泌尿结石治疗.docx

【治疗】泌尿系结石的治疗旨在解除病人痛苦、排除结石、保护肾功能、预防复发为主。其治疗方法很多，应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订具体治疗方案。体积较小、梗阻较轻的结石可采取观察等待或中西医等对症药物保守治疗等待结石自行排出，若体积较大、伴有梗阻的或经保守治疗后不能自行排出的结石，应进一步采取ESWL、腔内或开放手术治疗。结石梗阻严重时，尤应及早解除梗阻，改善肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗（如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等）。（一）药物保守治疗1含钙结石的药物治疗（1）高钙尿的治疗大量饮水：增加饮水量的方法增加尿量，降低形成结石成分的尿饱和度。由于尿液钙离子超饱和的状态一般出现在上午610时及下午610时，而夜间是尿液最浓缩的时间段，因此水分的摄入要充足且均匀，保证昼夜都有大量尿液排出，以降低尿内钙离子的饱和度。因此，建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时均各饮250ml无奶液体，要使尿液达到每天至少2000ml以上，以尿比重8.4，是一个非常重要的措施。同时增加液体摄入，可以增加胱氨酸在尿中的溶解度，不仅能预防新的结石形成，而且能使已经形成的结石溶解。碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液。乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄。（4）口服降低胱氨酸排泄的药物：如青霉胺（D-青霉胺）（每增加青霉胺剂量250mg/d，可降低尿胱氨酸浓度75100mg/d）、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、-巯丙酰甘氨酸等。这些药物能与胱氨酸中的巯基（-SH）结合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的浓度。-巯丙酰甘氨酸（MPG）能与胱氨酸结合形成可溶性复合物，使尿胱氨酸浓度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通过形成卡托普利-胱氨酸的二硫键复合物使溶解度增加200倍。应当指出的是，这些药物都有一定的副作用，服用时如出现副作用，应及时停药并作相应处理。（5）大剂量维生素C：其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸。其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿。由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病，必须坚持长期治疗。如上述措施无效而结石且引起肾功能损害，应及时进行手术治疗。必要时可在手术的同时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用。对胱氨酸结石用超声碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳。这是因为胱氨酸是有机物质，晶体间结合牢固，对超声和体外冲击波都不敏感的缘故。另一方面，胱氨酸结石一般体积比较大，常为多发结石和铸型结石，勉强碎石不仅费时，排石也费时。碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏内遗留结石碎片，并成为复发结石的核心。因此，对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗。4感染结石的治疗感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿路感染。对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面：（1）治疗感染：首先应根据细菌培养及药物敏感试验，选择合适的抗生素。抗生素的治疗可使尿液无菌，降低尿的酸碱度，降低磷酸镁铵结晶饱和度。由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染。因此建议采用长期抗生素治疗，以治疗剂量开始，用药12周后，如果尿液细菌学检查无菌，可以将抗生素的剂量减少到治疗量的一半，继续用药3个月，期间定期每月进行尿液细菌培养检查。如果病人出现菌尿或有症状，抗生素剂量恢复至治疗剂量。当尿液无菌维持了3个月后，停止应用抗生素，定期行尿液细菌培养观察，以防感染复发。应用抗菌药物治疗后，尿中细菌的菌落如从107降至105，可使尿素酶的活性降低99%。（2）尿素酶抑制剂：应用尿素酶的抑制剂可以阻止尿素的分解，从根本上防止感染结石的形成。目前主要选用异羟肟酸类衍生物，其中乙酰异羟肟酸（acetohydroxamic acid，AHA）是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂，能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成，其与抗生素联合应用，能够增强抗生素的效力，减少药物的用量。口服后能很快被胃肠道吸收，1h后达到最高浓度。AHA的药物剂量需根据血肌酐浓度和体重来决定，当血肌酐70kg，AHA的剂量为1.0g/d，分4次口服；若体重为5070kg，则AHA的剂量为0.75g/d，分3次口服；若体重3mg/dl，禁用AHA。