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静脉麻醉药掌握:氯胺酮,依托咪酯,异丙酚的作用机理,药理作用,体内过程,临床应用,禁忌症.熟悉:硫喷妥钠,羟丁酸钠的作用机理,药理作用,体内过程,临床应用,禁忌症.目录概述巴比妥类静脉麻醉药课后思考题非巴比妥类静脉麻醉药凡经静脉途径给予的全身麻醉药,统称为静脉麻醉药(intravenous anaesthetics).理想的静脉麻醉药的条件:如溶液稳定,无刺激性,作用快,强,短,诱导苏醒迅速等.概述静脉麻醉药优点:1,使用方便,不需要特殊设备;2,不刺激呼吸道,病人乐于接受;3,无燃烧,爆炸危险;4,不污染手术室空气;5,起效快,甚至可在一次臂-脑循环时间内起效.概述主要缺点是:1,麻醉作用不完善,无肌松,除氯胺酮外,无明显镇痛;2,消除有赖于肺外器官,难以迅速排除,多有蓄积作用,全麻深度不易控制,苏醒较慢,术后有倦怠和嗜睡;3,全麻分期不明显,不易识别.巴比妥类静脉麻醉药硫喷妥钠血液肝血浆蛋白脑肾,其他部位其他组织再分布72%86%10s硫喷妥钠(thiopental sodium) 【体内过程】硫喷妥钠(thiopental sodium)尿毒症,肝硬化等低蛋白血症病人药物与血浆蛋白的结合率降低,药效增强,对硫喷妥钠异常敏感.脂肪蓄积导致苏醒延迟.硫喷妥钠pKa为7.6,酸中毒时解离程度减少,麻醉加深,碱中毒时则相反.硫喷妥钠(thiopental sodium)肥胖病人由于分布容积增加而致消除半衰期延长;小儿由于肝清除率快而致消除半衰期缩短.硫喷妥钠易透过胎盘,但胎儿血药浓度比母体低得多,脑内药物浓度显著低于脐静脉血药浓度.硫喷妥钠(thiopental sodium)【药理作用】1,中枢神经系统 作用迅速,短暂,静注后1530s内意识消失,1520min初醒,继续睡眠约35h.麻醉时双频谱指数(bispectral index, BIS)保持在55以下.无镇痛作用,在亚麻醉浓度下病人对痛觉刺激的反应增强.无肌松作用.硫喷妥钠(thiopental sodium)可使脑血管收缩,脑血流量减少,颅内压下降,对颅脑手术有利.能降低脑代谢率和脑耗氧量,对脑有一定保护作用.抑制体感诱发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP)和听觉诱发电位(auditory evoked potentials, AEP),程度与剂量相关.硫喷妥钠(thiopental sodium)2,循环系统 可使容量血管扩张,回心血量减少,Bp.抑制心肌收缩力.在心功能不全,严重高血压,低血容量以及正在使用受体阻断药的病人,血压可严重下降.除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积,一般不引起心律失常.硫喷妥钠(thiopental sodium)3,呼吸系统 呼吸抑制程度和持续时间与剂量,注药速度,术前药有密切关系.尤其是与阿片类药或其他中枢抑制药合用时更易发生.在硫喷妥钠浅麻醉时易引发喉痉挛和支气管痉挛.硫喷妥钠(thiopental sodium)4,对肝,肾功能的影响 可使肝血流轻微减少,临床剂量不引起术后肝功能改变.缺氧可产生肝细胞损害.肝功差的病人,嗜睡时间可能延长.可使血压降低,肾血流量和肾小球滤过率降低,尿量减少,但恢复较快.硫喷妥钠(thiopental sodium)5,对消化系统的影响 可因贲门括约肌松弛,致胃内容物反流,误吸.6,其他作用 可降低眼内压,对内眼手术有利.对糖代谢无明显影响.可使血清钾一过性轻度下降.深麻醉时抑制妊娠子宫收缩.硫喷妥钠(thiopental sodium)【临床应用】硫喷妥钠药液呈强碱性,不可与酸性药物相混.配制成的水溶液在室温下可保存24h.目前主要用于全麻诱导,抗惊厥和脑保护.硫喷妥钠(thiopental sodium)【不良反应】主要有血压骤降,呼吸抑制,喉痉挛等并发症.