1肝肾综合征3钟鸿斌.doc

第十章 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指在严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症以及低尿钠等为主要表现，但肾脏病理检查无明显形态学改变的一种功能性肾损伤。HRS是失代偿期肝硬化、肝癌晚期、肝衰竭患者危及生命的最严重的并发症之一，发生率高达80%，其发生与腹水及全身血流动力学障碍的严重程度相关。严重肝病后期伴有大量腹水、严重钠水潴留、细菌感染、大量放腹水和消化道大出血而未补充血容量、大手术、高黄疸等易发生HRS。研究发现，每年晚期肝硬化伴有腹水的患者约8%会出现HRS，随着Child-Pugh评分分数越高，其发生率也随着增高，且一旦出现HRS，其心输出量会显著下降，此时全身系统性血管收缩，将导致皮肤、肌肉、大脑和肝脏等明显的灌注不足，因此，HRS被认为是一种伴有系统性损害的复杂的综合征。与其他原因引起的肾前性AKI不同的是，HRS是肝硬化功能性肾损伤的严重状态，对容量复苏无反应。因HRS发病机制未完全阐明，诊断缺乏特异性指标，是一种临床排他性诊断，内科无特殊有效的治疗措施，血管收缩药物的应用仅能延长短期存活率，预后凶险，多数在1个月内死亡，病死率高达80%100%，肝移植或肝肾联合移植是目前最有效的方法。一 、 病因及诱发因素 HRS常见于肝硬化失代偿期，也可见于其他严重肝病如爆发性肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。HRS可在无明显诱因下发生，但更常见于存在某些导致循环功能障碍以及肾脏低灌注等诱因，临床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未扩容、消化道出血、电解质紊乱和肾毒性药物。1感染 肝硬化或肝功能衰竭的患者机体免疫力低下，易并发各种感染，合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的肝硬化或肝功能衰竭患者HRS的发生率明显升高。细菌感染特别是SBP，是引起HRS主要的触发因素，大约1/3合并SBP患者在感染同时或之后，尚无感染性休克时便出现HRS。腹腔感染以革兰氏阴性杆菌感染为主，此类细菌感染能产生大量的内毒素和细胞因子，前者具有明显的肾脏毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，肾小球滤过率(GFR)降低，导致少尿和氮质血症。2腹水处理不当 利尿剂使用后周围性水肿较容易消失，过度利尿当尿量超过腹水重吸收导致血管内容量减少以及电解质紊乱时易发生肾损害。在肝硬化腹水的患者中发现，静脉用注射80 mg呋塞米可能引起肾血流急剧减少，出现氮质血症。理想的利尿效果为无水肿者每日体重减轻0.30.5 kg，有下肢水肿者为0.8-1.0 kg。在已经出现肾损害或严重低钠血症的肝硬化患者中，利尿剂的使用更应严格控制。3消化道出血 晚期肝硬化或肝功能衰竭患者消化道出血的风险很大，门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、胃十二指肠溃疡均可致出血。急性上消化道出血可引起低血容量，肾灌注不足。此外，消化道出血后易致肠道细菌易位至腹腔，引起SBP，而SBP尤易诱发HRS。出血后诱发HRS的可能性主要取决于出血量的多少、肝脏的储备能力和是否继发细菌感染。单纯出血造成低血容量休克往往导致肾前性急性肾损伤或急性肾小管坏死（AIN）而非HRS。4电解质紊乱 肝硬化患者长期限盐、使用利尿剂、呕吐、腹泻、大量放腹水等易导致低钠血症。低钠血症患者比血钠正常的肝硬化患者更容易发生HRS，血钠越低，HRS发生的可能性越大，疾病预后越差。低钠血症患者腹水消退延迟，循环血量难以维持，且肾素、血管紧张素和醛固酮水平较正常血钠者更高，升高的血管活性物质使肾血管收缩。5肾毒性药物 肝硬化患者肾灌注量的维持依赖前列腺素E2和前列环素的产生。非甾体类抗炎药(NSAIDs)可使肾脏前列腺素合成受抑制，从而影响肾灌注，诱发HRS。此外，NSAIDs易致利尿剂抗性和低钠血症。此外，目前明确增加HRS发生风险的因素有严重的钠潴留、稀释性低钠血症、低平均动脉压（80 mm Hg）和低心输出量等。二、HRS的删除发病机制HRS主要的病理生理特点是内脏小动脉的扩张和全身动脉低血压、肾脏血管强烈收缩、肾脏血流量（RPF）下降和肾小球滤过率（GFR）降低。其发病机制尚不完全清楚，可能是多因素造成，包括全身和肾脏血液循环功能和血管活性物质的紊乱。