美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、治疗和管理.doc

美国风湿病协会关于狼疮性肾炎的筛查、处理和管理环磷酰胺加用糖皮质激素 IV *3天，然后强的松0.51mg/kg 每天 数周后逐步减量至最小有效剂量（若见新月体则1mg/kg/d）MMF23g/天 持续6个月（非洲的美籍人和西班牙人对环磷酰胺更敏感）加上糖皮质激素 IV 脉冲*3天然后强的松0.51mg/kg 每天 数周后逐步减量至最小有效剂量（若见新月体则1mg/kg/d）或高剂量环磷酰胺5001000mg/m2(体表面积) IV 每月*6个月低剂量环磷酰胺500mg IV/2周 * 6 然后口服MMF或硫唑嘌呤维持（欧洲背景的白人的方法）或6个月无好转好转没有好转好转6个月没有好转无好转利妥昔单抗或钙调神经元抑制剂+糖皮质激素维持治疗MMF12g/d或AZA 2mg/kg/d或加用低剂量糖皮质激素好转MMF 23g/d 6个月+脉冲糖皮质激素然后每日口服激素MMF 12g/天或AZA 2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮质激素利妥昔单抗或钙调神经元抑制剂+糖皮质激素维持治疗MMF 12g/d 或AZA2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮质激素好转环磷酰胺（低或高）+脉冲糖皮质激素然后每日激素MMF 12g/天或AZA 2mg/kg/d 或加用低剂量糖皮质激素III/IV型诱导方法MMF23g/d 6个月+强的松 0.5mg/kg/d 6个月好转无好转环磷酰胺 5001000mg/m2 每月*6+糖皮质激素 脉冲 然后强的松0.51mg/kg/dMMF12g/d 或AZA 2mg/kg/dV型没有增生改变及肾综水平蛋白尿的狼疮的处理1. 狼疮性肾炎的定义 根据ACR诊断标准，狼疮性肾炎定义为：持续性的蛋白尿（0.5g/d或尿试纸试验3+以上，或/和细胞管型包括红细胞，血红蛋白，颗粒状，管状，或混合性）。ACR标准建议单次尿蛋白/肌酐比0.5可以代替24小时尿蛋白定量，且“活动性尿沉渣”（5个红细胞/高倍镜下，5个白细胞/高倍镜下并排除感染，或者红细胞/白细胞管型）可以替代细胞管型。2.肾脏活检和组织学 建议所有具有活动性狼疮性肾炎的临床证据的病人，既往未经治疗的，均行肾穿刺活检，以便于肾小球疾病的分层。另外，可以衡量急性/慢性化的程度，小管及血管的病变。最后，活检还可以鉴别额外的/可逆的病变，如药物、低血容量、低血压所致的肾小管坏死。肾穿刺活检是具有表二所提及的特征的病人最高度建议的。 一般来说，I型及II型LN不需要使用免疫抑制剂（C级证据）。通常III型和IV型需要使用激素及免疫抑制剂。V型合并III型或IV型时治疗与III型IV型同。单纯的V型治疗会有些不同，将在VI章节提到。VI型更需要肾脏替代治疗而不是免疫抑制剂。3.辅助疗法The Task Force Panel建议所有SLE肾炎的病人都使用羟氯喹（C级）,除非有禁忌症。这一观点来自于一个RCT研究，狼疮病人持续使用羟氯喹较安慰剂组明显降低复发率、肾损害、且可降低栓塞的风险。所有LN患者尿蛋白0.5g/24小时（或等量的蛋白/肌酐比）的病人均应使用ACEI/ARB，以降低肾小球滤过压(A级)。The Task Force Panel建议仔细控制血压至130/80mmHg(A级)。The Task Force Panel建议低密度脂蛋白100mg/dL的病人使用他汀类药物（C级）。 表 1. 国际肾脏病协会/肾脏病理协会2003年狼疮性肾炎分级表2 系统性红斑狼疮患者行肾活检的指征I级 微小病变型狼疮性肾炎II 级 系膜增生型狼疮性肾炎III级 局灶型 LN (50% of 肾小球)III (A): 活动性损害III (A/C): 活动性和慢性损害III (C): 慢性损害Class IV 弥漫性LN(50% 肾小球)弥漫节段性 (IV-S) or 球性 (IV-G) LNIV (A): active lesionsIV (A/C): active and chronic lesionsIV (C): chronic lesionsClass V 膜性 LNClass VI 终末期硬化性 LN (90% 球性硬化的肾小球，没有残余的急性病变)证据等级血肌酐进行性升高，无其他诱因（如脓毒血症、低血容量或药物）蛋白尿1.0/24小时（24小时尿标本或单次尿的蛋白/肌酐比均可）下列情况的组合，且经短时间内的两次尿液标本确认且排除其他诱因：A 蛋白尿0.5g/24小时并有血尿，定义为5个红细胞/高倍镜下B 蛋白尿0.5g/24小时并有细胞管型CCC* Adapted, with permission, from ref. 15. LN _ lupus nephritis. Class V may occur in combination with class III or IV, in whichcase both will be diagnosed.