JCI医院评审标准详细题标文本.doc

国际病人安全目标（IPSG）1 医院要建立准确确认病人身份的方法。2 医院要采取措施，促进医务人员之间的有效交流3 医院要采取措施，促进高危性药物的安全管理4 医院要采取措施，确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术Time-out 旨在解决尚存的、未答复的问题和疑问。Time-out是在操作的场所（手术室、治疗室）、在即将开始操作前进行，并且要求整个手术团队全体参加。医院规定简要记录该过程的方式，如制订核对清单。5 医院采取措施，降低医源性感染的风险6 医院采取措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险可及和连贯的病人服务（ACC）1 在病人医疗需求符合医院宗旨、服务内容的基础上，为病人提供住院治疗或门诊服务。1.1 医院有一个收治病人入院及门诊服务及登记的流程1.1.1对急诊或有紧急需求的病人，优先给予评估和治疗1.1.2根据入院时病人的情况判断病人在预防性、姑息性、根治性、康复性服务方面的需求，确定优先等级1.1.3医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要12入院时，医院提供病人及其家属下列信息：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用1.3医院努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它的障碍14根据医院制定的标准，将病人收入或转入转出重症病房或特殊病房连贯性服务2.医院设计及实施各种流程，为病人提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作2.1在病人治疗的各个阶段，始终由一名有资质的人员负责病人的医疗服务工作出院、转诊和随访3医院有制度指导病人出院、转诊流程3.1医院与院外医疗专业人员和机构合作确保病人及时恰当地转诊3.2住院病历中友出院小结3.2.1住院病人的出院小结必须是完整的3.3接受连续治疗的病人，其门诊病历定期有小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史。3.4出院或转诊时，病人或其家属得到通俗易懂的随访指导3.5医院对不接医生建议、自行离院的病人有管理和跟踪的制度和流程病人转院4.依据病人的状态和继续治疗的需要，决定病人的转院4.1转出医院确保接受机构能满足病人继续治疗的需求4.2接收机构得到由转出医院出具的有关病人病情和治疗经过的书面小结4.3转运过程中，有一名合格的医护人员监护病人的情况4.4转院过程应记录在病历中交通工具5.不管门诊还是住院病人在转院、转诊和出院过程中，有病人转运的交通工具需求的计划病人和家属的权利（PFR）1.医院负责提供相应程序以支持病人及家属在治疗过程中的权利1.1医院提供服务时，应考虑和尊重病人的信仰和价值观1.1.1医院制定有关的程序，以应对病人和家属对宗教服务或与病人精神和宗教信仰方面有关的需求1.2医院为病人提供治疗时，应尊重病人隐私的需求1.3医院采取措施，防止病人财务失窃或遗失1.4保护病人不受到伤害1.5易受伤害的儿童、残疾人、老年人和其它高危人群应得到合适的保护1.6对病人信息采取保密措施2.医院支持病人及其家属参与医疗过程的权利2.1医院运用病人及其家属可以理解的方式和语言，告知他们如何获知医疗情况、任何已明确的诊断、治疗计划，以及如何参与医疗决策和他们想要参与的程度2.1.1医院应当告知病人和家属如何乐基治疗结果，包括非预期的结果，以及由谁来告诉他们2.2医院告知病人和家属有拒绝或终止治疗的权利和责任2.3医院尊重病人拒绝复苏、放弃或停止生命支持治疗的愿望和选择2.4 医院支持病人得到合适的疼痛评估和处理的权利2.5医院支持临终病人得到尊重和富有同情心的服务的权利3.