肝硬化失代偿期患者，由于某种或多种诱因导致疾病进展、严重门静脉高压、肠道菌群移位，引起内脏动脉强烈收缩，动脉有效血容量急剧下降，而心输出量的增加和血浆容量的不足无法维持正常有效的动脉血容量，机体神经体液系统被激活，造成水钠潴留和腹水形成，此时血管收缩系统进一步被激活，心肌受损，心输出量减少，在有效血容量不足的基础上，肾血管的极度收缩导致肾皮质灌注不足，肾小球滤过率下降继而发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。结合2010年欧洲肝病学会制订的肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征诊疗指南，HRS的发病机制主要包括以下4个方面：(1)内脏血管扩张致机体有效动脉血容量不足和平均动脉压下降；(2)有效血容量不足激活机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾血管收缩和肾脏自身调节曲线的改变，使肾血流量对平均动脉压的改变更加敏感；(3)肝硬化心肌病的发生致心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代偿性增加的机能相对受损，促进了HRS的发生；(4)影响肾脏血流或肾小球微循环血流动力学的血管舒缩活性介质的合成与代谢失衡。HRS发病机制具体包括内脏血管扩张、肾脏神经体液调节异常、肝硬化心肌病致心脏功能不全、血管活性物质合成与代谢失衡等。综上所述，HRS系内脏血管扩张、肾血管收缩、心功能异常、内源性血管活性系统显著异常等多种因素共同作用的结果，其具体的病理生理机制及各种神经、体液因素所起的作用仍有待进一步深入研究。三、HRS删除临床表现HRS主要发生在肝硬化晚期，患者多有肝硬化主要并发症反复发作史，特别是腹水征。具有钠潴留和稀释性低钠血症的腹水患者尤其容易发生HRS。HRS临床表现缺乏特异性，主要表现为肝、肾功能损害及血液循环动力异常所致的临床症状。（一）肝功能失代偿或肝功能衰竭HRS患者有严重肝功能失代偿或衰竭的基础病变存在，常有以下临床表现。1、肝脏贮备功能的下降：1. （题后用空一格,接写正文。）肝脏是体内非常重要的器官之一，其正常功能包括合成、代谢、免疫及解毒等功能。当肝脏严重受损时，上述功能明显下降，出现相应的临床表现。(1)低蛋白血症：肝脏合成白蛋白的能力下降，导致严重的低蛋白血症，可表现为腹水或胸水的形成、双下肢水肿。颜面部浮肿较少见，此与肾脏损伤所致浮肿有所不同。(2)凝血机制障碍：由于肝脏合成凝血酶原的能力下降，使患者凝血机制出现不同程度的障碍，轻者可无症状或仅有牙龈出血，严重者可出现皮肤瘀斑，尤以静脉穿刺部位更为明显。(3)胆红素升高：肝脏受损后其代谢功能减弱，体内胆红素代谢不足则导致血清总胆红素升高。临床上可表现为巩膜、皮肤黏膜黄染、小便色深等。(4)频发低血糖：肝脏合成肝糖原能力下降，体内糖代谢异常，导致频发低血糖。由此造成临床上常见患者有发作性头晕、心慌、四肢无力、出冷汗、恶心等低血糖反应。2、.肝功能衰竭：1. （题后用空一格,接写正文。）当肝功能衰竭时，患者常表现为明显的消化道及全身症状，出现极度乏力，食欲下降、恶心、呕吐，黄疸进行性加深，有明显出血现象，严重者可很快出现肝性脑病表现，并同时伴有中毒性鼓肠、肝臭、肝浊音界缩小等症状与体征。此外，还可见顽固性低钠血症所致临床表现，如表情淡漠、极度乏力、抽搐、昏迷等。（二）肾功能受损肾功能障碍的常见临床表现：HRS肾脏的变化是一种功能性改变。患者既往无慢性肾病史，无血尿、蛋白尿，B超下肾脏形态无改变。肾组织学无器质性肾病变化。HRS肾损伤可于数周、数月内出现，但也可于数日内迅速出现。一般肝病先加重，然后出现肾损伤，但也可同时出现，随肾损伤出现肝损害日益加重。表现为进行性少尿或无尿、腹胀加重及氮质血症，并有低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒，严重无尿或少尿者亦可呈高钾血症，甚至可因高血钾而致心脏骤停发生猝死。有学者依据HRS的临床过程分氮质血症前期、氮质血症期和氮质血症终末期，因肾损伤为功能性改变，上述临床分期尚未被临床普遍接受和采用。 (三)血液循环动力异常肝硬化门静脉高压症患者体内血管活性物质发生改变，缩血管物质和扩血管物质的分泌失衡，全身动脉系统扩张，内脏血流增加，机体有效循环血量不足，由容量和压力感受器介导的神经体液因子被激活，通过肾脏加强对水、钠的重吸收，机体总血容量进一步增加，与低后负荷一起共同促进心排血量的增加，发生高动力循环。