核心医疗制度.doc

卫生部十四项医疗核心制度1、首诊医师负责制度 2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度7、查对制度 8、死亡病例讨论制度9、医生交接班制度 10、术前讨论制度11、分级护理制度 12、病历管理制度13、临床用血审核制度 14、 新技术准入制度首诊负责制1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医 会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行工作制度相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师 （必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转 过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任（副主任）医师查房1、每周查房12 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房制度度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活 食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三） 住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人 饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）医院选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理） 讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主 ，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结（5）临床病例（临床病理） 讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论（1）医院定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。（2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加 。（3）出院病例讨论会对该期间出 的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论（1）凡需手术的病例，都必须进行不同形式的书前讨论，对重大、疑难及新开展的手术，必须召开术前讨论会。（2）讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病人意见、术中可能发生的问题进行简明扼要地汇报，主持者小姐并确定出手术方案、术者及助手人选、术后观察事项、护理要求等。（4 ）讨论情况由主管医师记入病历。（5 ）讨论结果及确定的诊疗方案及时告知病员和家属，并签署手术同意书。5、死亡病例讨论（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（2）由科主任主 ，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在当天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、 内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科审核，报请分管院长批准后，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。值班、交接班制度1、医师值班与交接班：（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2、护士值班与交接班：（1）病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住 检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住 的原因和初步印象诊断。 （7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：（1）新入院病员必须填写一份完整住院病历或入 记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查修正并签字。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后，必须于8 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见 、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录一般应每天记录一次（最少三天一次），主治医师应有计划，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载 地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）科内或全 性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录（8）手术病员的术前准备、内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（10）凡决定转诊、转科或转 的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转 记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院记录和死亡记录应在当日完成。出 记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 （13）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历安全管理规定为了进一步规范我院病案管理，保证病案的客观、真实、完整性和法律依据性，根据医疗机构病历管理规定，制定本制度1、病案存档（1）患者出院（死亡）后24 小时内 （最长不超过 3 天）主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作，病人出院后 1 个月内，专业组主任要在检查病案内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病案已完成并归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。（注：病案内容的检查及签名在没有医务科批准的情况下必须在病案室内完成，严禁私自将病案带出病案室）（2）病案室接到病案后要按照规定工作流程完成装订、裁剪、加封面、分类、登记、ICD10 编号、相关信息微机录入、按序上架入库并妥善保管，严防失控、丢失、腐烂、损坏。要求装订裁剪整齐，分类登记无误，相关信息微机录入完整有序，并能按照疾病分类、单病种控制、相关住院费用、卫生局的“出院病人一览表”等要求在需要时能够随时统计出来。医院将定期对病案室进行检查。2、病案借阅（1）病案的借阅必须有科主任亲笔签名的借条，并由医务科核查批准后，由本院医师 （严禁进修、实习人员）操作，进行严格登记 （借阅人、批准人、代办人，病案号、借阅日期、归还日期、归还人、回收审查人）方可借出，无特殊情况一般当日归还，最长不超过3 天。确实需要延长期限的报请医务科批准并通知病案室。（2）病案室收到归还病案后要进行必要的检查，及时发现损毁、涂改、伪造现象（注：规定时间内科室正常检查整理除外），并上报医务科，视情况对当事人予以警告、戒免、罚款、辞退等处理，由此引发的纠纷乃至法律责任完全由当事人承担。如因私改病案引发纠纷或诉讼，病案室事前未发现并上报，则对病案室视过错的情节轻重予以罚款。（3）对于因管理不善或不慎将病案丢失的，视情节轻重对当事人予以罚款。由此引发的法律责任由当事人自行承担。3、病案复印（1）门诊部严格按照医疗机构病历管理规定，审查患者或其代理人出具的相关证明后，开出病历复印通知单。（2）病案室收到病历复印通知单及交款收据，认真核查无误后，按照医疗机构病历管理规定中规定的项目进行复印 （患方有特殊内容需求的报请医务科批准）。在复印过程中严禁患者或家属接触病历原件。（3）复印者用红笔在复印件首页签名确认，由门诊部审查核对无误后盖封面章及骑缝章，并在复印件封面由盖章人签名。（4）司法部门需要复印病历时，须出具公函及个人证件后由医务科出具许可证明后方可复印，复印内容由医务科决定。无医务科许可，任何人不得私自复印。医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给 必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8、通过HIS 系统下达的医嘱，要严格遵守授权体制，记录具体执行时间。查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无 后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。（2 ）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。