医院感染督查表.xls

管理工作检查反馈表 科别 年 月 日 存在问题 原因分析 改进措施 持续改进 科主任 护士长 医医院院感感染染管管理理工工作作检检查查考考核核方方法法与与标标准准 项项目目 检检 查查 标标 准准考考 核核 细细 则则扣扣分分 组 织 管 理20分 1 有医院感染管理小组 职责明确 并认真履行 查看资料 2 科室医院感染管理制度健全并不断完善 有培训计划 培训内容记录1 组织 制度 职责不健全每项扣一分 3 建立完善的科室院感管理文档 妥善保管医院相关部门发布的与院感相关 的文件 资料 2 文件 报告等资料不全扣3分 缺一项 扣1分 培训 4 定期进行院感质量检查分析 有持续质量改进措施 有记录 少一人次扣一分 5 参加院感知识培训率大于98 3 未建文档本扣2分 6 消毒效果检测报告保存整洁 齐全 7 各种运行资料按时完成 及时上报相关资料 无菌技 术30分 1 治疗室 换药室分区合理 清洁整齐 治疗车 换药车上层为清洁区 下 层为污染区 无菌物品与非无菌物品分区存放 标识清楚 无菌包干燥 外 观清洁 标识清楚 分类放置 无过期物品 1 实地查看每一项不符合要求扣2 5分 2 现场抽查无菌操作 2 无菌纱布桶 棉球袋 棉签等 一经打开在24小时内使用 在容器或包装 外注明开启时间及责任人 超期应重新灭菌 消毒液现用现配 3 正确使用无菌持物钳及镊子 干缸每4小时更换一次 注明开启时间 4 药物现用现配 已经开启的无菌输注药液在2小时内使用 无菌液体开启24 小时内使用 注明开启时间 5 酒精 碘伏 碘酒 双氧水等消毒液注明开启时间 瓶盖随时盖严 开 启后使用时间不超过3天 消毒液每周二 五更换 容器每周灭菌2次 6 进入手术室必须按要求更换衣服 换鞋 戴帽子 口罩 7 进入治疗室必须穿工作服 戴帽子 口罩 操作前洗手 生活用品不得带 入治疗室 8 进行无菌操作时 衣帽整齐 戴口罩 洗手 戴无菌手套 9 一次性物品不得重复使用 并由相关部门统一采购 科室不得自行购入 10 操作前 后必须洗手 如果双手无可见污染时 也可以用速干手消毒剂 消毒隔 离30分 1 治疗室 换药室 特殊治疗室 等每日湿式清扫并消毒 记录规范 室内 不得有个人生活用品 紫外线灯管每周用95 的酒精擦拭 性能良好 有 强 度监测记录 1 实地查看 查看记录 一项不符合要 求扣3分 2 各种消毒液监测 浓度符合要求 定期监测有记录 测试试纸无过期 2 现场提问医生 护士 3 治疗车 换药车配速干手消毒剂 执行一人一针一管一带一巾一洗手 4 氧气湿化瓶 吸氧管 雾化器 螺纹管等 必须采用一人一用一消毒 连 续使用呼吸机时 湿化瓶必须使用无菌水并每日更换 其螺纹管 湿化槽等 每日更换 消毒 5 呼吸机螺纹管 湿化瓶 面罩 止血带 体温表 氧气湿化瓶 吸引器引 流瓶等用后处理规范 干燥洁净保存 标识清楚 有效期7天 6 可重复使用的器械及物品科室使用后必须先进行初步去污 清洗 包装 然后送供应室统一消毒灭菌 7急救车内药品 物品及器械放置有序 处于完好备用状态 合格率为100 交接班有记录 护士长每周检查有记录 8 冰箱存放物品有标记 不得存放个人物品 无过期物品 药品有开启时间 并保持无菌 9 晨 晚间护理 采用湿式扫床 严格一床一套 一桌一巾 被服清洁无污渍 10 按要求进行床单元终末消毒 不在病房 走廊清点污染被服 11 拖把 抹布分区使用 标记清楚 定点放置 用后消毒处理 晾干备用 容器清洁 12 收治传染病病人时 隔离标识清楚 分别在病床 病历 病人一览牌悬挂 与粘贴标记 无菌技 术30分 标 准 防 护10分 1 工作人员掌握隔离技术 护理使用各种防护用品 1 每项不合格扣1分 现场抽查洗手法 2 工作人员掌握洗手指证 执行七步洗手法 3 规范使用锐器盒 一次性锐器使用后立即入锐器盒 4 工作人员掌握预防锐器损伤的方法及锐器伤后的应急处理方法 5 发生职业暴露24小时内填表上报医务科 HAV感染2小时内上报 感染监1 感染病例监测 建立医院感染病历监测登记 专人 监控医师 负责 每项不合格扣1分 测10分医院感染病历24小时内填卡报医务科 暴发病例及时报告 2 消毒灭菌监测 各项监测达标 空气 物体表面 医务人员手 使用中 消毒剂监测 有记录 保管好原始记录材料 3 指标完成情况 消毒灭菌合格率100 医院感染漏报率 20 医院感染 发生率 7 无菌手术 一类手术 切口感染率 1 医疗废1 分类收集 标识清楚 垃圾袋 锐气盒使用规范 专物专用 查看记录 实地查看一项不 品10分2 传染性废物双层垃圾袋包装