AHA的毒副作用较多，常见的有胃肠道紊乱和精神症状，如、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、腹痛、味觉丢失、幻觉等。其他症状包括脱发、皮疹、静脉炎、肌软弱、溶血性贫血等。乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用。尿素酶的其他抑制剂包括：羟基缬氨酸（hydroxyurea）、丙异羟肟酸（propionohydroxamic acid）、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。（3）溶石治疗：溶石治疗是通过各种管道（如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等）向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的。进行溶石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片，以减少溶石的困难。进行溶石治疗必须具备以下条件：.尿液应是无菌的，必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶液，以免在溶石过程中大量细菌释放出来而引起尿路感染；溶石液体的流进及流出应当通畅；肾盂内压力维持在2.94kPa（30cmH2O）；没有液体外渗，如有液体漏出，则应停止灌洗；要监测血清中镁的水平，避免发生高镁血症。等渗的枸橼酸液在pH 4.0时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵，形成可溶性的枸橼酸钙复合物。可应用溶肾石酸素（hemiacidrin），但毒性大，甚至可引起死亡。肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h的速度，灌洗24h后如无异常，才可开始进行溶石治疗。溶石期间，患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况，即应停止灌洗。（4）酸化尿液：酸化尿液可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度，从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解。同时还能增加抗生素的作用。主要的药物有维生素C和氯化铵。对巨大的感染结石，药物及溶石等保守治疗往往很难达到治疗目的，仍需进一步行开放手术、体外冲击波或腔内手术治疗。5中医学治疗尿石症（1）清热利湿行气：常用的清热利湿药有金钱草、车前子、海金砂、滑石、泽泻、木通、通草、地肤子、石苇等；淡渗利湿药有：猪苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行气解郁药有：木香、乌药、厚朴、青皮、香附、枳实、莱菔子等。主要用于无嵌顿、直径小于0.8cm的小结石，能提高自然排石率，减少手术率，改善肾功能。（2）气滞行瘀：以化瘀行气软坚药三棱、莪术、桃仁、枳壳等组方，它可使磷酸盐部分脱失，草酸颗粒结晶变圆钝，结构破碎。金钱草、石苇、茯苓、玉米须等组成的中成药还能减少上尿路含钙结石患者尿中的大晶体的比例，提高尿液对草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性，具有防止含钙结石形成、降低尿石复发的作用。（3）破血破气加益气药促使结石移动排出，解除梗阻：缓解结石梗阻性肾输尿管积水，减少手术率。对中度肾积水，只要无严重感染和进行性加重，可应用以中药为主的非手术方法积极治疗。排石后用补肾、活血、益气药有助于肾功能的恢复。此外，在碎石前后应用清热利湿、化淤行气、清热解毒、补肾益气等中医方法治疗。（4）一些中成药如排石颗粒，泌淋胶囊等对排除泌尿系结石也有帮助。6急性肾绞痛的治疗（1）药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（510mg，肌肉注射）、哌替啶（50100mg，肌肉注射）、强痛定（50100rng，肌肉注射）和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。解痉药：M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌肉注射；黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗。肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的临床观察。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次/d，310天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。（2）外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：体外冲击波碎石治疗(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。经输尿管镜碎石取石术。经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。（二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是20世纪80年代的新技术，曾被誉为“肾结石治疗上的革命”。20多年来，随着碎石机的更新换代和碎石经验的积累，现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石。