告知病人及家属关于医院接受和处理投诉、纠纷和针对病人治疗的不同意见的程序，及病人参与这些过程的权利4教育如何理解病人的价值观和信仰并维护病人的权利5.以病人能理解的方式和语言，告知其应有的权利和义务知情同意6.病人根据医院所规定的程序获得知情同意，并由经过培训的医务人员，使用病人能够理解的语言来告知6.1病人和家属充分获知有关疾病、治疗计划和医务人员的信息，以便其作出治疗决定。6.2在现行法律和文化框架内，医院规定在何种情况下，授权委托人能获得知情同意6.3病人被收治住院或首次门诊就诊时，医院对治疗的常规知情同意有明确的范围和限定6.4在手术、麻醉、使用血和血制品、其他高危治疗和操作前，应获得病人的知情同意6.4.1医院列出需得到特定知情同意的治疗和操作的类别或目录研究工作7.医院告知病人及家属如何参加与人体有关的临床研究、临床调查或临床试验7.1医院告知病人和家属，在选择参与临床研究、临床调查或临床试验时病人将如何得到保护8.在病人参加临床研究、调查和试验钱，应获得病人的知情同意9.医院设有委员会或以其他方式监督院内所有涉及人体研究的项目器官捐赠10.医院告知病人及其家属如何捐献器官和其他人体组织11.医院监督人体器官和其它组织的移植及其成果病人评估（AOP）1.通过医院确立的评估流程，评估每位病人，以明确健康服务需求1.1根据现行法律、法规和行业标准的要求，医院规定评估中至少要包括的内容1.2对每一个病人的初次评估应包括生理、心理、社会和经济因素，同事包括病人的体格检查和病史询问1.3通过初次评估，明确病人的医疗和护理需求，并记录在病史中1.3.1急诊病人的初次评估应根据病人需求和病情决定1.4评估应在医院规定的时间框架内完成1.4.1初次医疗和护理评估应在病人入院后24小时内完成，或根据病情和医院制度，在更短的时间内完成1.5评估结果记录于病历中，使相关人员及时获得病人信息1.5.1在麻醉或手术治疗前完成初次评估记录1.6对病人营养和功能康复需求进行筛查，必要时将病人转诊，使其得到进一步评估和治疗1.7所有住院和门诊病人必须经过疼痛的筛查，并在疼痛发生时得到评估1.8医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初次评估1.9根据病人的需求，对临终病人及其家人进行评估和再评估1.10初次评估包括确定病人是否需要其他特殊评估1.11初次评估包括确定是否需要出院计划2.根据病人状况和治疗情况，在各时间段内对所有病人进行再评估，以利于判断病人对治疗的反应及制定继续治疗或出院计划3.有资质的专业人员才能对病人进行评估和再评估4.负责病人治疗的医生、护士和其他相关人员协同分析和整合病人的评估资料4.1明确病人最紧急或最重要的治疗需求实验室服务5.在符合现行的地方/国家标准及法律法规下，医院提供实验室服务，以满足病人需求5.1有实验室安全程序，遵照实施并记录5.2有相应资质和经验的人员管理检验，并解释检查结果5.3根据医院规定的时间及时提供检验报告5.3.1有危急值报告的流程5.4定期检查、保养和校准所有的实验室设备，并保留所有相关记录5.5基本的试剂和其他物资应随时可得，并且经过评估以确保结果的精准度5.6遵守采集、核对、整理、安全地运输和处理标本的程序5.7建立临床检验结果的正常值和参考值范围，解释和报告临床检验结果5.8有资质的人员来负责管理临床检验或病理检查服务5.9有实验室质控程序，遵照执行并记录5.9.1实验室有室间质控程序5.10医院应定期检查院外实验室的质控结果5.11需要时，医院有特殊诊断领域的专家名录放射科和影响诊断服务6.在符合现行的地方和国家标准及法律法规的前提下，医院提供放射和影响诊断服务，以满足病人需求6.1医院或其它院外机构及时为病人提供影像诊断服务6.2有放射安全程序，遵照执行并记录6.3由有资质且经验丰富的人员进行影像诊断检查，解释并给出结果6.4医院规定及时提供放射和影像诊断报告6.5所有放射和影像诊断设备应定期检查、保养和校准，并保留相关记录6.6能常规获得X光胶片和其它供应品6.7有资质的人员负责管理放射影像诊断服务6.8有质控程序，遵照执行并记录病人评估（AOP）标准描述了为病人提供服务的基础，任何病人治疗计划的制定是建立在对病人需求评估的基础上。