肾小球滤过率60ml/min/1.73m2（相当于血肌酐1.5mg/dL或133umol/L）是加速动脉粥样硬化的风险。SLE本身也是动脉粥样硬化的独立危险因素。4.III/IV型狼疮性肾炎诱导缓解的建议The Task Force Panel建议使用MMF(23g/d口服)或静脉使用环磷酰胺加激素（A级）。The Task Force Panel建议亚洲人较非亚洲人使用较低剂量MMF来获得相似的效果（C级）。The Task Force Panel建议有两种静脉使用环磷酰胺的方法：1）低剂量法：500mg 静脉滴注 1次/2周，共6次。继以维持疗法，每日口服硫唑嘌呤或每日口服MMF(B级)。2）高剂量环磷酰胺法：5001000mg/m2 静脉滴注 1次/月，共6次。继以维持疗法，使用硫唑嘌呤或MMF。先前的研究建议大剂量环磷酰胺疗法：每月1次*6次，然后在随后的2年内每季度静滴1次，比6个月疗法可更有效的防止复发。而现在的研究表明，36个月的环磷酰胺疗法继以AZA或MMF的维持治疗有较好的长期预后。假如选用环磷酰胺疗法的话，The Task Force Panel建议对西欧或南欧的白人使用低剂量疗法。The Task Force Panel建议静脉滴注糖皮质激素（5001000mg甲强龙）并合用免疫抑制疗法，随后口服糖皮质激素（0.51mg/kg/d）并逐渐减量至最小有效剂量（C级）。The Task Force Panel不建议使用AZA作为狼疮治疗的诱导药物。The Task Force Panel建议在初次使用环磷酰胺或MMF诱导治疗后至少随访6个月，再决定是否更改治疗方案，除了减少激素的剂量，除非在3个月的时候有明显恶化的证据（尿蛋白/血肌酐升高50%以上。A级）In one study (55), women with LN treated with high-dose CYC (5001,000 mg/m2 IV once monthly *6, with some treated quarterly for another 18 months) developed sustained amenorrhea related to age: this occurred in 12% of those ages _25 years, in 27% of those ages _30 years, and in 62% of those ages _31 years.Furthermore, when women ages _25 years were treated with 6 months of high-dose IV CYC (cumulative dose 4.410 gm), sustained amenorrhea developed in 17% compared to 64% of those treated with the additional quarterly doses. Therefore, 6 months of high-dose IV CYC was associated with approximately 10% sustained infertility in young women, and higher rates in older women. If 6 months of CYC were followed by quarterly doses, there was a higher rate of infertility。5 对IV型或V+IV型合并新月体的诱导缓解疗法的建议The Task Force Panel建议使用环磷酰胺或MMF作为此型LN的诱导疗法（C级），同时静脉脉冲使用高剂量糖皮质激素或口服大剂量（1mg/kg/d）.6 对V型“单纯膜性”LN的诱导缓解疗法的建议The Task Force Panel建议对单纯V型LN且肾综水平蛋白尿的患者使用强的松（0.5mg/kg/d）加MMF23g/d（A级）。7 对诱导治疗有反应的病人的维持治疗的建议The Task Force Panel建议使用AZA或MMF作为维持治疗（A级）。8 对诱导治疗没有足够的反应的病人更改治疗方案的建议对6个月的激素+MMF或激素+环磷酰胺治疗没有反应的病人，The Task Force Panel建议更改免疫治疗方案，如从环磷酰胺改为MMF或从MMF改为环磷酰胺，同时静脉脉冲使用糖皮质激素3天（C级）。The Task Force Panel建议在病人使用环磷酰胺及MMF后肾炎仍然无法缓解的病人，可以使用利妥昔单抗（C级）。