医学课件麻醉前准备和麻醉前用药

麻醉前准备和麻醉前用药 PreanestheticpreparationandPreanestheticmedication 南昌大学第一临床医学院麻醉科张红艳教授 第一节麻醉前准备的目的 使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态 以增强病人对麻醉和手术的耐受能力 提高病人在麻醉中的安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症 麻醉前准备 麻醉前病情评估ASA分级与手术耐受力美国麻醉医师协会 ASA 将病情分为5级 麻醉前病情评估 1 麻醉前病情评估的必要性 2 访视病人的内容 询问病史 手术麻醉史 吸烟史 药物过敏史及药物治疗情况 平时体力活动能力及目前的变化 重点检查生命体征 心 肺及呼吸道 脊柱及神经系统 并对并存病的严重程度进行评估 根据访视和检查结果 对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估 美国麻醉医师协会 ASA 将病情分为5级 对病情的判断有重要参考价值 ASA分级与手术耐受力 级病人对麻醉和手术的耐受性良好 风险性较小 级病人的器官功能虽在代偿范围内 但对麻醉和手术的耐受能力减弱 风险性较大 如术前准备充分 尚能耐受麻醉 IV级病人因器官功能代偿不全 麻醉和手术的风险性很大 即使术前准备充分 围手术期的死亡率仍很高 级者为濒死病人 麻醉和手术都异常危险 不宜行择期手术 第二节麻醉前准备的任务 摘要 一 纠正或改善病理生理状态 体格准备 二 精神状态的准备 三 胃肠道的准备 四 麻醉设备 用具及药品的准备 一 术前纠正或改善病理生理状态 1 营养状况 2 水 电解质平衡 3 手术前合并内科疾病 a 心脑血管疾患 高血压 冠心病 脑血管病后遗症b 代谢疾患 糖尿病 甲亢等c 呼吸系统疾患 COPD 哮喘等4 及时停用在术前应停用的药物如单胺氧化酶抑制药 三环类抗抑郁药以及阿司匹林等抗凝药 二 精神状态的准备 1 解除病人对麻醉和手术的恐惧 顾虑和增强病人对战胜疾病的信心 在访视病人时 应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情 必要时可酌情将麻醉方法 术中可能发生的不适感及应该配合的情况 向病人作恰当的解释 耐心听取和解答病人提出的问题 以取得病人的理解 信任和合作 2 病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效 二 精神状态的准备 3 对于过度紧张而难以自控者 应以药物配合治疗 4 有心理障碍者 应请心理学家协助处理 三 胃肠道的准备 择期手术病人 严格执行麻醉前的禁食 禁饮 为避免围手术期间发生胃内容物反流 呕吐或误吸 及由此而导致的窒息和吸入性肺炎等 1 成人择期手术前应禁食12小时 禁饮4小时 2 小儿术前应禁食 奶 4 8小时 禁水2 3小时 三 胃肠道的准备 3 严重创伤病人 急腹症病人 产妇等急症病人也应充分考虑胃排空问题 虽距末餐进食已超过8h 亦应视作 饱胃 fullstomach 病人对待 因为饱胃又需立即手术者 即使是区域阻滞或椎管内麻醉 也有发生呕吐和误吸的危险 对 饱胃 又需作全麻者 应 清醒气管内插管 有较丰富经验和熟练技巧者也可考虑在助手将病人环状软骨压向食管的条件下 作快速诱导气管内插管 三 其他的一般准备 体位的适应性锻练肠道的准备膀胱的准备 四 麻醉设备 用具及药品的准备 为了使麻醉和手术能安全顺利进行 防止任何意外事件的发生 必须做到 1 麻醉前必须对麻醉机 监测仪 麻醉用具及药品进行准备和检查 2 无论实施何种麻醉 都必须准备麻醉机 急救设备和药品 四 麻醉设备 用具及药品的准备 3 麻醉期间除必须监测病人的生命体征 如血压 呼吸 ECG 脉搏和体温外 还应根据病情和条件 选择适当的监测项目 如脉搏氧饱和度 SpO2 呼气末CO2分压 ETCO2 直接动脉压 中心静脉压 CVP 等 4 在麻醉实施前对已准备好的设备 用具和药品等 应再一次检查和核对 主要检查麻醉机密闭程度 气源及其压力 吸引器 麻醉喉镜 气管导管及连接管等 术中所用药品 必须经过核对后方可使用 多功能麻醉机 多参数监护仪 面罩 喉镜及纤支镜 气管导管及喉罩 硬膜外穿刺包腰麻穿刺包 常用急救药品 中心吸引设备 中心供氧设备 中心吸氧设备 中心呼叫设备 第三节麻醉选择的原则 麻醉选择包括麻醉方法和麻醉药物 包括辅助用药 的选择 选择的依据或影响因素包括 1 病人的情况如年龄 拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度 重要脏器功能 情绪与合作程度 肥胖程度 病人意愿等 2 手术方面包括手术部位 手术方式 估计失血情况 术者的特殊要求与技术水平等 3 麻醉方面包括麻醉者的业务水平 经验或习惯 麻醉设备和药品方面的条件等 不能将麻醉选择绝对化 麻醉管理更重要 第四节麻醉前用药 premedication 一 目的 二 药物选择原则 三 常用药物 安定镇静药 催眠药 镇痛药 抗胆碱药 H2 组胺受体拮抗药 麻醉前用药的目的 1 使病人情绪安定 合作 减少恐惧 解除焦虑2 减少某些麻醉药的副作用 