1ESWL的适应证：（1）肾结石：直径2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应症，多数情况下单次治疗即可将之完全粉碎。据统计，大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径24cm的结石一般仍可以ESWL为首选治疗方法，但碎石前最好先放置输尿管导管或支架（双J管），往往需要多次碎石。对于难碎结石（胱氨酸结石等）或直径在4cm以上的巨大结石，应根据实际情况选择经皮肾镜（PCNL）或PCNL+ESWL治疗联合治疗。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。（2）输尿管结石：输尿管各段结石均可用ESWL治疗。长径2cm或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石。（5）对肾脏有严重并发症、全身情况不佳的患者：应选择手术治疗，以缩短治疗周期。（6）一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者。2主要的开放手术方法开放手术方法很多，对有适应证的患者，应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量；肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。（1）肾盂切开取石术：适用于肾内型肾盂结石、肾外型肾盂内较大结石和肾外型肾盂结石伴有肾盏内结石及其肾盏漏斗部有明显扩张者。（2）肾实质切开取石术：适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。为了减少出血，一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质。必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。（3）肾部分切除术：对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时，采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时，可行肾部分切除术，将肾上极或肾下极连同结石一并切除。（4）肾切除术：对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水，肾皮质菲薄；合并感染并导致肾积脓，肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常，可施行肾切除手术。（5）甲状旁腺切除术：对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石，如是由腺瘤或腺癌引起的，就应行手术完整地切除；如果是由甲状旁腺增生引起的，就应切除4个甲状旁腺中的3个或3.5个腺体。（四）腔内泌尿外科手术1经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是通过经皮肾穿刺造瘘（percutaneous nephrostomy，PCN）创建通道，经超声引导或X线荧光透视监控，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。经皮肾镜取石术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法，具有痛苦小、并发症少、适应症广等优点。（1）PCNL的适应症：随着医疗技术发展，各种碎石器械的问世，经皮肾镜取石术适应症不断扩大，凡不能自行排出的肾与输尿管上段的结石，几乎都可以采用经皮肾镜取石术。适应症有以下几种情况：最佳适应症是身体健康、较瘦、直径1cm以下的小结石，位于轻度扩张的肾盂或肾盏中，整个肾脏位置较低，建立皮肾通道及肾镜操作不受限制；与体外冲击波碎石联合治疗较大肾结石和鹿角型结石，以及体外冲击波碎石后残留结石或未被粉碎结石；特殊情况肾脏结石，如儿童、蹄铁形肾、孤立肾等，应由有经验者操作。（2）PCNL绝对手术禁忌证：出血性疾病；有严重缺血性心脏病或严重呼吸功能不全；安装心脏起搏器而术中需用液电碎石者；肾脏及肾周急性感染或有肾结核者；未纠正的糖尿病、高血压病；极度肥胖，腰肾间距超过20cm设皮肾通道有困难者；左肾高位结石伴脾肿大，右肾高位结石伴肝肿大影响建立皮肾通道及肾镜操作者；肾下垂或肾脏活动度大；合并有肾肿瘤者。（3）PCNL相对禁忌证：对造影及过敏者；小的肾内型肾盂或分支型肾盂，腔道较小，肾镜操作困难者；各种严重畸形致病人不能俯或侧卧者，如严重脊柱后凸畸形；高位肾，进入肾盂所需通道在12肋以上者。（4）经皮肾镜取石术的分类：一期手术：是指肾造瘘、瘘道扩张和取石全部一期完成。主要适用于肾盂有轻度扩张，较小的单个肾盂结石或后下盏结石；直接二期手术：是指先放置造瘘管，当天晚些或第二天进行皮肾通道扩张和肾镜取石，出血和血凝块较一期手术少，操作也较方便；延迟二期手术：是指在超声引导或X线监视下，应用局麻或连续硬膜下麻醉经皮肾穿刺，将皮肾通道扩张至2628F，放置2224F的肾造瘘管，57天后施行二期经皮肾镜取石术。优点是在二期经皮肾镜取石时，不需要重新扩张已成熟了的皮肾通道，此时尿液已转清，视野清晰，有利于取石器械操作。特别是对较大结石进行腔内碎石时，不会因视野不清而损伤组织。选择哪一种手术需要根据结石大小、位置、收集系统结构、经皮肾造口难易程度、病人身体状况以及操作者的习惯、医院医疗设备配置、病人等因素来决定。（5）PCNL的并发症：经皮肾镜取石术的并发症发生率可达38%41.4%，但严重并发症发生率小于5%。