为病人提供的医疗服务可以是预防性的、姑息性的、治疗性的或康复性的，也可以包括麻醉、手术、药物、支持性治疗、或综合性治疗。单靠一份服务计划是不能取得满意的治疗效果病人服务（COP）为所有病人提供服务1.依据现行的法律、法规、医院的制度和程序，为所有病人提供同质的服务。2.医院有整合与协调为病人提供服务的程序2.1制订病人服务计划并记录于病历中。2.2有资格开医嘱的人员在病历的统一的位置书写医嘱。2.3各种操作应在病历中有记录。2.4告知病人和家属医疗服务和治疗的结果，包括非预期的结果。高风险病人的服务和高风险服务的提供3.医院有制度和流程指导高危病人的治疗和高风险服务的提供3.1医院有制度和流程指导急诊病人的服务3.2医院有制度和流程指导全院范围内的病人复苏3.3医院有制度和流程指导血液与血制品的处理、使用和管理过程。3.4医院有制度和流程指导处于生命支持或昏迷的病人的服务3.5医院有制度和流程指导传染性疾病或免疫抑制病人的医疗服务3.6医院有制度和流程指导透析病人的医疗服务3.7医院有制度和流程指导约束具的使用和使用约束具病人的护理。3.8医院有制度和流程指导老年病人、残疾人、儿童和有受虐待风险人群的医疗服务。3.9医院有制度和流程指导对接受化疗或其它高风险药物的病人的医疗服务。食物和营养疗法4.根据病人营养状况和临床治疗需要，能够提供多种食物供病人选择4.1饮食的准备、处理、储存和分发必须保证安全，且遵守相关的法律法规和习惯5.有营养风险的病人能够得到相应的营养治疗。疼痛处理6.病人得到有效的疼痛处理。7医院制度规定提供临终关怀服务。7.1最大限度地保证临终病人的舒适和尊严。麻醉和手术治疗（ASC）组织管理1.麻醉服务要满足病人的需要，所有这些服务都遵守当地和国家的相关标准、法律、规章和职业标准2.有资质人员负责管理整体的麻醉服务（包括中深度镇静）镇静治疗3.医院有制度和流程指导开展中深镇静治疗麻醉管理4.有资质的人员开展麻醉前评估和诱导前评估。5.每位病人都应有麻醉计划并记录在病史中。5.1与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险、利弊及其它可选的方案。5.2在病历中记录麻醉方法和麻醉操作。5.3持续监护并记录麻醉过程中每个病人的生理状况。6.监护、记录麻醉后病人的状态，由由资质的人员或根据已确立的标准决定是否将病人由麻醉后恢复室转出。手术治疗7.每位病人的手术治疗要根据其评估结果制定计划并记录。7.1术前与病人、家属或病人授权委托人讨论手术风险、利弊、以及其它可选的方案。7.2病历中应有手术记录或有简短的术后首次病程录，以方便后续治疗的开展。7.3持续监测每位手术病人的术中及术后的生理状态，并记录于病历中。7.4做好病人术后治疗的计划工作，并记录。药物管理和使用（MMU）组织和管理1.医院的药物使用必须遵守相关的法律法规，并有效地管理医院用药，以满足病人的需要。1.1由取得相应职业资格的药师、技师或其他受过训培训的专业人员监管药房或药学服务。选择和供应2.药剂科应合理选择处方和医嘱所用药物或可及时获得的药物。2.1医院对用药目录和药物使用有监督机制。2.2医院在药房没有储存或不能正常获得或药房关闭的情况下，能及时获得药物。储存3.正确、安全地储存药物。3.1医院有制度保证药物和营养品的正确储存。3.2能及时获得急救药品，并对储存在药房外的急救药进行监控，确保安全。3.3医院有药物召回系统。医嘱和医嘱整理4.医院有制度和程序指导处方、医嘱和转录医嘱。4.1医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用可接受的各种医嘱类型。4.2医院规定开处方、下医嘱人员的资格。4.3药物处方及用药情况要记录在病历中。配置和配方5.药物应在安全和清洁的环境配制和配发。5.1核对处方和医嘱的适宜性。5.2医院给药系统确保在正确的时间把正确的剂量发放给正确的病人。给药6.医院规定给药人员的资格。6.1给药包括核对以医嘱为基础的正确的临床用药过程。