高动力循环主要表现为心率增快，动脉血压降低，心输出量增加，外周血管阻力下降。随着疾病进展，可出现肝硬化门脉高压相关性心肌病，心输出量下降，动脉血压进一步降低。上述临床表现尽管在HRS患者中较常出现，但均为非特异性临床症状，且一旦出现明显的少尿及肾功能改变，预后极差。三、HRS的删除 诊断、鉴别诊断及临床分型（一）HRS的诊断 目前国内外对HRS的诊断仍用2005年在美国肝病年会（ASSLD）上国际腹水联合会（IAC）修改的HRS的诊断标准，具体如下： 1、肝硬化腹水；2、血清肌酐133 mmol/L；3、至少停用利尿剂2天d并且白蛋白扩容(白蛋白推荐剂量为每日1g/kg，最大剂量可达每日100g)后血清肌酐无改善；4、无休克；5、目前或近期无肾毒性药物使用史；6、无器质性肾脏疾病如尿蛋白500mg/d、镜下血尿(每高倍镜视野中红细胞50个)和(或)异常的肾脏超声改变。引用的表格要注明出处（二）HRS的鉴别诊断 由于HRS的诊断缺乏特异性临床表现及实验室检查，加上许多原因如药物相关性肾损害、急性肾小管坏死（AIN）、肾前性氮质血症、乙型或丙型肝炎病毒相关性肾炎等可引起晚期肝硬化患者肾损伤，所以诊断HRS关键是排除上述各种原因所致的继发性肾损害。肝硬化失代偿期患者由于大量呕吐、腹泻或过度利尿而引起血容量不足导致急性肾前性肾损伤并不少见，此类病人往往补足容量或扩容治疗后肾功能将很快恢复；感染性或低血容量性休克也是晚期肝硬化患者常见的情况，这很容易造成AIN，在感染性休克时，如果患者感染指标如腹水细胞数未认真检测而达不到标准，AIN往往会被误诊为HRS，因为脓毒症引起的低动脉压很容易被误认为是HRS的低动脉压；非甾体类消炎药的应用也是晚期肝硬化患者引起急性肾损伤的相对常见原因之一，氨基糖苷类抗生素的使用也会增加急性肾损伤的风险。此外，肝硬化患者可由于慢性乙型或丙型肝炎病毒相关性肾炎引起肾损伤，慢性非酒精性脂肪肝引起的肝硬化患者慢性肾脏病的发生率也很高，这些病人通常有肾炎的表现及血尿和/或蛋白尿存在，通过肾活检可以明确诊断。表 10-2 HRS与AIN、标题用中文肾前性氮质血症的鉴别检测指标HRSAIN肾前性氮质血症尿量少尿不一定少尿尿钠10mmol/L30mmol/L20mmol/L尿渗透压血渗透压等渗血渗透压尿肌酐/血肌酐40：120：140：1尿沉渣正常管型，细胞沉渣正常对扩容的肾脏反应一般无反应无反应好肾功能过程进行性恶化可获改善双相发展引用的表格要注明出处（三）HRS的临床分型 根据其严重程度及临床进展速度可将HRS分为I型和型。见表10-3.（1）1. （题后用空一格,接写正文。HRS I型：起病急骤，表现为急进性肾衰竭，2周内血清肌酐水平倍增并超过2倍，血清肌酐226moL/L，或24 h肌酐清除率下降到原来的50至 50%患者出现少见预后凶险平均生存时间为2周HRS型逐渐进展少见无常见平均生存时间为6个月引用的表格要注明出处四、HRS的删除治疗HRS病因复杂，发病机制尚未阐明，内科各种治疗疗效均不确切，其一旦发生病死率极高。因HRS的肝损害难以逆转，对HRS的治疗仅为对症支持治疗，旨在延缓病情及延长生存期，最有效的手段仍是活体肝移植或肝肾联合移植，但因费用昂贵且供体来源有限，加之老年患者常合并心肺功能不全，增加手术风险而限制了其临床应用。目前HRS的治疗包括一般性治疗措施、HRS的预防、药物治疗、血液净化治疗和手术治疗等。（一） 一般性治疗措施肝硬化合并HRS的一般治疗措施取决于肾损伤的严重程度和相关的并发症。等待肝移植的HRS型患者应在重症监护室接受综合治疗。由于HRS型死亡率很高，没有接受肝移植或有严重其他并发症的患者一般性治疗措施由个体情况而定。中心静脉导管是接受血管收缩剂与白蛋白治疗的患者的重要血输液通路。膀胱插管与尿道感染相关，除非患者明显少尿，否则不必应用。应密切观察其他并发症发生的可能，尤其是感染和上消化道出血，一旦出现，应尽早治疗。静脉补液量应严格控制，因为肝硬化患者合并严重肾损伤往往存在水钠潴留，补液过多不仅会增加腹水和水肿，而且会导致中心静脉压上升及肺水肿的出现。对于没有相关并发症的HRS型患者可在门诊接受治疗。安体舒通及其他保钾利尿剂一般不用，因存在高钾血症的风险，对于髓袢利尿剂如呋塞米通常效果差，因此，对于此类病人腹水的处理主要还是反复的腹腔穿刺抽液和按抽1 000ml腹水补充8g白蛋白来治疗。总体而言，一般性治疗措施应注意以下原则。1饮食方面：1. （题后用空一格,接写正文。）低蛋白、高糖高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白分解降至最低限度。