当手术时间超过2小时或用蒸馏水作冲洗液时，并发症发生率增高，经皮肾镜取石术的死亡率约0.1%0.2%，主要是连续发生并发症所致，常见并发症有以下几种：术中出血：主要原因为损伤了肋间血管、肾实质血管或肾门血管，可能因穿刺或盲目用钳抓石造成，扩张通道是肾实质撕裂也可以引起出血。处理办法可用较粗的肾造口管或气囊导管压迫止血，如果控制不住止血，应立即终止手术，急诊行动静脉造影，了解肾动脉损伤情况，必要时行暂时肾动脉或其分支栓塞止血或手术探查，行撕裂的肾实质修补术或血管修复术；术后出血：术后几乎所有病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在1224小时后逐渐转清。术后延迟出血发生率约1%，呈持续性血尿或突然血尿颜色加深，严重者肾造口管出血明显，原因可能由于存在感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动静脉瘘形成等所致，多数病人可经卧床休息，输血等保守治疗而愈，严重者需作肾动脉插管行肾动脉或其分支栓塞治疗或肾切除术；肾集合系统穿孔或撕裂：集合系统穿刺和撕破临床意义不大，放置合时引流即可恢复。但穿孔是较严重并发症，可由金属扩张器扩张时用力过大或超声碎石探头损伤对侧肾盂壁所造成，发生穿孔后应立即停止手术，放置输尿管内支架管及肾造口持续开放引流，并加强抗感染治疗，二期手术应延迟到肾造瘘管内注入造影剂无外渗时；发热与感染：术后体温轻度上升（3839）占病人总数的20%70%，一般在2448小时可消退。若术前中度以上肾积水并感染的病人，应先行肾造口引流57天，并加强抗感染治疗，在行PCNL治疗；邻近脏器损伤：经皮肾镜取石术可发生十二指肠、结肠、肝、脾、肺及胸膜等脏器损伤，发生率为0.2%，重点预防在于手术操作熟练并力求选择肾穿刺的位置在第12肋下；肾周积尿：肾造瘘管没有完全置入集合系统内，其侧孔在肾包膜外，使部分尿液积聚在后腹膜间隙，输尿管内落入小结石或水肿等致梗阻也是肾周积尿的原因。肾周积尿可经B超检查确诊，如肾周积尿过多应穿刺引流，同时调节好肾造瘘管的深度；水电解质紊乱：最常见的是低钠血症，系因手术操作时间过长，加上高灌注使机体吸收多量的灌注液引起。因此灌注液应采用静脉用的生理盐水而不用蒸馏水，低压灌注（2.943.92kPa），尽可能缩短手术时间，如发生低钠血症，应立即终止手术，即静脉给予速尿2040mg，以促进体内多余水分的排泄，如血钠低于115mmol/L，可静脉给予3%5%的高渗氯化钠溶液200500ml，提高血钠浓度；肠梗阻：腹膜后广泛的尿、血、冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在2448小时内缓解；其他并发症：腹膜后血肿、造影剂反应、肾盂输尿管连接部狭窄、胸腔积液积气、体内异物、结石残留、肾造瘘管脱出等。2输尿管镜取石术输尿管镜取石术是在输尿管肾镜检查术的基础上发展起来的，早期用于取出输尿管下段结石，随着内镜碎石技术的发展和操作水平的提高，目前已能利用输尿管肾镜进行上尿路结石的取石和碎石术。（1）输尿管镜取石术的适应症：几乎所有的输尿管结石都可采用逆行输尿管肾镜取石或碎石治疗，特别是以下情况者：反复发生肾绞痛而结石不能自然排出；结石梗阻造成上尿路扩张并影响肾功能；ESWL或经皮肾镜碎石后形成输尿管石街；ESWL定位困难者；输尿管中下段结石。（2）输尿管镜取石术的禁忌症：尿路急性感染；膀胱挛缩；较大的前列腺增生；尿道狭窄；结石远端的输尿管狭窄或梗阻；结石远端输尿管成倒袢状严重弯曲；有盆腔外伤、手术或放疗史。（3）输尿管镜取石术的并发症：输尿管黏膜下损伤、穿孔、撕裂：粘膜下损伤是最常见又易被忽视的术中并发症，属于轻微的输尿管损伤，如不及时发现而继续沿导丝扩张或进镜，则会使原先的损伤进一步加重，进一步发生输尿管穿孔或撕裂，容易发生在输尿管口和输尿管膀胱的壁段、输尿管扭曲成角处和结石嵌顿处，以预防为主，避免暴力操作并严密观察及时发现，一旦发生输尿管穿孔或撕裂伤，则需立即停止手术改为开放手术处理；术后出血：主要表现为淡红色血尿，治疗上可增加液体入量和适当使用止血药物；发热：不常见，可能与原有尿路感染有关，应加强抗感染治疗；输尿管狭窄：属于远期并发症，由于术中损伤输尿管壁深层以至术后瘢痕收缩引起，发生部位多见于输尿管膀胱壁段。预防上强调术中仔细操作，防止过多损伤输尿管黏膜及深层，另外根据术中损伤程度选择不同类型导管和决定导管留置时间。3腔内碎石技术种类（1）超声碎石：是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。（2）液电碎石：是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。（3）气压弹道碎石：是模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。（4）钬激光碎石：钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140nm，恰好位于水的吸收范围，峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径为320550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎，为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较，钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高，与传统的激光相比，钬激光有明显优势。钬激光除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织，再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石。（5）电子动能碎石：电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3部分组成。