6.2医院有制度和用药管理操作规程规定药入自带药物、自理药物或药物样品的管理。监测7.对病人的用药效果进行监测。7.1医院规定用药差错，包括潜在差错的报告程序和时间框架。病人及其家属的教育（PFE）1.医院提供病人及其家属教育，以支持他们参与治疗过程，作出治疗决策。2.评估并记录每位病人的教育需求。2.1评估病人及家属的学习能力和学习愿望。3.教育和培训有助于满足病人的持续健康需求。4.对病人及其家属的教育，应包括与病人治疗相关的以下内容：药品的安全使用、医疗器械的安全使用、药物和食物潜在的相互作用、营养指导、疼痛管理和康复技能。5.教育方法应考虑到病人及家属的价值观和偏好，在学习过程中给予病人、家属与医护人员之间充分的交流。6.相关医务人员合作为病人提供教育。质量改进与病人安全（QPS）本章强调要持续规划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程，需要有精心的组织和领导，才能取得最大的效益。考虑带大多数临床服务流程涉及一个以上的部门/科室和岗位，及大多数临床和管理方面的质量问题是相互联系的，因此，这些流程的改进必须遵循全院质量管理和改进获得的总体框架，并在质量改进和病人安全监督小组和委员会的监督下进行。本章中的国际认证标准涉及包括了医院临床和管理活动的全部范围，包括改进和降低流程变异风险的框架。因此这些标准所提供的框架为质量改进和病人安全提供了更实用的方法。同样也可与传统的监控项目相结合，如非预期事件（风险管理）和资源使用（资源使用管理）相结合。1.医院领导和管理人员，应参与规划与监督质量改进与病人安全项目。1.1医院临床与行政领导共同规划和实施质量改进与病人安全项目。1.2医院领导决定重点监控的工作流程及重点实施的质量改进和病人安全活动的优先次序。1.3医院领导为质量改进与病人安全项目提供技术与其它方面的支持。1.4医院协调质量改进与病人安全项目，并把有关信息定期提供给员工。1.5员工经培训后，参与质量改进与病人安全项目。临床和管理流程设计2.医院根据质量改进原则，设计新的工作流程或对原有流程或系统进行改进。2.1运用临床诊疗指南、临床路径和/或诊疗规范来指导临床治疗。质量监控资料的收集3.医院领导确定重点监测指标，以监控医院管理结构、流程和结果，并将其纳入全院质量改进与病人安全计划。3.1医院领导确定重点监测指标以监控医院的临床服务、环节及结果质量。3.2医院领导针对医院的管理结构、环节及结果确定相应的重点监测指标。3.3医院领导确定每项国际病人安全目标的监测指标。监控资料的分析4.具备一定理论知识、技能和相关经验的员工系统地收集和分析医院中的资料。4.1资料分析的频率符合被监测流程的需要，并符合医院的整体要求。4.2分析过程包括内部比较、与其它医院比较以及与科学标准和实践的比较5.医院内部有流程证数据的有效性。5.1若医院决定将数据在医院外网上公布或上墙公布，医院领导应确保其数据的可靠性。6.医院运用明确的程序以判断和管理警讯事件。7.当资料显示有非预期的趋势或偏差时，应对相关资料进行评估。8.医院运用明确的程序来识别和分析Near Miss(接近差错)事件。持续质量改进9.取得并保持质量改进和安全方面的成效。10.在医院领导所指定的重要领域，进行改进和安全活动。11.建立并执行一项持续性的风险管理项目，确定和减少危及病人和职工安全的非预期的不安全事件和其他安全风险。医院感染的预防和控制（PCI）管理与协调1.由一位或多位人员监控全员感染控制活动。他（们）必须接受过院感方面的教育和培训，有工作经验或有相应的证书。2.根据医院规模和其复杂性，建立特定的协调机制，保证所有感染控制活动均有医师、护士和其他相关人员的参与。3感染控制计划应基于当前的科学知识、被认可的实践指南、现行的法律法规以及环境、清洁标准。4.医院领导应提供充足资源以支持感染预防与控制项目。项目重点5.医院应设计并实施综合计划以降低病人和医务人员医源性感染的风险。5.1医院内所有病人、员工和探访者的活动场所都应纳入感染控制计划。6.医院通过风险评估确定预防和控制医源性感染项目的工作重点。