个别病人可出现变态反应或类变态反应.若误注入动脉内,可引起动脉强烈收缩,如处理不及时,可造成肢体坏死.对于卟啉症病人,硫喷妥钠也可诱发急性发作.硫喷妥钠(thiopental sodium)臂丛阻滞普鲁卡因硫喷妥钠(thiopental sodium)禁忌证:1,呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅的病人;2,支气管哮喘;3,卟啉症(紫质症);4,严重失代偿的心脏病和其他心血管功能不稳定患者,如未经处理的休克,脱水等. 美索比妥(methohexital)白色结晶粉末,溶于水,不能与酸性药物相混.麻醉效价为硫喷妥钠的2.53.0倍.药理作用与硫喷妥钠相似,对血压影响较轻,不增加迷走神经张力,很少引起喉痉挛和支气管痉挛,但易引起肌张力增加,肌震颤,呛咳,呃逆等.硫戊比妥(thiamytal)硫戊比妥的麻醉效价为硫喷妥钠的1.1倍.其药理作用和药代动力学与硫喷妥钠基本相同.由于无突出优点,临床上已基本不用.非巴比妥类静脉麻醉药丙泊酚(propofol)又名异丙酚或二异丙酚,不溶于水,pH为68.5,在水中pKa为11.临床使用前需振荡混均,不可与其他药物混合静注.此制剂应储存在25以下,但不宜冷冻.丙泊酚(propofol)【体内过程】葡萄糖醛酸肾尿胆汁血液丙泊酚肝血浆蛋白95%1%1.6%丙泊酚(propofol)【作用机制】作用机制尚未阐明,目前认为主要是通过增强-氨基丁酸的作用,从而产生镇静,催眠与遗忘作用.丙泊酚(propofol)【药理作用】1,中枢神经系统 起效迅速,诱导平稳,无肌肉不自主运动,咳嗽,呃逆等副作用,苏醒快而完全,没有兴奋现象.BIS与丙泊酚血药浓度相关良好.丙泊酚(propofol)丙泊酚有剂量依赖性抗惊厥作用.可降低脑血流量,脑氧代谢率和颅内压,对颅内压升高的患者,因伴随有脑血流量减少,对患者不利.对急性脑缺血患者,因降低脑氧代谢率而具有脑保护作用.丙泊酚(propofol)2,呼吸系统 对呼吸有明显抑制作用,持续3060s.3,心血管系统 对心血管系统有明显抑制作用,且与患者年龄和注药速度密切相关.4,其他影响 对肝,肾功能及肾上腺皮质功能无影响.丙泊酚(propofol)【临床应用】丙泊酚因苏醒迅速而完全,持续输注后不易蓄积,目前普遍用于麻醉诱导,镇静及麻醉维持.还适用于门诊病人胃,肠镜诊断性检查,人流手术等短小手术的麻醉.也常用于手术后ICU病房病人的镇静.麻醉诱导用药麻醉诱导丙泊酚(propofol)丙泊酚(propofol)胃镜检查无痛胃镜检查丙泊酚(propofol)ICU病房丙泊酚(propofol)【不良反应】诱导时的副作用是呼吸与循环抑制.也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎.还可引起可逆性性兴奋以及丙泊酚输注综合征.丙泊酚输注综合征(PIS)【概念】在大剂量,长时间输注丙泊酚时可能引起代酸,高脂血症,肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡.称为丙泊酚输注综合征(propofol infusion sydrome,PIS).丙泊酚输注综合征(PIS)【诊断】1,突然的或较为突然的显著心动过缓,对阿托品,副肾等药物无效,且迅速进展为心脏停搏;2,高脂血症;3,肝肿大,尸检可见肝脂肪浸润;4,代酸;5,累及肌肉的证据如横纹肌溶解或肌红蛋白尿.阳性诊断标准:1加2,3,4,5中的任一项.丙泊酚输注综合征(PIS)【预防】 如丙泊酚持续输注应避免长时间(48h)和大剂量(4mgkg-1h-1),以减少PIS的发生,在取得理想药效的同时,最大限度的降低药物的不良反应.丙泊酚使用注意事项老年人,小儿注射痛及其预防性兴奋与医疗纠纷循环抑制,呼吸抑制与门诊手术氯胺酮(ketamine)【体内过程】氯胺酮葡萄糖醛酸血液血运丰富组织脑其他组织去甲氯胺酮肝肾氯胺酮(ketamine)氯胺酮苏醒迅速主要是由于再分布的结果.