（3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 （4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名 、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7、医学影像科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条 、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂合是否过敏。（4）发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （3 ）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医疗技术准入制度为了规范诊疗活动，保障医疗质量和病人权益，特建立准入制度。1、实行准入医疗技术分为三类，第一类是探索性医疗技术，指科室引进或自主开发的、在院内尚未使用的新技术，（含设备）；第二类是限制使用技术（高难、高新技术），其技术难度大、技术要求高， 需要在限定范围和具备一定条 方可使用，这类技术包括颅脑外科、以及外科、脊柱侧弯、大器官移植 （肝、肾、肺、心脏、骨髓、干细胞）、介入治疗和超声、激光治疗等；第三类为一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外科常用诊疗项目。2、在开展这三类技术项目前，须向医务科提出申请、登记，由医务科组织专家委员会成员进行讨论审批。其中第二类在使用前，须向省卫生行政部门或指定的省级医学学术团体提出评估申请，经严格的技术评审后方能在医 里使用。3、一般诊疗技术项目则向所在地卫生行政部门申报，由医疗机构执业许可证发证机关组织审核。 4、未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的科室，将按照有规定处罚，违反规定的医师按中华人民共和国执业医师法规定承担相关的法律责任。临床输血制度第一章 总 则第一条 为了规范科室科学、合理用血，根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，制定本制度。第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。第二章 输血申请第四条 申请输血应由主管医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第五条 决定输血治疗前，主管医师应向病员或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病员或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。 无家属签字的无自主意识病员的紧急输血，应报医务科同意、备案，并记入病历。第六条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，主管医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血 输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第七条 亲友互助献血由主管医师等对病员家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初 、复检，并负责调配合格血液。第八条 病员治疗性血液成分去除、血浆置换等，由主管医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和主管医师负责病员治疗过程的监护。第九条 对于Rh （D ）阴性和其他稀有血型病员，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主管医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医 输血科提供适合的血液，换血由主管医师和输血科（血库）人员共同实施。第三章 受血者血样采集与送检第十一条 确定输血后，医护人员 输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。第十二条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。第四章 交叉配血第十三条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。第十四条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查病员（）血型（急诊抢救病员紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血 。第十五条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病员，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。第十六条 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊 史或短期内需要接收多次输血者。第十七条 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第五章 发 血第十八条 配血合格后，由医护人员到输血科取血。第十九条 取血与发血的双方必须共同查对病员姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第二十条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1、标签破损、字迹不清。 2、血袋有破损、漏血。 3、血液中有明显凝块。4、血浆呈乳糜状或暗灰色。 5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。7、红细胞层呈紫红色。 8、过期或其他须查证的情况。第二十一条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2 6冰箱，至少7 天，以便对输血不良反应追查原因。第二十二条 血液发出后不得退 。第六章 输 血第二十三条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无 方可输血。第二十四条 输血时，由两名医护人员带病历共同到病员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二十五条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十六条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第二十七条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维 静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第二十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2、核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测新采集的受血者血样 血型 （）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后5 7 小时测血清胆红素含量。第二十九条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写病员输血反应 报单，并返还输血科保存输血科每月统计上报医疗科。第三十条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中 ，并将血袋送输血科至少保存一天。手术（有创操作）分级管理制度1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5、医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6、医院根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：胸部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8、对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9、对于开展如人体器官移植等类的重大/ 特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 11、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13、手术/ 或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。1、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（1 ）甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（2 ）乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术