肝昏迷患者应严格限制蛋白摄入，并给予导泻、清洁灌肠以清除肠道内含氮物质。2、1. （题后用空一格,接写正文。）积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道出血、肝性昏迷，合理控制血压，扩充血容量，维持水电解质酸碱平衡，避免大量放腹水和过度利尿。3、减轻继发性肝肾损害：1. （题后用空一格,接写正文。）积极控制感染，避免使用损伤肝脏和肾脏的药物及镇静药。（二）HRS的药物治疗无论是l型还是型HRS，血管收缩药物都是优先选择的治疗方式，包括特利加压素、去甲肾上腺素及多米君。特利加压素可作用于内脏血管平滑肌细胞表面的抗利尿激素V1受体，而去甲肾上腺素及多米君可作用于平滑肌细胞表面的1型肾上腺素能受体。这些药物可很好地改善循环功能及动脉血管充盈不足，减轻内源性血管收缩系统活化，提高肾脏血流灌注及肾小球滤过率。临床随机对照试验结果显示，I型HRS患者，血清肌酐水平为2.24.1mg/dl (194- 362mol/L)时，使用特利加压素联合白蛋白治疗，可降低血清肌酐水平，延长短期生存率(15d)，达到逆转HRS的作用，如果使用时间3 d相比)逆转率明显降低(18比53)，但当血清肌酐7mg/dl时，该疗法不能逆转HRS。血清肌酐水平越低治疗效果越好，治疗越早恢复越好。该疗法对于型HRS是否起作用目前尚无足够证据，后者最佳治疗手段仍是肝移植。Boyer等使用白蛋白联合特利加压素治疗l型HRS患者，发现对特利加压素应答及生存率最准确的预测指标是SCr大小字水平，SCr5.0mg/dl则时患者获益最大，而只在有平均动脉血压升高的患者中观察到HRS缓解。Gluud等的研究结果显示，特利加压素联合白蛋白可有效提高生存率，对l型HRS的缓解率在40%50%。欧洲肝病学会的指南中将特利加压素(1mg/46h)联合白蛋白治疗推荐为l型HRS患者一线药物，治疗的目标是使SCr300mol/L，动脉血气分析pH7.20或出现严重液体容量负荷过重及高钾血症、肺水肿、难以纠正的酸中毒时，应考虑血液净化治疗。HD治疗由于存在低血压或休克、消化道出血、DIC、失衡综合征等严重不良反应，且疗效不肯定，目前不推荐常规HD治疗l型HRS。CRRT是缓慢、连续清除水和溶质的一系列血液净化方法，包括连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过等，都具有清除血液中的毒素、体内过多的水分以及维持水电解质、酸碱平衡的作用。与常规HD相比，CRRT应用于肝衰竭患者不仅具有更好的血流动力学稳定性、逐步纠正低钠血症，对患者颅内压的波动较小，还可清除导致HRS病情进展及肝损伤加重的炎性细胞因子如TNF-、IL-6等。尽管如此，CRRT治疗却并不能改善HRS患者存活率。MARS是一种改良的血液净化系统，即应用含白蛋白的透析液循环与灌注，通过活性炭与阴离子交换树脂选择性地清除体内过多的水分、水溶性毒素以及与血浆蛋白结合的非水溶性毒素包括胆红素、胆汁酸、NO和炎性细胞因子如TNF-、IL-6、IL-10等，同时稳定血流动力学、降低颅内压，对于减轻炎症反应、促进肝细胞再生、改善肾脏血液循环及阻断HRS进展有一定作用。理论上，MARS更具肝脏、肾脏功能替代治疗，但也仅能延长患者生存期，并不能降低病死率。也有个案报道PD治疗I型HRS的老年患者，认为也能可改善病情，延长生存期。究竟采取何种血液净化方式最佳，有待更进一步的临床研究证实，由于血液净化治疗不能降低病死率，不作为一线治疗措施，目前仅适用于那些肝脏功能可能恢复或有机会等待肝移植或肝肾联合移植的HRS患者。（四）外科手术治疗1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：1. （题后用空一格,接写正文。） TIPS是经颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝内支架，可降低门静脉压力，增加肾脏血流灌注，改善肾功能。研究证实，TIPS治疗后HRS患者的肾功能改善，生存期延长，可用于其他治疗无效的HRS患者。应用TIPS治疗的I型HRS患者在术后30天，肾小球滤过率和肾血浆流量均有明显改善，并使无法接受肝移植的患者生存时间延长。对I型HRS患者在应用药物治疗肾功能改善后，进一步行TIPS治疗临床效果更显著。TIPS治疗HRS患者虽可改善肾功能，提高血浆肌酐清除率，延长患者生存时间，但可诱发门-体分流性脑病、不可逆的肝损害、并发栓塞和再狭窄，因此，TIPS治疗仅适用于Child-Pugh评分85mol/L或Child-Pugh评分12分的患者。