去甲氯胺酮相当于氯胺酮的1/51/3,其消除半衰期为12h.反复应用氯胺酮可产生耐受性.氟烷和地西泮都可延迟氯胺酮的生物转化,因而使其作用时间延长.氯胺酮(ketamine)【作用机制】氯胺酮是NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸,N-methyl-d-aspartate)受体的非竞争性阻断药,阻断NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制.氯胺酮(ketamine)【药理作用】1,中枢神经系统 静注0.5mg/kg能使半数患者神志消失,2mg/kg的麻醉维持时间为1015min,再增大剂量不但不能使麻醉时间显著延长,反而使副作用增多.停药后1530min定向力恢复,完全苏醒需0.51h.氯胺酮(ketamine)氯胺酮单独注射后呈木僵状.意识消失但眼睛睁开凝视,眼球震颤,角膜反射,对光反射,咳嗽反射,吞咽反射存在.肌张力增加,少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动.这种麻醉现象曾被称为分离麻醉(dissociative anesthesis).氯胺酮(ketamine)氯胺酮对内脏的镇痛效果差,腹腔手术时牵拉内脏仍有反应.氯胺酮能增加脑血流量和脑耗氧量,颅内压随脑血流量增加而增高.过度通气降低PaCO2能减弱其颅内压升高作用.由于氯胺酮兴奋边缘系统,可导致苏醒期病人出现精神运动性反应.氯胺酮(ketamine)2,心血管系统 对交感神经系统活性正常病人,主要表现为心率增快,血压升高,心排出量增加.而在危重病人和交感神经活性减弱的病人,则主要表现为心血管系统抑制作用,心肌收缩力减弱,心排出量降低,血压下降.氯胺酮(ketamine)3,呼吸系统 有轻度呼吸抑制作用.如果静脉注射过快或剂量过大,尤其是与麻醉性镇痛药复合应用时,则引起显著的呼吸抑制,甚至呼吸暂停,婴儿和老年人更为明显.有支气管平滑肌松弛作用,肺顺应性增加,呼吸道阻力降低,并能使支气管痉挛缓解. 氯胺酮(ketamine)氯胺酮麻醉后唾液和支气管分泌物增加,小儿尤为明显,不利于保持呼吸道通畅.可能诱发喉痉挛,故麻醉前需应用阿托品.咳嗽,呃逆在小儿较成人常见.由于保护性喉反射功能减弱,仍有误吸的可能.氯胺酮(ketamine)4,其他 可使眼压轻度增高.对肝,肾功能无明显影响,但此药在肝内代谢,对肝脏的毒性应予重视.对妊娠子宫能增强其张力,并增加其频率.氯胺酮(ketamine)【临床应用】主要适用于短小手术,植皮与更换敷料,清创,小儿麻醉以及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导.对低血容量病人应用时需补充血容量,否则,会使血压严重降低.氯胺酮(ketamine)氯胺酮(ketamine)禁忌证:禁用于高血压,肺心病,肺动脉高压,颅内压升高,心功能不全,甲状腺功能亢进,精神病等患者.肺心病甲状腺功能亢进肺性P波氯胺酮(ketamine)【不良反应】1,精神运动反应 2,心血管系统 失代偿的休克病人或心功能不全的病人可引起血压剧降,心动过缓,甚至心跳停止.3,其他 呃逆,恶心,呕吐,误吸,有时喉痉挛或支气管痉挛.耐受性和依赖性.氯胺酮的一些其他用途单纯镇痛辅助镇静术后镇痛疼痛治疗正在吸食K粉的少年生日party准备吸食K粉,却迎来了警察的祝贺.麻醉药品及精神类药品麻醉药品:可卡因,哌替啶,芬太尼,吗啡,美沙酮等精神类药品一类:麻黄碱,氯胺酮,咖啡因,司可巴比妥,强痛定等精神类药品二类:苯巴比妥,地西泮,咪达唑仑,喷他佐辛,氨酚待因等羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)羟丁酸钠系白色微细结晶,易溶于水,水溶液稳定,无色透明.