 运用症状诊断学知识 结合具体病情做出鉴别诊断 诊断器官系统功能衰竭的病变 越早越好 如病变尚不典型或缺乏所需检查仪器 一时难以确诊 则可行试验性治疗 有助于诊断 发现某一系统器官有明显的功能障碍 即应根据其对其他系统器官的影响 病理连锁反应的可能性 检查有关的病理生理改变 四 预防 MODS的病死率随着功能衰竭的器官数增多而增高 3个器官衰竭者病死率可达80 4个器官衰竭者病死率几乎为100 因而 对MODS的预防重于治疗 处理各种急症时均应有整体观点 尽可能达到全面的诊断和治疗 治疗要根据具体病情的轻重缓急采取措施 首先抢救病人的生命 还应避免顾此失彼而诱发MODS 重视病人的循环和呼吸 尽可能纠正低血容量 组织低灌注和缺氧 防治感染是预防MODS极为重要的措施 因为 一部分MODS直接起源于感染 另一部分MODS发生于创伤 烧伤等病例 也常与合并感染有关 尽可能改善全身情况 如体液 电介质和酸碱度的平衡 营养状况 心理活动等 因为与器官系统功能相关 及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭 阻断病理连锁反应 以免出现MODS 本讲重点 循环呼吸胃肠 循环 先分两组讨论10分钟 复习一下学过的循环的监测有哪些 掌握一个常用仪器使用中的监测 输液泵 输液泵使用中监测什么 为什么要使用输液泵 提高给药的流速和容量控制精度 如 5 扩大给药流速范围 如0 1ml h 1000ml h 利用输液泵的多种给药模式作到更精准的用药 利用输液泵快捷操作功能达到快速调节流速和争取抢救时机的目的 利用输液泵历史信息储存功能达到调节医护患纠纷的目的 利用输液泵的各种报警功能 达到降低劳动强度 提高临床安全性 减少护理人力的目的 使用中监测什么 管路疲劳 计量失控 气体泵入 药液外渗 瞬间过流 运转不流 固定不牢 针刺风险 我们的使用真的安全吗 药液吸附 疗效不稳 管路疲劳 计量失控 重力输液器 过量给药 过慢给药 管路破裂 报警失灵 药物中毒误差30 50 药液丢失设备耗损 耽误治疗和抢救人为设置陷阱 监控缺失纠纷增加 管路疲劳 计量失控 重力输液器 PVC材质 在交替的拉力和压力下会失去弹性 精度就会急剧衰减 且存在疲劳破裂和断裂的可能 尤其是低密度材质的输液器 非常容易疲劳破裂 重力输液器跟输液泵匹配时流速精度和压力精度相差非常大 耗材开放型输液泵即便调整设置对于这些特性亦不能控制 管路疲劳 计量失控 管路疲劳 计量失控 管路疲劳 计量失控 提示 GB9706 27 2005输液泵安全专用要求 引言中 只有当相关的易耗部件 尤其是管路与系统配套时 才能确保设备的安全使用 气体泵入 设置不当 报警失灵 建议使用滴速控制预置量 输液量 药物量 气体泵入 药液外渗 气体泵入 药液外渗 提示 超声波传感器所产生的超声波会因为不同的介质发生散射衰减和吸附衰减 还会因液体中有气泡或液面发生波动 而产生较大的误差 气体泵入 药液外渗 提示 药液外渗 评估不足 压力 重力 外周静脉不用最大推注压力加强静脉评估及过程巡视 气体泵入 药液外渗 气体泵入 药液外渗 提示 渗出早期不会影响滴速 直至组织肿胀后压力与推注压力持平才会出现压力报警 渗出后组织液积聚 临床表现明显严重于实渗量 瞬间过流 运转不流 瞬间过流 运转不流 提示 开始流程 连接 泵运转 开三通停止流程 关三通 泵停止 断开连接 瞬间过流 运转不流 提示 泵开始运行 一定要打开水止 瞬间过流 运转不流 提示 多条通路微量泵连接在近心端微量泵的推注压力要设置到最高 固定不牢 针刺风险 提示 必须牢固固定 固定不牢 针刺风险 提示 必须牢固固定 固定不牢 针刺风险 提示 等同于钢针对待 管路疲劳 计量失控 气体泵入 药液外渗 瞬间过流 运转不流 固定不牢 针刺风险 我们的使用真的安全吗 药液吸附 疗效不稳 呼吸 先分两组讨论10分钟 复习一下学过的呼吸的监测有哪些 掌握一项常用化验的留取和分析 血气分析 血气分析 血气分析是利用3个电级 pH CO2 O2 测定动脉血气中具有生理效应气体 O2 CO2 分压及pH值的技术 作用了解有无缺氧和CO2潴留 程度 酸碱失衡 类型 程度 重要的重症监护参数 指导临床诊断和治疗 血样采集技术 动脉穿刺取样动脉化毛细血管穿刺取血体动脉导管采样取血样 操作 采血前必须了解患者情况 病人的诊断病人状态病人的重要体征和无创性监测指标正在应用的呼吸治疗措施病人达到平衡状态的时间 动脉穿刺取样部位 