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第1章 绪论1.流行病定义：流行病学是研究疾病(包括伤害）和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。2.基本内涵： - 它的研究对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群； - 它不仅研究各种疾病（包括伤害），而且研究健康状态；-它的重点是研究疾病和健康状态的分布及其影响因素；- 最重要的是，它的落脚点是为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据。3.三个层次：疾病：传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等；伤害：意外、残疾、智障和身心损害等；健康状态：身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿等，其内涵与“身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态，而不只是无病或虚弱”是一致的。4.三个阶段： 第一阶段：“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其它疾病、伤害与健康状态）的现象；第二阶段：“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律与原因；第三阶段：“提供措施”，即合理利用前两个阶段的结果，找出预防或处置的策略与措施。5.流行病学的研究方法:见图6.现代医学外部环境的变化： 1）疾病谱的变化 2）医学模式的变化3）医学实践的变化4）社会的变化 5）卫生资源匮乏第二章 疾病的分布 1.疾病分布的定义：是以疾病的频率为指标，描述疾病在不同的地区间、时间及人群间的分布。简称为疾病的“三间分布”。2.疾病的流行强度的术语：疾病的流行强度 ：是指某病在一定时期内，某地区人群中发病率的变化及其病例间的联系程度。其包括散发、流行和爆发。散发： 是指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在或零星发生，病例之间无明显联系。形成散发的原因： 1）某病在当地常年流行，居民有一定的免疫力 疫苗接种维持人群一定的免疫水平； 2）以隐性感染为主的传染病；3）传播机制难以实现的传染病；4）潜伏期长的传染病。流行：是指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。大流行：有时某病的流行在短期内可越过省界波及全国甚至国界、洲界，形成世界性大流行。暴发：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人称为爆发。1. 疾病的人群分布：（一）年龄分布：人群特征因素中年龄因素与疾病发生最为密切年龄分布特征的影响因素：1）不同特征人群有不同的免疫水平及有效的预防接种； 2）不同特征人群有不同的生活方式和行为方式；3）不同特征人群对致病因子的暴露机会、暴露程度、暴露时间及感性不同。研究疾病年龄分布的意义：1）确定高危人群及重点保护对象； 2）探索流行因素，提供病因线索； 3）分析传染病的年龄分布动态，了解人群的免疫状况；4）确定预防措施并评价其效果。研究疾病年龄分布的分析方法：1）横断面分析2）出生队列分析（2） 性别分布：疾病分布出现性别差异的原因：1. 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同;2.疾病的性别分布差异也与两性的遗传、生理解剖特点、 心理因素及内分泌代谢等因素不同有关; 3. 男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事 一些危险性很大的职业有关; 4. 两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异。（3） 职业分布（4） 种族和民族分布：不同的民族和种族之间在疾病的发病频率和死亡频率及其严重性等方面有明显的差异 - 与不同民族、种族的遗传因素有关 - 与不同民族间的社会经济状况不同有关 - 与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关- 与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同有关 - 与宗教信仰的差异 - 与医疗卫生质量和水平不同有关（5） 婚姻和家庭状况 婚姻 1）不同婚姻状况人的健康常有很大的差别。如离婚者全死因死亡率最高，丧偶及独身者次之，已婚者最低，可见离婚、丧偶对精神、心理及生活有很大的影响，是导致早发病或早死亡的主要原因；2）婚姻状况对女性的健康有明显影响。婚后的性生活、怀孕、分娩、哺乳对女性健康的影响尤为重要。原因可能是由于内分泌不平衡所致。3）近亲婚配。先天畸形及遗传性疾病增加及造成流产、早产和子女的夭折早亡，严重影响人口素。 家庭 1）家庭成员的共同生活、密切接触与传染病在家庭中的传播；2）家庭成员的数量、年龄、性别、免疫状况、文化卫生水平、共同风俗习惯等均影响疾病的发病率。（6） 社会阶层 社会阶层是与人们的工薪收入、职业、文化教育程度、生活状况相关的一个术语。（7） 流动人口- 是传染病爆发流行的高危人群- 是疫区与非疫区间传染病的传播纽带- 性传播疾病的高危人群- 儿童计划免疫出现空白（8） 行为：不同行为人群其疾病的分布特征可表现出明显的差异，主要表现为具体不良行为的人群，如吸烟、酗酒、吸毒、不正当性行为、少运动或静坐生活方式、不良饮食习惯及过度迷恋上网等，均可使一些疾病的发病危险性增加4移民流行病学的概念：通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的发病率或死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系。