门诊麻醉后恢复期的处理.doc

门诊麻醉后恢复期的处理上海市第一人民医院麻醉科200080李士通门诊麻醉术后恢复期的处理至关重要，病人必须达到一定的标准才能离开医院。院内恢复所需时间受病人、手术和麻醉等因素的影响。有报道门诊疝修补术和乳腺手术患者可在30min内行走，60min内出院。导致门诊麻醉离院延迟的常见是恶心、呕吐、眩晕、疼痛和神经阻滞未恢复。在门诊手术室停留长的危险因素包括女性、高龄、手术较长、大量液体或血液丢失和使用阿片类药物、非去极化肌松剂、术后痛和PONV、腰麻。腰麻主要是运动和交感阻滞导致的行走困难和无法排便。小剂量短效局麻药复合芬太尼腰麻可缩短恢复时间。新的麻醉药如丙泊酚、七氟烷和地氟烷与非阿片镇痛技术和抗呕吐预防联合使用，可达到较好的恢复。使用LMA或面罩避免气管插管也可促进恢复。如需气管插管（如腹腔镜，有误吸危险因素），用小剂量短效阿片类镇痛药（如瑞芬太尼）或配合抗交感药（如艾司洛尔），可促进早期恢复。门诊术后有早期、中期和晚期三个恢复期。早期和中期在门诊手术区域内，晚期恢复在出院后。早期恢复是患者麻醉苏醒后，恢复保护性反射和恢复早期运动活动的时间。在这一恢复期在PACU，生命体征得到严密监测，并吸氧、镇痛和抗呕吐治疗。多数门诊患者可在手术室完成早期恢复。中期恢复，患者常在2期恢复区躺椅上接受治疗，逐渐开始行走，喝水，排便，并准备出院。改良的Aldrete评分（PACU出室指征）用以评估患者是否适合转至2期恢复区。晚期恢复从出院回家至功能恢复，能够日常活动。麻醉药、镇痛药和抗呕吐药对后期恢复有影响，但手术的影响最大。门诊术后绕过PACU直接进入二期恢复室被称为“快通道”。快通道的概念得到了越来越广泛的接受。可通过在已有PACU内建立特定区域，递减恢复程序组织，直接在PACU完成。为降低对医疗措施的需求，确定快通道指征比标准PACU出院指征还要严格。出院指征全身麻醉后出院离开门诊手术区的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，行走时无眩晕，疼痛和PONV减至最小，术后出血减至最小。门诊手术患者要求有人陪同归家，且必须得到书面的术后指导，包括有问题时与谁联系。麻醉后出院评分系统是基于五个主要指征：（1）生命体征，包括血压、心率、呼吸率及体温；（2）行走和精神状态；（3）疼痛和PONV；（4）手术出血；（5）液体摄入/排出。达到9分和有成人陪同者适于出院。出院前喝水和排便已不再是强制性的。区域麻醉须达到与全身麻醉恢复相同的出院指征。同时还必须确保椎管内阻滞后能安全行走。腰麻或硬膜外麻醉的运动和感觉比交感功能恢复早。尿道和膀胱的植物神经阻滞可能导致尿潴留。腰麻和硬膜外麻醉后要求能够自主排便，所以应避免使用长效局麻药，改用较短效局麻药（如利多卡因、普鲁卡因）加芬太尼。腰麻和硬膜外麻醉后出院指征应包括正常感觉、肌力和本体感觉的恢复，以及交感神经功能的恢复。对要求患者离开门诊手术区前能口服液体和排便的要求仍存在争议。研究发现要求儿童在出院前饮水实际上呕吐的发生率增加了50%以上，延迟了出院。费城儿童医院，超过2万例患者已不需口服液体就出院，而没有脱水出现，但这些儿童在院内接受8h静脉液体治疗。不能排便和尿潴留可能由疼痛或阿片镇痛药、腰麻或硬膜外麻醉、抗胆碱作用的药物、尿道自主神经阻滞恢复延迟引起。用短效局麻药作腰麻或硬膜外麻醉后，在低风险患者不必因排便而延迟出院，如年龄70岁，非疝修补、直肠或泌尿系手术，无排便问题史。若出院后不能排便仍持续，必须检查后置入尿管。在离开前，患者应接受口头和书面的术后护理指导。多数术后症状（如疼痛、PONV、眩晕、头痛及肌痛）在24h内可消失。若持续存在，应与门诊联系。所有患者必须有一名成人陪同离开。患者在门诊麻醉后24h内不要操作机器，开车或做重要决定。一般门诊手术后有90%需要补充吸氧（鼻导管）吸氧时饱和度90术后痛评估无或轻微不适中度到重度疼痛，静脉镇痛药可控持续严重疼痛术后呕吐症状无或轻微恶心，无主动呕吐短暂恶心或呕吐持续中度到重度恶心呕吐总分数21021021021021021021014快通道需要总分超过12分，且无任何一个单项少于1分改良的麻醉后出院评分系统生命体征