总之，对肝衰竭合并HRS的患者应用TIPS治疗还有待进一步的研究。2肝移植或肝肾联合移植：1. （题后用空一格,接写正文。）目前认为在HRS的早期阶段，肾衰竭是功能性病变，肾功能可随肝功能的好转而逆转。而HRS治疗成功的关键是基础肝病的恢复和逆转，但大多数肝衰竭或慢性终末期肝病是不可逆的。因而，肝移植或肝肾联合移植是目前公认的治疗HRS最有效手段。肝衰竭合并I型HRS患者预后较差，平均存活期为24周；肝移植后患者的生存率明显改善。有研究表明，HRS患者肝移植术后5年存活率为60，而未合并HRS的患者肝移植术后5年存活率为68。肝衰竭合并HRS是否作为肝肾联合移植的指征，目前尚存争论。但是美国器官共享网络数据库显示，38的肝肾联合移植患者存在HRS。1项回顾性对照研究表明，98例接受肝肾联合移植的患者(包括22例HRS患者)与88例只接受肝移植的HRS患者相比，存活率分别为72和66，差异无统计学意义。目前尚缺乏关于肝衰竭合并HRS患者单独进行肝移植或肝肾联合移植对比的临床研究资料。虽然肝移植或肝肾联合移植是目前公认的治疗HRS最有效手段，但遗憾的是HRS患者病情进展过快，尤其是I型HRS患者多死于移植前，加之目前供体来源困难、手术费用昂贵，使其临床应用受到限制。 综上所述，目前对于HRS的治疗“防重于治”，及早预防是关键，药物治疗是根本，最有效治疗仍然是肝移植或肝肾联合移植，但由于HRS患者预后凶险，生存时间短，且供体难求、费用昂贵，因而延长HRS患者生存期以等待肝移植或肝肾联合移植就显得尤为重要。五、HRS的预防1. 防治各种感染：1. （题后用空一格,接写正文。）严重肝病后期患者容易发生各部位、各种病原体的感染，释放各种炎症因子，造成患者血液动力学异常，诱发HRS的发生。最常见并发或继发的感染是SBP与肺部感染，感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主(约占6080)。早期识别与及时有效地治疗细菌感染有助于减少和阻止炎症因子释放，防止患者血流动力学紊乱，可有效地预防HRS的发生。抗生素预防性治疗能提高大约1030的生存率。应强调的是抗生素虽可以抗感染，但又可因细菌溶解而导致革兰氏阴性杆菌内毒素的释放，引起病情恶化。因此，需选择杀菌效果好且内毒素释放量少、肾毒性小的抗生素。而对于SBP的预防，美国肝病研究会(AASLD)推荐肝硬化合并下列情况者应预防性应用喹诺酮类抗生素：(1)腹水蛋白 176.8 mol/L的HRS患者，有414例接受肝肾联合移植，与同期2442例接受单纯肝移植者相比，术后受者的5年存活率分别为62.2和50.4(p=0 0001)，但与之相比，Jeyaraiah等的小样本资料末能显示出二者在移植物和病人的近远期存活率上的差异性。目前多数移植中心认为老年HRS可行肝肾联合移植，但手术时机仍有待进一步探讨。（三） 预防1.老年HRS预后差，无有效治疗方法，临床强调“预防重于治疗”。研究认为，腹水的存在与长期预后相关，腹水的形成既与门脉高压有关也与肝储备功能有关，可能是能较好反映肝硬化进展程度的单项指标。低钠血症也是肝硬化出现HRS的预测指标之一。2. 某些HRS患者没有明显的诱因，但多数存在一种或多种诱因导致动脉有效血容量下降引起HRS的发生。研究认为，细菌感染特别是SBP是引起HRS的“导火线”，大约1/3的SBP患者在感染同时或之后，在没有感染性休克情况下会出现HRS，经过有效的抗感染治疗，大约有1/3的HRS患者肾功能可逆转，如发展为HRS I型没有适当治疗，几乎100%的患者很快死亡。3.其他比较明确的诱因是消化道大出血和一次性大量抽腹水（5L）而未相应补充白蛋白。但消化道大出血引起HRS并不常见，仅有10%左右的患者出现HRS，而更多的是引起低血容量休克造成AIN。过度利尿也被认为是一个潜在危险因素，但缺乏确切证据。4.老年肝硬化腹水的患者更应避免使用阿司匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛等抗炎药，避免使用氨基糖甙类多粘菌素、造影剂等对肾脏有损害的药物。血管紧张素I类转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂为目前常用的降压药，二者可导致动脉血压降低、急性肾灌注不足，应慎用。总之老年肝硬化病程长，对于存在腹水和低钠血症的患者，应积极预防各种感染、消化道出血、适当扩容、正确处理腹水、禁用对肝肾有损害的药物等。但因老年患者免疫功能低下，可发生多部位多重感染，尤其是隐蔽的感染，有时临床难以发现，应积极寻找。 