5.分析原则：若环境因素是主要因素 移民原居住地人群发病率或死亡率 移民移居地当地居民若遗传因素是主要因素 移民原居住地人群发病率或死亡率 移民移居地当地居民三）章、描述性研究一、现况调查：概念 是研究特定时点或时期和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，即是调查这个特定群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征人群的暴露情况与疾病或健康状况的关系。二、抽样调查：概念是指在特定时点、特定范围内某人群总体中，按照一定的方法抽取一部分对象作为代表进行调查分析，以此推论该人群总体某种疾病的患病率及某些特征的一种调查三、.抽样方法 ：（1）简单随机抽样 使研究对象人群中的每一个体都有同等被抽取的机会。如：抽签、投硬币等 （2）系统抽样：在总体中每隔一定间隔抽取一个个体组成样本，最后达到一个需要的样本数。如：学号或门牌号中每隔3或5号抽取1个样本。（3）分层抽样：总体按照不同特征分为若干个次级总体，称为层，在各层内独立再做随机抽样，合成一个样本，这种抽样方法称为分层抽样（4）整群抽样：抽取的单位不是个体而是群体，指从要调查的总体抽出一个或多个群体，如一个或多个生产队、车间、班级、居民小组等，再对被抽出的群体进行全部调查（5）多级抽样 ： 上述抽样方法的综合运用。是在一些大型调查时常用的抽样方法4. 计算相对危险度（RR，暴露与疾病关联强度相对危险度：病例组的暴露率与对照组的暴露率之比。 =RR的意义： RR=1，表示暴露与疾病危险无联系 RR1, 表示暴露与疾病呈正相关 RR1, 表示暴露与疾病呈负相关（四）章、队列研究一、队列研究概念 是将特定的人群按其是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某种疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法2暴露：指研究对象接触过某种待研究的物质（如X线的照射、重金属等）、具备某种待研究的状态或特征或行为（如性别、年龄、行为习惯、吸烟、职业、遗传等）。（五）章、病例对照研究一、病例对照研究 :选择一组患所研究疾病的病人与一组无此病的对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，比较两组的暴露率和暴露水平的差异，以推测该疾病与该暴露因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究二、研究对象1. 病例的选择 （1）病例的确定 病例：是指患有所研究疾病及并且符合研究入选标准的人。 【选择病例时应考虑】 对研究疾病的诊断标准做出明确的规定，所有病例都应符合严格的诊断标准。 疾病的诊断标准应客观、具体、可操作性强，尽可能按国际及国内统一标准执行，以便与他人的工作比较。 对于无明确诊断标准的疾病，可根据研究而需要制定明确的工作定义。 为了控制非研究因素对结果的干扰，可对研究对象的某些特征（如性别、年龄、民族等)作出规定或限制。（2）病例的类型 一般包括新发病例、现患病例和死亡病例 新发病例：优点在于患者患病的时间较短，对于暴露的回忆较可靠。缺点在于收集病例花费时间长。费用大，尤其是对发病率较低的疾病。 现患病例：优点在于收集病例需要时间较短。缺点在于因患病时间较长，患者对暴露的回忆易发生偏差，难以区别病因与疾病的时间顺序，而且容易将由于长期患病而改变了的暴露特征当作疾病发生的因素。 死亡病例：优点在于费用低，出结果快，得出的信息对进一步深入研究有一定的帮助。缺点在于因暴露情况是询问家属或其他人，或经查阅历史资料和记录获得，所获资料的准确性较差。 * 一般认为，如果条件许可尽可能选择新病例。（3）病例的来源 病例既可以选自医院，即以医院为基础，也可以来自社区，即以社区为基础 医院病例：优点是方便可行，节省费用，合作性好，信息较完整、准确，对于罕见病有时是唯一可行的方法。缺点是难以避免选择偏倚。病例可以是门诊病人或住院病例，也可以是已经出院甚至死亡的病例。 社区病例：可以利用疾病监测资料或居民健康档案选择合格的病例。对于常见病也可以组织专门的调查（普查、抽样调查），从社区居民中，发现该病的病例。社区中往往有与疾病自然史不同阶段的病人和各种类型的病人，代表性较好，但难度较大，工作量亦比在医院中选择病例要大得多。2. 对照的选择（1）对照的确定： - 病例对照研究的关键是如何选择对照。 - 对照必须是未患所研究疾病的人。 - 对照最好是全人群的一个无偏样本，或是产生病例的人群中全体非患该病人群的一个随机样本，以保证对照与病例具有可比性。（2）对照的形式：主要采取匹配与非匹配两种方式。 匹配：是指对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或相似。对照与病例比较的方法： （1）成组比较法（group comparison ）- 非匹配 * 按与病例组可比的原则以及样本的大小，选择一定数量的对照。对照与病例的数量不需呈严格的比例关系，但对照的数量应多于病例。 （2）匹配法（matching）： - 频数匹配：- 个体匹配：（3）对照的来源 1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例； 2）社区人口或团体人群中的非该病病例或健康人 3）病例的配偶、同胞、亲戚、同事、同学等 4）病例的邻居或所在同一居委会、住在区内的健康人或非该病病例。