假如病人同时使用激素+环磷酰胺或MMF3个月，肾炎仍然恶化，The Task Force Panel建议临床医生可以选用任何一种前面讨论过的备选方案（C级）。9 SLE及肾脏异常的病人血管炎的识别SLE患者可有几种肾血管损害，包括血管炎，纤维素样坏死伴小动脉狭窄，血栓性微血管病，肾静脉血栓形成。通常，血管炎的治疗和前面所讨论的LN的一般分型的治疗相类似，Bland vasculopathy和高血压高度相关；但目前仍不清楚高血压和SLE谁先出现。血栓性微血管病与血栓性血小板减少有关-如图所述。The Task Force Panel建议血栓性微血管病治疗首选血浆置换（C级）。10 怀孕期LN病人的处理The Task Force Panel建议处理怀孕期妇女的几条（C级）。对于以前患狼疮、但目前没有系统或肾脏疾病活动的迹象的，不必要使用肾炎的药物。有轻度的系统狼疮活动的病人，建议使用羟氯喹。这可能可以在妊娠期降低SLE的活动度。假如现在有临床肾炎的活动，或者有持续的肾外疾病的活动，临床医生可以使用激素（可以控制疾病活动的剂量）或加用AZA。若患者有持续的肾炎活动，并且有证据证明或疑为III型或IV型狼疮合并新月体形成，建议考虑28周后引产以获得可以存活的婴儿。11 监控LN的活动见表3表3 监测LN的建议*血压尿常规蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治疗过程中出现肾炎活动11112+3之前有肾炎活动，但现在没有333336治疗过程中怀孕并有肾炎活动111111怀孕，之前有肾炎，但现在没有活动113333之前或现在没有肾炎366666* 数字代表SLE病人在左边所提及的状态下每月所需复查的项目的频率+ 作者个人观点KDIGO关于狼疮肾炎的指南狼疮性肾炎（LN)型LN(轻微糸膜LN)型L N应根据肾外的临床表现采使用免疫抑制剂(2D)。II型LN(糸膜增生LN)1.蛋白尿3 g/d的 型L N患者，建议糖皮质激素或CNI，方案同MCD(2D)。型（局灶LN)和型LN(弥漫LN)的初始治疗1.初始治疗方案推荐糖皮质激素（1A)联合CTX(IB)或MMF治疗(1B)。2 .初始治疗的前3 个月，如出现LN加重（SCr 升高、蛋白尿增多），建议更改为替代治疗方案或重复肾活检指导进一步治疗(2D)。型（局灶LN)和型LN(弥漫LN)的维持治疗1. 型和型初始治疗完成后，推荐小剂量糖皮质激素（等量10 mg/d泼尼松）联合AZA 1.5 2. 5 mg/(kg-d) (1B),MMF(1 2 g/d)维持治疗（IB)。2 .不能耐受M M F、A Z A者，建议小剂量糖皮质激素联合CNIs维持治疗(2C)。3 .完全缓解后，建议维持治疗至少持续1年以上，再考虑减少免疫抑制剂剂量(2D)。4 .维持治疗12个月仍未达到完全缓解，再考虑更换治疗前应先行重复肾活检(未分级）。5 .若在维持治疗药物减量时出现肾功能恶化和（或)蛋白尿增多，建议将免疫抑制剂量增加至初始治疗的剂量(2D)。型LN(膜型LN)1.正常肾功能，非NS范围蛋白尿的型LN， 推荐予降蛋白尿和降压药物，仅根据系统性红斑狼 疮(SLE)肾外临床表现决定糖皮质激素或免疫抑制剂(2D)。2 .对持续存在NS范围蛋白尿的单纯型LN患者，建议糖皮质激素联合以下任意一种免疫抑制剂治疗，CTX(2C)、CNI(2C)、MMF 或 AZA(2D)。一般治疔在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受经氯喹（每天最大剂量66. 5 mg/kg理想体重）治疗(2C)型LN(硬化型LN)推荐型L N仅根据SLE肾外临床表现决定糖皮质激素和免疫抑制剂(2D)LN复发1.对完全或部分缓解后复发的L N患者，建议 用原来治疗有效的初始治疗及维持治疗(2B)。2 .若重复使用原治疗方案将导致C T X过量, 推荐用不含C T X的初始治疗方案(2B)。3 .若怀疑患者的肾脏病理类型发生变化，或不能确定SCr升高、蛋白尿恶化是活动性病变还是慢性病变所致，可考虑重复肾活检(未分级）。难治性LN1.对经一个疗程的初始方案治疗后SCr和(或）尿蛋白水平仍继续升高者，可考虑重复肾活 检，以鉴别活动性病变和慢性病变（未分级）。2.若仍为活动性L N导致的SCr升高和（或）尿蛋白增加，建议换用其他初始治疗方案重新治疗(未分级）。3 .经多种推荐方案治疗后仍无效的L N患者，建议考虑静脉注射丙种球蛋白、利妥昔单抗或CNIs (2D)SLE与血栓性微血管病1. SLE合并抗磷脂抗体综合征肾损害患者，无论是否合并LN，建议抗凝治疗（目标INR 2 3)D)2. SLE合并血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者，建议接受血浆置换治疗，方案同原发性TTP (2D)。SLE与妊娠1.建议妇女推迟妊娠直到LN 达完全缓解 (2D)2 .推荐妊娠期不再用CTX