桡动脉肱动脉股动脉足背动脉颈动脉 动脉穿刺的操作 请看录像 动画欣赏 动脉穿刺的并发症 动脉痉挛出血血肿形成血栓形成 穿刺损伤周围组织 如神经 感染疼痛烦躁和晕厥 动脉导管采血操作 血样处理 预防传染措施贴标签气泡及时送检 常用指标分析 PaO2PaCO2PHHCO3 BESaO2IO氧合指数 有关氧的指标 PaO2 PaO2 物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力 0 3mlO2 100mlat370Csealevelwhenbreathingroomair 正常值 75 100mmHg影响因素意义 缺氧的早期指标 趋势 但不完全反映缺氧 atmosphericpressuretemperatureinspiredO2contentthepatient sage PaO2 104 0 27xage PaCO2 PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力正常值 35 45mmHg意义 PaCO2是反映通气的最佳指标 不受弥散的影响 45mmHg为通气不足 CO2潴留 呼酸 45mmHg为通气过度 CO2排出过多 呼碱 7 dissolvesinplasma pH 正常值 pH 7 40 0 05酸血症 动脉 H 高于正常范围 pH7 45酸中毒 机体未获代偿时酸血症状态碱中毒 机体未获代偿时碱血症状态 HCO3 AB 血浆中实测HCO3 的含量 受呼吸因素影响SB 标准状态下测的HCO3 含量 不受呼吸影响意义 AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标正常 AB SB 24 3mmol L AB SB 通气不足 呼酸 代碱AB SB 通气过度 呼碱 代酸 碱剩余 BE 正常值 0 3mmol L代酸时BE负值增大 代碱时BE正值增大意义 反映体内碱贮备水平 不受呼吸影响 SaO2 SaO2 血液在一定氧分压下 HbO2占全部Hb的百分比 每克Hb在氧饱和的情况下可结合1 34mlO2 SaO2和Hb的多少无关 正常值 95 3 影响因素意义 反映缺氧较为迟钝 O2pressuretemperaturepH 氧合指数 IO IO PO2 FiO2正常值 400 500mmHg反映机体的缺氧状态ALI 200mmHg IO 300mmHgARDS IO 200 血气分析的正常值 酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的诊断程序 首先看pH 7 45碱中毒 7 35酸中毒其次看CO2变化方向应当与pH相反若异常 则为原发性呼吸异常若正常 则为原发性代谢障碍 第三评价碳酸氢根变化方向应与pH相同若是 则为原发性代谢异常若否 则为原发性呼吸障碍第四评价CO2和碳酸氢根是否均异常 哪一个与pH的改变更相符并与基础值偏离更大 反映可能的病因 另一个因素为代偿性改变 酸碱平衡紊乱的诊断程序 正常的血气分析 PH 7 37PCO2 38mmHgPO2 108mmHgHCO3 24mmol LBE 1mmol L 代谢性酸中毒 过度通气 PH 7 19PCO2 27mmHgPO2 80mmHgHCO3 14mmol LBE 15mmol L 代谢性碱中毒 PH 7 49PCO2 38mmHgPO2 91mmHgHCO3 40mmol LBE 18mmol L 呼吸性酸中毒 PH 7 30PCO2 70mmHgPO2 79mmHgHCO3 22mmol LBE 5 0mmol L 呼吸性碱中毒 PH 7 51PCO2 26mmHgPO2 105mmHgHCO3 20 6mmol LBE 0 9mmol L 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 患者女性 57岁 因感染中毒性休克 急性化脓性胆管炎入室条件 鼻塞吸氧PH 7 40PCO2 25mmHgPO2 77mmHgHCO3 15 2mmol LBE 8 7mmol L 呼吸性碱中毒 PH 7 44PCO2 24mmHgPO2 66mmHgHCO3 25mmol LBE 2mmol L 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 PH 7 29PCO2 65mmHgPO2 77mmHgHCO3 19 2mmol LBE 