六章一、临床疗效研究的特点; （一）具有实验性研究的特性1、对照的原则2、随机化的原则3、盲法原则 4、重复的原则（二）研究对象具有特殊性 1、研究对象均为病人 2、个体间生理特点、心理状态、文化水平、所处的自然环境和社会环境不同 3、疾病的严重程度不同 4、对治疗的反应因人而异 （三）要考虑医学伦理学问题（四）要科学评价临床疗效二、随机对照试验; 是将研究人群(均为病人)随机分为试验组与对照组，将研究者所控制的措施给予试验人群后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施的效果。三、临床疗效研究的方法设立严格的对照 目的： - 消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论； - 有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症； - 科学地评价药物或措施的效果常用的对照方法有： 1）标准对照，也称有效对照或积极性对照。 2）安慰剂对照或阴性对照3）交叉对照; A组(实验组) B组(实验组)B组(对照组) A组(对照组)4）相互对照：研究几种药物或治疗方法时, 互为对照5）自身对照：在同一研究对象中进行实验和对照，如比较用药前后体内某些指标的变化情况。随机分组： 1）随机分组的原则 - 所有的对象都有相等的机会被分配到实验或对照组 目的：使对照组和实验组具有可比性，以提高研究结果的准确性，减少偏倚。 2）随机分组方法 简单随机分组 - 简单随机抽样 区组随机分组 - 系统抽样 分层随机分组 - 分层抽样盲法的应用： 意义： 1）客观、公正评价 2）避免主观因素而产生的信息偏倚 盲的种类： 受试者 研究者 资料统计分析者 单盲 不知情 双盲 不知情 不知情 三盲 不知情 不知情 不知情 预后;是指疾病发生后的结局。疾病在治疗后的转归包括存活和死亡两个结局。病因：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群中发生该种疾病的频率就会下降疾病发生的基本条件：八章一、致病因子1. 生物性致病因子：微生物、寄生虫、有害动、植物等2. 物理性致病因子：声、光、热、电辐射、噪声、振动、尘埃等3. 化学性致病因子：工业“三废”污染环境、农药、医药、食品添加剂、化妆品；环境中微量元素；食物中某些正常成分（微生素、脂肪、盐等）；体内代谢失调产生过高的胆固醇、血糖、亚硝胺等。二、宿主1. 遗传因素2. 免疫状况 3. 年龄与性别 4. 种族5. 人的性格、气质和精神心理状态：失恋、离婚、丧偶、失去亲人、意外财产损失；战争、灾难、社会动荡、政治运动、人际关系；精神高度紧张状态等。三. 人的行为因素- 不良的嗜好：吸烟、酗酒- 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食和硬食、进餐速度快、饮食不规律、偏食、暴饮暴食、少蔬菜和水果等- 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼、赌博、长时间看电视或玩电子游戏等。- 不健康的性行为 - 营养结构不合理- 不良的医疗习惯：滥用药物、不及时求医、缺乏自我保健意识、不良的卫生习惯。- 不良的心理因素：生闷气、压抑、消极、紧张、不和睦- 不遵守法律和交通法规四、 Mill准则1.求同法：是指在不同事件中寻求其共同点。2.求异法：也称同中求异法：在相似的事件（或事物）之间找出不同点。3.共变法4类推法5排除法五、因果关联有以下几种联系方式： （简单举例）1、单因单果 2、单因多果 3、多因单果 4、多因多果 5、直接病因和间接病因题1：传染病的传染过程？一、病原体能够引起宿主致病的各类微生物，包括：细菌、病毒等1、病原体特征 （1）传染力（2）致病力（3）毒力2、变异性（1）耐药性变异（2）抗原性变异（3）毒力变异3、病原体的入侵门户与定位是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的地点。二、宿主是指能共给病原体营养和场所的生物的统称1、免疫力：指宿主针对某种病原体或其产生的毒素产生的特异抵抗力，常伴有具特异性活性的抗体或细胞参与。2、免疫反应：包括特异性和非特异性免疫反应。 特异性免疫反应： 1）B淋巴细胞和体液免疫 2）T淋巴细胞和细胞调节免疫三、传染过程及感染谱传染过程：病原体浸入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程特点：1）表现为个体现象 2）其结局，不一定发生传染病病人题2：流行过程 ：病原体从已受感染的机体(传染源)排出， 然后通过一定的传播途径，侵入另一易感机体而发生新的感染机体，并且该过程在人群中不断发生发展的过程。是传染病在人群中发生、蔓延的过程。题3：传染源 ：是指体内有病原体寄生、繁殖并能排出病原体的人或动物题4、传播途径：病原体由传染源体内排出并侵入新的易感 者机体前，在外界环境中停留和转移所经历的全过程。题5：医源性传播 ：指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成某些传染病的传播。1）易感者接受不合格的检查、诊治或预防措施时，所造成的感染2）通过污染的血制品、生物制品和药品遭受污染而引起的传播题6：现代医学认为，影响健康的因素很多，其中主要有：环境因素：环境因素包括自然环境因素和社会环境因素，自然环境因素有生物、化学、物理等因素；社会环境因素有经济、社会、政治制度、文化、教育因素等； 生活方式和行为习惯：包括风俗习惯、嗜好、饮食、体育锻炼、心理情绪等； 人类生物学因素：包括遗传、生理、免疫等因素； 卫生保健：包括医疗保健制度、卫生资源的分配、医疗技术、卫生设施及其利用等。 这四类因素相互依存、相互影响：相互作用，减少或消除这些因素