重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征剖宫产麻醉1例.doc

重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征剖宫产麻醉例王欣高金贵患者，女，36岁，主因宫内孕40周加3天第一胎LOP无产兆入院，体重103公斤，身高158厘米，BMI41kg/m2，拟行剖宫产术。术前访视询问病史过程，家属诉患者睡觉时打鼾严重，经耳鼻喉科医师会诊确定其患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室建立静脉通路后进行硬膜外穿刺。穿刺点选择腰椎（L）2-3间隙，由于患者腰部皮下脂肪较厚，椎间隙触不清晰，常规应用的8cm硬膜外穿刺针已经全部进入皮肤, 反复穿刺但穿刺针尖端始终未达到黄韧带，硬膜外麻醉失败遂改为全身麻醉。选择清醒、镇静、遗忘、光导纤维支气管镜插管，1%地卡因行咽喉部黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺气管内注入1%地卡因3ml，咪唑安定0.02mg/kg缓慢静脉注射，瑞芬太尼0.05ug.kg-1.min-1静脉持续泵入。操作者位于患者头前，患者颈下垫一个薄枕，使头尽量后仰，纤支镜镜干及气管导管外分别涂利宁凝胶润滑,将气管导管套于纤支镜镜干上。纤支镜经口腔进入咽喉部,可见会厌及声门, 嘱患者做深呼吸，在患者吸气时将纤支镜轻柔进入气管内隆突上约5cm,再将气管导管送入气管内,退出纤支镜。听诊调节气管导管位置,妥善固定。插管过程中需严密监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度(SpO2)。插管后静脉注射阿曲库铵0.2mg/kg、异丙酚0.5mg/kg、瑞芬太尼加量为0.2ug.kg-1.min-1持续静脉泵入，机械通气控制呼吸。麻醉诱导到胎儿娩出15min，切开子宫到胎儿娩出3min。胎儿Apgar 评分1min与5min评分均为10分。胎儿娩出后静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚0.5mg/kg加深麻醉。手术结束前10分钟静脉注射芬太尼0.1mg，曲马多100mg维持有效镇痛。手术时间40分钟，停止麻醉后10分钟患者完全清醒，术后随访患者对手术及插管过程完全没有记忆。讨论：OSAS病人多体型肥胖,颈项短粗,下颌后缩且短小, 悬雍垂粗长,舌体大而后置,扁桃体肥大,口咽腔狭小,且大部分患者合并有高血压、心肌缺血、慢性低氧血症等全身病征,上述解剖及病理上的变化,使患者围术期风险增高。对合并OSAS的孕妇施行全身麻醉，由于许多全麻药及肌肉松弛药都容易通过胎盘屏障引起新生儿的呼吸和循环抑制，故麻醉选择及管理要十分慎重。一般认为,肥胖伴 OSAS的患者与困难插管密切相关。肥胖患者咽部过多的组织常堆积在咽侧壁,因而常规经口咽部判断插管困难程度的方法常不能发现这类插管困难。有研究表明,病理性肥胖接受上腹部手术的患者全麻插管困难的发生率高达24%,而需清醒插管的比例为8%。一组大样本的临床研究显示, OSAS患者插管失败的发生率为5%,是正常人的100倍。因此本例麻醉采用纤维支气管镜明视插管不失为一种减少插管损伤和意外的可靠方法。在实施清醒插管时,上呼吸道完善的表面麻醉是麻醉前准备的必要措施。预先充分给氧也是非常重要的。因为肥胖患者通常肺的FRC也相对减小,SpO2比正常人更易下降。纤支镜引导下行气管内插管具有操作迅速(熟练者12min即可完成),对患者的损伤少等优点。表面麻醉完善的病人纤支镜进入其声门时基本无呛咳和屏气,随后的置入气管导管过程中部分病人有呛咳,由于全身麻醉药的快速起效,病人很快进入全身麻醉状态,不致造成严重的血流动力学波动。并且这种插管方式全身麻醉药用量包括肌肉松弛药剂量比快速诱导气管插管明显减少，可以最大程度上减轻全身麻醉药对胎儿呼吸和循环系统的抑制作用。使用纤支镜进行气管插管有以下几点经验:为顺利送入气管导管,应将纤支镜镜干及气管导管前端以石蜡油或利宁凝胶润滑,但不宜过多,以免遮盖镜头。采取清醒插管,表面麻醉必须充分,以免声门过于活跃,影响纤支镜的进入及操作过程中病人频繁呛咳和屏气致血流动力学剧烈波动。本例病人采用1%地卡因表面麻醉加环甲膜穿刺注药并配合适量的静脉麻醉药,既保证患者自主呼吸,又能使病人清醒合作配合操作。纤支镜顺利插入气管内且病人无明显不良反应。经口引导气管插管时,应放入口塞,并由助手固定,以利纤支镜的插入和防止病人咬坏纤支镜。整个插管过程应尽量做到动作轻柔,减少对病人的刺激。严密监测病人的生命体征变化,尤其是SpO2的变化。2、全身麻醉药物的选择 剖宫产产妇实施全身麻醉有其特殊性,首先是既要考虑麻醉的深度,避免麻醉过浅导致的应激反应对产妇、胎儿的不利影响,又要考虑到麻醉诱导药物本身对产妇和胎儿的作用。瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的阿片类受体激动剂, 是新一代阿片类麻醉性镇痛剂,其化学结构中有一个独特的酯键,可迅速被血液和组织中的非特异性酯酶水解,代谢物经肾脏排泄,其清除率不受性别、年龄、体重的影响,也不依赖肝肾功能。静脉注射后起效快, 1 min后迅速达到血-脑平衡浓度(t1/2为1 min);药物在组织和血液中迅速被代谢,故维持时间短(t1/2为6 min);长时间持续输注或多次注射给药,其代谢速度无变化,体内无蓄积作用,终末半衰期( t1/2)为1020 min,被誉为21世纪的阿片类药。瑞芬太尼可通过中枢性镇痛作用,抑制肾上腺髓质分泌,增强迷走神经张力;还可通过内皮依赖性机制，包括前列腺素和一氧化氮从血管内皮释放,舒张血管。本研究中麻醉诱导时使用的瑞芬太尼剂量为0.05ug.kg-1.min-1,此剂量绝对不会导致呼吸抑制，是一个镇静、降低插管应激反应的剂量。完成气管插管后，马上把瑞芬太尼的剂量增加到临床麻醉剂量0.2ug.kg-1.min-1。瑞芬太尼同其它大部分静脉麻醉药一样，因脂溶性较高而很容易通过胎盘屏障进入胎儿体内,但其被新生儿血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解,不致引起新生儿呼吸抑制和中枢神经系统症状。异丙酚脂溶性也较高,母体静注后能迅速通过胎盘屏障,但从胎盘进入胎体的药物约有50%进入肝脏被代谢,到达脑组织的药物浓度已很低,而且我们在胎儿娩出前的用量较小（0.5mg/kg），故未影响新生儿的Apgar 评分。肌松剂阿曲库铵起效快,作用时间短,分子量大,脂溶性较低,很少通过胎盘屏障,胎-母间比值仅为12%,对新生儿影响小。插管后仅需给1倍的ED95(0.2mg/kg)，故既保证了手术所需肌松，又可保证术毕自主呼吸及时恢复。咪唑安定0.02mg/kg既可以使产妇清醒镇静配合插管，又发挥了其顺行性遗忘的优