6 7mmol L 代谢性酸中毒 PH 7 22PCO2 34mmHgPO2 79mmHgHCO3 16 5mmol LBE 14mmol L 第1题 PH 7 36PCO2 40mmHgPO2 99mmHgHCO3 25 3mmol LBE 0 2mmol L 第2题 PH 7 31PCO2 35mmHgPO2 90mmHgHCO3 20 5mmol LBE 4 1mmol L 第3题 PH 7 53PCO2 20mmHgPO2 96mmHgHCO3 23mmol LBE 1 8mmol L 第4题 PH 7 20PCO2 28mmHgPO2 80mmHgHCO3 15mmol LBE 14mmol L 第5题 PH 7 21PCO2 68mmHgPO2 81mmHgHCO3 20 5mmol LBE 5 1mmol L 第6题 PH 7 57PCO2 20mmHgPO2 97mmHgHCO3 33mmol LBE 5 5mmol L 第7题 PH 7 51PCO2 26mmHgPO2 105mmHgHCO3 22 3mmol LBE 0 9mmol L 第8题 PH 7 61PCO2 38mmHgPO2 104mmHgHCO3 39mmol LBE 5 6mmol L 第9题 PH 7 18PCO2 61mmHgPO2 57mmHgHCO3 16mmol LBE 8 8mmol L 第10题 PH 7 22PCO2 63mmHgPO2 108mmHgHCO3 27mmol LBE 2 7mmol L 第11题 PH 7 55PCO2 41mmHgPO2 101mmHgHCO3 40mmol LBE 5 2mmol L 第12题 PH 7 18PCO2 38mmHgPO2 94mmHgHCO3 11mmol LBE 7 4mmol L 第13题 PH 7 47PCO2 30mmHgPO2 224mmHgHCO3 19 6mmol LBE 3 5mmol L 第14题 PH 7 30PCO2 25mmHgPO2 91mmHgHCO3 18mmol LBE 8 4mmol L 第15题 PH 7 48PCO2 45mmHgPO2 87mmHgHCO3 29mmol LBE 4 2mmol L 第16题 PH 7 43PCO2 51mmHgPO2 95mmHgHCO3 38mmol LBE 3 7mmol L 第17题 PH 7 30PCO2 51mmHgPO2 80mmHgHCO3 21mmol LBE 4 2mmol L 第18题 PH 7 48PCO2 31mmHgPO2 110mmHgHCO3 22 8mmol LBE 0 5mmol L 第19题 PH 7 37PCO2 18mmHgPO2 162mmHgHCO3 10 2mmol LBE 13mmol L 第20题 PH 7 41PCO2 25mmHgPO2 76mmHgHCO3 15 5mmol LBE 7 5mmol L 临床 正确分析 正确诊断 胃肠 了解腹腔室隔综合征了解一项常用监测技术 腹压监测 腹腔室隔综合征 腹腔室隔综合征定义 Abdominalcompartmentsyndrome ACS 任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管 肺 肾 胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹间隔室综合征 IAHACS 腹腔内压力 Intra abdominalPressure IAP 正常IAP 0 5mmHg 腹腔可被看作一个半开放的空间 其内容的任何变化都将影响到腹腔内的压力 当腹腔的容积达到一定程度时 就会引起IAP的突然升高 MalbrainML DeerenD DePotter etal CurrentopinioninCriticalCare 2005 11 2 156 171 原发或急性ACS 腹腔内直接病理改变所致继发ACS 腹腔以外的损伤导致腹腔脏器液体积聚慢性ACS 肝硬变腹水 妊娠 病因及流行病学 IAH ACS表现 特征性变化腹胀心输出量 CO 下降肺顺应性下降 气道峰压 Ppeak 急剧升高少尿或无尿 循环系统 ACSandMODS 胸腔内压力 静脉回心血量 外周血管阻力 IAP 机械性压迫 心输出量 下腔静脉 门静脉和腹膜后静脉血流减少膈肌升高 下腔静脉发生扭曲 狭窄 ACSandMODS ACSandMOD