七、 预后 老年严重肝病基础上一旦出现HRS I型，往往合并感染、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱等，病情进展迅速，预后凶险，存活期一般2周。HRS 型病死率比HRS I型低，平均生存时间为6个月。参考文献1.Egerod Israelsen M,Glund LL,Bendtsen F,et al.Hepatorenal syndrome: disgnosis, treatment and prevention. Ugeskr Laeger，2013；175(22):1562-1566.2.Arroyo V, Fernandez J, Gins P. Pathogenesis and treatment of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis，2008; 28(1): 81-95.3.Ben Chaabane N,Melki W,Hellara O,et al. Hepatorenal syndrome.Tunis Med，2011；89(12):885-890.4.Fagundes C,Gins P. Hepatorenal syndrome: asevere, buttreatable, causeof kidney failureincirrhosis. Am JKidneyDis，2012；59(6):874-885.5.Licata A,Maida M,Bonaccorso A,et al. Clinical course and prognostic factors of hepatorenalsyndrome:Aretrospectivesingle-centercohortstudy.World J Hepatol，2013；27,5(12):685-91.6.European Association for the Study of theLiver. EASLclinical practice guidelineson themanagementof ascites, spontaneousbacterialperitonitis, andhepatorenal syndromeincirrhosis. J Hepatol，2010；53(3):397-417.7.杜虹,白雪帆.肝肾综合征的发病机制.临床内科杂志,2012；29(12):797-799.8. Wadei HM. Hepatorenal syndrome: acriticalupdate. Semin Respir Crit Care Med.2012,33(1):55-69.9.Angeli P,Merkel C. Pathogenesisandmanagementof hepatorenal syndrome in pat-ients withcirrhosis. J Hepatol，2008；48 Suppl1:S93-103.10.章友康.肝肾综合征.见王海燕主编.肾脏病学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2008:1577-1590.11. Wong F, Nadim MK, Kellum JA, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut，2011；60 (5):702-709.12. Salerno F, Gerbes A, Gins P, et al. Diagnosis,prevention and treatment of hepator- enal syndrome in cirrhosis. Gut， 2007；56(9):1310-1318.13. Francoz C, Glotz D, Moreau R, Durand F. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. J Hepatol，2010;52(4):605-613.14. Targher G, Bertolini L, Rodella S, Lippi G, Zoppini G,Chonchol M. Relationship between kidney function and liver histology in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Clin J Am Soc Nephrol，2010;5(12):2166-2171.15. Martn-Llah M, Guevara M, Torre A, et al. Prognostic importance of the cause of renal failure in patients with cirrhosis.Gastroenterology，2011;140(2):488-496.16. Trawal JM, Paradis V, Rautou PE, et al. The spectrum of renal lesions in patients with cirrhosis: a clinicopathological study.Liver Int， 2010; 30(5):725-732.17.Salerno F,Cazzaniga M,Merli M,et al. Diagnosis,treatmentandsurvivalof pati-entswithhepatorenalsyndrome:asurveyondailymedicalpractice. J Hepatol，2011；55(6):1241-8.18.Wadei HM,Mai ML,Ahsan N,et a1.Hepatorenal syndrome:pathophysiology and management.Clin J Am Soc Nephrol，2006；1(5):1066-1079.19.Egerod Israelsen M,Gluud LL,Bendtsen F,et al. Hepatorenal syndrome: diagnos-is,treatmentandprevention. Ugeskr Laeger，2013； 175(22):1562-1566.20.Gluud LL,Christensen K,Christensen E,et a1.Systematic review of randomized trials on vasoeonstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology, 2010；51(2): 576- 58421.Sanyal AJ,Boyer T,GarciaTsao G,et a1. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1hepatorenal syndrome. Gastroen- terology,2008；134(5):1360-136822.Martin-Llahf M,P6pin MN,Guevara M,et al.Terlipressin and albumin VS albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome:a randomized study.Gastroenterology,2008；134(5):1352-1359.23.Narahara Y,Kanazawa H,Sakamoto C,et al. The efficacy and safety of terlipressin and albumin in patients with type 1hepatorenal syndrome: a multicenter, open-label, explorative study. J Gastroenterol.2012；47(3):313-320.24.Boyer TD,Sanyal AJ,Gareia-Tsao G,et a1.Predictors of response to terlipressin plus albumin in hepatorenal syndrome(HRS) type 1:relationship of serum creatinine to hemodynamics.J Hopatol,2011； 55(2):315-32125.Gluud LL,Christensen K,Christensen E,et a1.Terlipressin for hepatorenal syndrome.Cochrane Database Syst Rev,2012；12(9):51-6226.Singh V Ghosh S,Singh B,et a1.Noradrenaline vs.terlipressin in the treatment of hepatore