重度妊高征行剖宫产术27例的麻醉处理.doc

重度妊高征行剖宫产术27例的麻醉处理江西省萍乡市人民医院麻醉科，337055黄素芳【摘要】目的：总结重度妊高征行剖宫产术的麻醉处理。方法：27例重度妊高征患者，术前经镇静、解痉、降压、利尿等处理，对无低血容量或凝血功能障碍的先兆子痫患者选用连续硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉，对存在凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌症或胎儿宫内窘迫需紧急手术的患者选用气管内插管全麻。连续硬膜外麻醉穿刺点选L1-2或L2-3置管,麻醉药1.5%-2%利多卡因或0.5%-0.75%的罗哌卡因；腰麻-硬膜外联合麻醉分单点针内针法和两点穿刺法，前者L2-3硬膜外穿刺，成功后通过针内针蛛网膜下腔注入腰麻药0.75%布比卡因1.1-1.3ml+25%葡萄糖注射液共1.2-1.5 ml，然后置硬膜外导管；后者L2-3或L1-2置入硬膜外导管，L3-4腰麻；全麻在手术消毒、铺巾后诱导，异丙芬2-2.5mg/kg, 芬太尼1ug/kg，琥珀胆碱1mg/kg,气管插管后吸入氧化亚氮，0.75%异氟醚维持，胎儿取出后立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药的剂量，但吸入麻醉药仍维持低浓度。术毕清醒拔管，送ICU继续监护治疗。术中监测SPO2，ECG ，PETCO2，呼吸，血压，血气，电解质及中心静脉压等。结果：10例连续硬膜外麻醉病人，感觉平面在T8以下者6例，在T6-8者3例，达T4平面者1例，2例因血压下降应用麻黄素治疗；12例腰麻-硬膜外联合麻醉病人，感觉平面在T8以下者11例，在T6-8者1例，没有血压明显下降；5例全麻病人，术毕清醒拔管，无烦躁不安和抽搐，在ICU监护治疗后回产科，剖出的27个新生儿，有14个发育欠佳，11例进行新生儿复苏，无一例死亡。结论：重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一2。终止妊娠是治疗重度妊高征的极重要的措施。剖宫产麻醉的风险与先兆子痫或子痫的严重程度及治疗情况密切相关，选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、肌松良好及母婴安全的关键。腰麻-硬膜外联合麻醉，起效快，镇痛更完善，可控性更强，比单纯硬膜外麻醉更具优点；对合并心衰、肺水肿，胎儿宫内窘迫及凝血功能异常的患者选用全麻，可保证术中心血管功能的稳定和良好的呼吸道控制，能有效预防高血压危象、急性左心衰、肺水肿、脑出血、急性肾衰等严重并发症。近两年来，在连续硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉及全麻下行重度妊高征剖腹产手术27例，效果满意，现报告如下：资料与方法一般资料 本组27例患者，血压、化验检查及临床表现均符合重度妊高征的诊断1。年龄23-38岁，平均29.5岁，妊娠周数36-37周5例，37-39周15例，40周以上7例。先兆子痫21例，子痫6例。妊高征合并心衰4例，合并肺水肿、脑出血1例，可疑DIC2例，胎盘早剥1例。入院12小时内手术者11例，12-24小时内手术者10例，24-48小时内手术者6例。连续硬膜外麻醉10例，腰麻-硬膜外联合麻醉12例，全麻5例。麻醉方法 术前均经镇静、解痉、降压、利尿等处理。对无低血容量或凝血功能障碍的先兆子痫患者选用连续硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉，对存在凝血功能障碍或其他椎管内麻醉禁忌症或胎儿宫内窘迫需紧急手术的患者选用气管内插管全麻。连续硬膜外麻醉 穿刺点为L1-2向下或L2-3向上置管3-4cm,麻醉药1.5%-2%利多卡因或0.5%-0.75%的罗哌卡因，试验量2%利多卡因5ml,生效后追加7-10ml。腰麻-硬膜外联合麻醉 分单点针内针法和两点穿刺法，前者采用B-D公司生产的腰麻-硬膜外联合麻醉穿刺包，取L2-3间隙穿刺，穿刺成功后通过针内针蛛网膜下腔注入腰麻药0.75%布比卡因1.1-1.3ml+25%葡萄糖注射液共1.2-1.5 ml，然后拔出腰穿针，向上置入硬膜外导管3-4 cm；后者先行硬膜外穿刺，穿刺点为L2-3间隙向上或L1-2间隙向下置管3-4 cm，然后腰麻，穿刺点选L3-4间隙，剂量同针内针法。全麻 在手术消毒、铺巾术前准好后开始诱导，异丙芬2-2.5mg/kg, 芬太尼1ug/kg，琥珀胆碱1mg/kg,快速气管插管后吸入氧和50%氧化亚氮，0.75%异氟醚维持，胎儿取出后立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药的剂量，但吸入麻醉药仍维持低浓度。术毕清醒后拔管，送外科ICU继续监护治疗。监测 术中常规监测氧饱和度（SPO2），ECG ，呼气末二氧化分压（PETCO2），呼吸，血压，血气，电解质及中心静脉压等。结果 10例连续硬膜外麻醉病人，感觉平面在T8以下者6例，感觉平面在T6-8者3例，感觉平面达T4平面者1例，出现血压下降应用麻黄素治疗者2例；12例腰麻-硬膜外联合麻醉病人，感觉平面在T8以下者11例，感觉平面在T6-8者1例，无一例应用升压药物；5例全麻病人，术毕清醒拔管，无烦躁不安和抽搐，在ICU监护治疗24-48小时后回产科。剖出的27个新生儿，有14个发育欠佳，11例进行新生儿复苏，无一例死亡。讨论 重度妊高征是妊高症患者高血压、水肿、蛋白尿进一步加重，出现先兆子痫或子痫的情况，对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一2。终止妊娠是治疗重度妊高征的极重要的措施。剖宫产麻醉的风险与先兆子痫或子痫的严重程度及治疗情况密切相关，选择合适的麻醉方法，是保证术中镇痛完善、病人安静、肌松良好及母婴安全的关键。有研究指出硬膜外阻滞可有效抑制手术创伤,使肌体应激反应减轻,是一种安全、有效的麻醉方法,且有助于妊高征的治疗3。本组27例患者中，10例选用硬膜外麻醉，麻醉效果良好，麻醉平面和母体血压能较好控制，对母婴安全可靠；12例选用了腰麻-硬膜外联合麻醉，麻醉起效更快，镇痛更完善，可控性更强，比单纯硬膜外麻醉或单纯腰更具优点；对合并心力衰竭，肺水肿，胎儿宫内窘迫及凝血功能异常的5例患者选用全麻，保证了术中心血管功能的稳定和良好的呼吸道控制，有效避免了妊高征并发症的发生。 总之，重度妊高征患者，术前、术中及术后极易发生高血压危象、急性左心衰、肺水肿、脑出血、急性肾衰等严重并发症，麻醉医师术前应适当补充血容量，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，选择合适的麻醉方法，术中维持适当的血压水平, 减轻心脏负担，术后加强进一步的监护治疗，密切关注病情变化，及时进行妥善处理。 参考文献1沈七襄，主编.危重疑难病患者的麻醉.北京：科