临床用的为25%溶液,pH8.59.5.该药无镇痛作用,睡眠时间长,可控性差.无明显毒性,对呼吸,循环的影响很小,国内常用于静脉复合或静吸复合全麻.羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)【体内过程】羟丁酸钠血液肝氨基转换脑羟丁酸内酯三羧酸循环CO2,H2O肺,肾消除半衰期85.028.8min羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)【药理作用】催眠效应与血药浓度直接相关.不影响脑血流量,不增加颅内压.无明显镇痛,肌松作用.静注后Bp,脉压增大,HR,CO无变化或稍增加,同时增加心肌对缺氧的耐受力.外周血管扩张,毛细血管充盈良好,肤色红润.羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)不抑制呼吸中枢对CO2的反应性,使潮气量稍增加,呼吸频率稍减慢,每分钟通气量不变或略增加.但如注药太快,剂量较大,也可产生显著的呼吸抑制.对肝,肾无毒性作用,即使黄疸病人也可选用. 羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)【作用机制】尚不完全清楚.羟丁酸钠系GABA的中间代谢产物,可能模拟GABA的作用产生催眠作用. 羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)【临床应用】适用于儿童,老人或不宜用硫喷妥钠的危重病人作静脉诱导麻醉.用于麻醉维持,须与镇痛药复合应用.有癫痫史,低钾血症,完全性房室传导阻滞,支气管哮喘,严重高血压病人不宜选用此药.羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)【不良反应】1,运动系统反应 诱导和苏醒期可出现锥体外系症状,多数均可自行消失.2,副交感神经兴奋 可使唾液和呼吸道分泌物增多,有时也可引起恶心,呕吐.羟丁酸钠(sodium oxybate, -OH)3,低血钾 此药在代谢过程中使血浆钾离子转入细胞内,可产生一过性血清钾降低,低钾血症病人应慎用.4,依赖性 国外有人把此药当作娱乐性药(recreational drug),连续使用可产生依赖性.低钾血症的心电图依托咪酯(etomidate)依托咪酯系白色结晶粉末.其化学结构只有其右旋异构体有镇静,催眠作用.由于化学结构中有咪唑基团,也如咪达唑仑一样,在酸性pH条件下为水溶性,而在生理pH条件下则成为脂溶性.依托咪酯(etomidate)【作用机制】依托咪酯对中枢神经系统的作用机制尚未阐明.有研究显示可能是作用于中枢神经系统中GABA受体,增强其抑制性张力,产生镇静,催眠作用.依托咪酯(etomidate)【体内过程】依托咪酯血浆蛋白尿肝胆汁其他组织脑血液2%85%13%依托咪酯(etomidate)【药理作用】1,中枢神经系统 静注后起效迅速,病人可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡.诱导期安静,平稳.在不影响MAP的情况下,脑血流和脑耗氧量呈剂量依赖性降低,在颅内压降低时MAP并不降低,对缺氧性脑损害有保护作用.依托咪酯(etomidate)2,心血管系统 突出的优点是对心功能无明显影响.对冠状血管有轻微扩张作用,不增加心肌耗氧量,易保持血流动力学稳定,尤其适用于冠心病,瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人.依托咪酯(etomidate)3,呼吸系统 剂量较大或注射速度过快可能引起呼吸抑制,甚至呼吸暂停.4,其他 不影响肝,肾功能,不释放组胺,能快速降低眼内压.依托咪酯(etomidate)【临床应用】主要用于麻醉诱导.适用于心血管疾病,呼吸系疾病,颅内高压以及不宜采用硫喷妥钠的病人.依托咪酯(etomidate)【不