其工作原理与气压弹道碎石机极其相似，它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击碎结石。所不同之处是，电子动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动，来回反弹直接撞击金属探针，产生陡峭的动能冲击波，并通过探头传递到结石，将结石击碎。（五）特殊类型肾结石的处理随着体外冲击波碎石术和腔内泌尿外科技术（输尿管镜、经皮肾取石术）的发展，开放手术取石的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅15.4的病例选择开放性手术治疗。但在某些情况下，开放手术取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾集合系统中的位置非常棘手。这就需要泌尿外科医生具有肾开放取石术及输尿管切开取石术的技术及经验。当泌尿系结石的临床治疗拥有多种外科治疗方案可供选择时，对于特殊的病例到底是否采用微创手术抑或开放性手术治疗，则不可避免地存在着争议。1鹿角形肾结石：鹿角形肾结石是指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，而完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角形肾结石都应该积极地治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关的风险。在大多数的情况下，PNL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若肾解剖正常，体积小的鹿角形肾结石可考虑单用：ESWL治疗，碎石前应先保证充分的引流；若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。多通道的建立时间，通常在第一通道变为成熟通道的基础上才可以进行，一般在一期手术后57天。操作熟练和手术顺利者，可一期进行多通道穿刺取石。由于第二、第三通道仅扩张至1418F，因此，损伤和出血的危险较小，安全性较高。多通道形成后可加快取石的速度，提高对鹿角形肾结石的清除能力。完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多（一般单侧取石3次），每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区域行多重放射状。肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能够减少肾脏功能的损害。2马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。由于输尿管上段在峡部前侧位跨越行走并与肾盂连接，UPJ处成坡状，肾盏漏斗部狭长，造成术后残石很难自行排出，尤其是肾下盏结石，所以手术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗（即冲击波从前腹进人体内）。3孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至1418F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。若无很好的条件和经验开展PNL，也可采用开放性手术治疗。相对于非孤立肾而言，其手术的风险较大。4移植肾肾结石：移植肾为孤立功能肾，病人长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，合并肾结石时应采取创伤小、效果确切的治疗方法。推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。移植肾及输尿管均处于去神经状态，因此，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。一般来说，病人采用仰卧位。但是，如果合并输尿管狭窄，则采用截石位。移植肾的输尿管膀胱吻合口多位于膀胱顶侧壁，输尿管逆行插管不易成功。术中可先B超定位，穿刺成功后注入造影剂，然后在X线定位下穿刺目标肾盏。手术时间不宜过长，出血明显时应待二期手术取石。5肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。如果肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处而无法排出。也可以采用经皮微创的方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X光协助监测，术中经预置的导管逆行注入亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口，取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6 F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。朝向腹侧的肾盏憩室可以经腹腔镜下切除，去除结石和憩室。6盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。7海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头的近端，结石细小呈放射状分布。经皮肾取石术难以处理此类结石，而且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用：ESWL、URL或P