如呼吸道分泌物增加 局麻药的毒性作用等3 调整自主神经功能 消除或减弱一些不利的神经反射活动 特别是迷走神经反射4 缓解术前疼痛 麻醉前用药的基本原则 一 麻醉前用药的确定1 病人情况 精神状态 有无疼痛 过去应用镇静 催眠 镇痛药的情况 还应考虑对并存症的用药 2 拟用的麻醉方法和麻醉药主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点 麻醉前用药的基本原则 二 减少麻醉前用药剂量的情况 需酌减镇静安定药 催眠药 中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者 1 一般状况差 年老体弱者 恶病质 休克 及甲状腺功能低下者 对催眠镇静药及镇痛药都较敏感 用药量应减少 2 一岁以下婴儿一般不用 麻醉前用药的基本原则 三 禁用或慎用麻醉性镇痛药者 呼吸功能不全 呼吸道梗阻 颅内压增高等禁用 吗啡禁用于临产妇 如将哌替啶用于临产妇 以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜 四 需酌增抑制性药物剂量者 年轻体壮或甲亢病人 用药量应酌增 麻醉前用药的基本原则 五 抗胆碱药剂量宜较大者 施用硫喷妥钠 氯胺酮 羟丁酸钠 氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉 低位者不一定用 或病人原有心动过缓 用阿托品 或需借助于东莨菪碱的镇静作用 小儿腺体分泌旺盛 按体重计算其剂量较成人用量为大 六 宜少用或不用抗胆碱药者 病人有心动过速 甲状腺功能亢进 高热等 气候炎热或室温过高 如必须用抗胆碱药 以用东莨菪碱为宜 青光眼病人一般忌用 麻醉前用药的基本原则 七 多种麻醉前用药复合应用时 应根据药物的作用相应酌减剂量 八 对于急症病人 必要时以经静脉小量应用为宜 九 麻醉前用药的给药时间 一般在麻醉前30 60分钟肌肉注射 精神紧张者 可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药 以消除病人的紧张情绪 常用的麻醉前用药 安定镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药H2 组胺受体拮抗药 一 安定镇静药 tranquillizers sedatives 具有镇静 催眠 抗焦虑及抗惊厥作用 对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用 常用药有 1 苯二氮卓类 benzodiazepines 2 丁酰苯类 butyrophenones 3 吩噻嗪类 phenothiazines 安定镇静药 1 苯二氮卓类 benzodiazepines 具有镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用 有顺行性遗忘作用 呈剂量依耐性 个体差异大 常用药有 地西泮 安定 diazepam 成人口服量为2 5 5mg 静脉或肌肉注射量为5一10mg 咪达唑仑 咪唑安定 midazolam 成人口服量为10 15mg 肌肉注射量为5 10mg 氟硝西泮 氟硝安定 flunitrazepam 安定镇静药 2 丁酰苯类 butyrophenones 具有较强的镇静 安定 解焦虑和制吐作用 常用者为氟哌利多 droperidol 3 吩噻嗪类 phenothiazines 有较强的镇静 抗吐作用和抗组胺作用 常用者为异丙嗪 promethazine 商品名为非乃更 phenergan 成人肌肉注射量为12 5 25mg 二 催眠药 具有镇静 催眠和抗惊厥作用 一般认为对预防局麻药毒性反应有一定效果 常用为 巴比妥类药1 苯巴比妥 鲁米那 phenobarbital 成人口服量为30 60mg 肌肉注射量为0 1 0 2g 2 司可巴比妥 速可眠 secobarbital 成人口服量为0 1 0 2g 肌肉注射量为0 1 0 2g 三 镇痛药 具有镇痛及镇静作用 与全麻药有协同作用 减少麻醉药用量 椎管内麻醉时作为辅助用药 能减轻内脏牵拉反应 常用药有 阿片类药 opiates 或阿片类物质1 吗啡 morphine 成人用量为5一10m 皮下注射 2 哌替啶 度冷丁 pethidine 成人肌肉注射量为25 100mg 3 美沙酮 methadone 四 抗胆碱药 能阻断M胆碱能受体 抑制腺体分泌而减少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌 解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用 常用药有 1 阿托品 atropine 成人用量为0 5mg 皮下注射 2 东莨菪碱 scopo1amine 成人肌肉注射量为0 3mg 3 格隆溴铵 glycopyrroniumbromideorglycopyrrolate 又名胃长宁 成人肌肉注射量为4 8 g kg 五 H2 组胺受体拮抗药 抑制组胺 胃泌素和M 胆碱受体激动剂引起的胃酸分泌 使胃液量及胃液中 H 下降 常用药有 1 西米替丁 cimitidine 2 雷尼替丁 ranitid