7.医院应确定与感染风险有关的操作规程和流程，并实施降低感染风险的措施。7.1医院确保设备清洁无菌，对洗衣房和被服得规范管理，以降低感染风险。7.1.1医院有制度和流程管理过期药品，并在法律法规规定范围内，明确一次性器械重复使用的条件。7.2医院妥善处置医疗废弃物，降低感染风险。7.3医院有处置利器和针头的制度和操作规程。7.4医院应降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染风险。7.5医院降低拆迁、施工和装修场所中的感染风险。隔离程序8.医院提供隔离防范和措施，保护病人、探访者和员工免于传染性疾病，并防止免疫抑制病人罹患获得性感染。隔离技术和手卫生9.确保手套、口罩、眼罩、其他保护性设备，洗手液和消毒剂的供应和正确使用。感染预防防控项目与质量改进和病人安全相结合10.感染防控计划与全院的质量改进和病人安全计划相结合。10.1医院追踪感染风险、感染率和院内感染趋势。10.2质量改进包括对本院具有流行病学意义的感染监测指标。103医院运用感染风险、感染率、感染趋势等数据设计或改进流程，使医源性感染降低到最低水平。10.4医院通过可比性资料与其他医院比较医源性感染发生率。10.5定期向领导和员工通报感染防控监测结果。10.6医院向院外相关的公共卫生机构报告感染数据。感染防控计划的员工教育11.医院为员工、医生、病人家属以及其他参与医疗活动的人员，提供感染防控教育。主管、领导和指导（GLD）医疗机构的治理1.有专门的法规、制度、流程或类似文件描述医院的上级主管机构的职能与责任，并具体说明如何履行。1.1该主管机构审批并公布医院宗旨。1.2该主管机构审批医院运作的制度和规划。1.3该主管机构审批医院预算并配置实现医院宗旨所必需的资源。1.4该主管机构审批医院预算并配置实现医院宗旨所必需的资源。1.5该主管机构审批医院的质量与病人安全计划，定期获得质量与病人安全项目的报告，并采取相应措施。2.由一名院长或主管负责医院的运作并负责医院遵守现行的法律和法规。3.医院临床/行政领导得到任命，共同负责制定医院宗旨，并根据该宗旨制定计划和制度，以保证宗旨的实现。3.1医院领导应和社区及其他组织的领导，共同制定计划，以满足本社区的医疗需求。3.2医院领导确定并规划临床服务项目，满足病人的需求。3.2.1医院采用由专业机构或其他权威性机构推荐的设备、物品和药品。3.3医院领导负责临床和管理服务方面的合同。3.3.1合同或其他协议是医院质量改进和病人安全项目的组成部分。3.3.2为医院的病人提供服务的非本院的独立执业医生，要拥有有效的资质。3.4医疗、护理及其他部门领导都应该接受质量改进理念的培训。3.5医院领导确保对所有员工的招聘、留用、培养和继续教育有统一的程序。4.医疗、护理和其他临床科室负责人，计划并实施有效的组织形式来行使他们的职责和职权。科室和部门管理5.医院各部门有一个或多个合格人员负责指导部门工作。5.1各临床部门负责人书面规定本部门要提供的服务。5.1.1协调和整合科室或部门内和部门间的各类服务。5.2部门负责人对部门所需要的空间、设备、人员及其他必需的资源提出建议。5.3部门负责人制定本部门专业人员的选用标准，并以此为标准选用或推荐员工。5.4部门负责人对本部门所有员工根据其相应的义务和职责，为他们提供岗前教育和培训。5.5部门负责人评估本部门总体绩效和各位员工的绩效。医疗机构的伦理6.医院建立伦理管理框架，确保病人的医疗护理符合经营、财务、伦理、法律的准则，从而保护病人及其权益。6.1医院建立的伦理管理框架包括市场营销、入院、转院、出院，对医院所有权以及任何可能影响病人权益的商业利益与医疗专业之间的矛盾的公示。设施管理与安全（FMS）1.医院遵守相关法律、法规和设施检查要求。2.医院制定和实施书面计划，针对病人、家属、来访者和员工可能蒙受的风险，阐明相关的风险管理程序。3.医院内有一名或多名合格人员监督相关风险管理的规划和实施。3.1通过监控项目提供有关事故、伤害或其他意外事件的资料，为制定计划和进一步降低风险提供支持。安全与保卫4.医院制定计划并实施项目，保障提供安全可靠的硬件环境。4.1医院检查病房楼的情况，制定计划以降低明显的风险，为病人、家属、员工及来访者提供安全的硬件设施。4.2根据设施检查结果和相关法律、法规的要求，医院制定用于升级或更换关键系统、建筑物或设施的计划和预算。5.医院要制定有关有害物质的清单，及有害物质和废弃物处理、储存和使用的控制与弃置计划。防灾工作6.医院制定并更新紧急事件管理计划，应对可能发生的社区突发事件、流行病爆发、自然灾害或其它灾难。6.1医院定期测试其对突发事件、流行病和灾难的应对能力。消防安全7.医院制定并实施消防安全计划，确保所有人员安全，避免烟、火或其它紧急情况所造成的危险。7.1计划包括对火灾或其它紧急情况的预防、早期发现、灭火、控制和安全撤离现场。7.2医院定期测试消防拿权计划，包括火警探测与灭火装置，并记录测试结果。7.3医院制定并实施控烟计划，限制员工与病人在指定的非医疗区域吸烟。医疗设备8.医院制定并实施医疗仪器的检查、测试和维护计划，记录实施结果。8.1医院收集医疗设备管理的监控数据，并用于规划医院医疗设备升级或换代的长期需求。8.2医院建立产品/设备召回制度公用设施9.通过常规或备用供应源，保证每周七天，每天二十四小时饮用水和电力供应，以满足病人医疗的基本需求。9.1一旦水电系统损坏、故障或出现水源污染时，医院应有紧急应对程序，以保护人员安全。9.2根据设备系统的要求，医院定期测试应急水、电系统并记录。10.定期检查维修水、电、废物处理、通风、医用气体和其它关键性系统，并酌情改进。10.1指定专人或部门定期监控水质。10.2医院收集公用设施系统管理项目的监控资料，并用于规划医院公用设施系统改进或更新换代的长期需求。员工教育11.医院要教育和培训所有员工，使其了解在为病人提供安全有效的医疗工作中所起的作用。11.1培训员工，使其再消防安全、保卫、有害物质和突发事件的全院应急计划中承担的职责。11.2员工接受培训，掌握操作维护医疗仪器和公用设施系统的技能。11.3通过演示、模拟演习或其它合适的方法，定期测试员工的知识并予以记录。员工资格和教育（SQE）规划1.医院领导规定所有员工应具备的教育水平、技能及其他要求。1.1每位员工都有书面的当前的工作职责。2.医院领导制定和实施有关招聘、评价和聘任员工的程序，及其他由医院规定的相关工作程序。3.医院有一个规定的程序来确保临床岗位的员工，其知识和技能持续地满足病人的需求。4.医院制定一个规定的程序，来确保非临床岗位员工的知识和技能，以持续地满足医院需求和岗位要求。5.医院有每位员工书面的个人信息记录。6.医院领导共同制定医院的人员配备计划，明确员工数量、类型及所要求的资格。6.1医院不间断地对人员配备计划进行审核，必要时更新。岗前培训和在职教育7.对所有新员工，进行全院性的和特定工作职责的岗前培训。8.每位员工接受在职培训和其他形式的教育和培训，以提高其技能和知识。8.1为病人提供治疗服务的人员，以及医院规定的其他人员，都需接受复苏技术培训，并掌握复苏技术。8.2医院为员工教育和培训提供设备和时间。8.3医院通过学术委员会规定教学的内容，为员工提供卫生专业教学。8.4医院制订员工健康和安全教育项目。医疗人员资质审核9.医院建立一套有效的程序，收集、核实及评价医生独立行医资格证明（执照、学历证明、培训、能力和经历）9.1医院领导至少每三年更新医务人员的准入资格，使其能提供急需的医疗服务。医疗人员 授权10.医院建立一套标准、客观、有据可循的程序，以确保所有医生所提供的临床服务于其资质相符。医生 持续监控和评估11.医院建立一个体系，对每位医生在临床质量和安全方面开展的临床实践进行绩效评估。护士12.医院建立一套有效的程序，收集、核实及评价护士的资格证明（执照、学历证明、培训、能力和经历）13.医院建立一套标准的程序，以便根据护士的资质证书和相关的法规要求来确定其岗位职责和临床工作任务的分配。14.医院建立一套标准的程序，确保护士参加医院质量改进活动，必要时评价个人绩效。其他卫生技术人员15.医院建立一套有效的程序，收集、核实及评价其他卫生专业人员的资格证明