2,腹膜透析的临床应用.doc

腹膜透析的临床应用四川省人民医院肾内科 何强一腹膜透析的发展史：早在19世纪人们就注意到腹膜的半透膜性质，1965年，Tenckhoff等人创造了Tenckhoff透析管，成功地解决了重复使用腹膜通路的问题，为慢性腹膜透析的开展铺平了道路。持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）是七十年代中期出现的简单的、不用机器和能源的、更合乎生理而有效的肾替代疗法。后来，加拿大学者Oreopoulos等做了改进，用塑料袋取代了玻璃瓶，使CAPD获得迅速发展和普及。二腹膜透析在国际上及国内的应用状况：在香港及墨西哥，80%以上的透析病人依靠腹透治疗；在英国，CAPD病人占透析病人的45%，美国则占17%，加拿大和澳大利亚则超过30%。近十年来, 腹膜透析在我国得到了飞速发展,腹膜透析患者的生存率,平均生存时间大大延长, 并发症特别是腹膜炎的发生率明显减少,在某些方面已达到或超过世界先进水平. 据2006年上海仁济医院报道, 现在该院维持性腹透病人的两年生存率已超过80%,超过了腹膜透析界的龙头老大加拿大多伦多大学医院.三、与其他治疗方法相比，腹膜透析有许多独到的优越之处:1.腹膜透析和血液透析一样，能部分替代肾脏的功能，尿毒症患者能依靠腹膜透析长期生存，国内最早进行腹膜透析的患者，现已存活20年以上。2.腹膜透析不需要象血液透析那样进行体外循环，因而适用于不能进行血透的患者如：低血压、低血容量、有心血管疾患及儿童患者，能避免由于中心静脉穿刺而带来的严重并发症；避免由造内瘘而引起和加重心衰；免受穿刺的痛苦。3.腹透在家治疗，操作简单，患者完全可以自己照顾自己，对医务人员的依赖较少。4.腹透能最大限度地保护残存肾功能，使患者能保持一定的尿量，而不象血透那样迅速耗竭患者的残存肾功能。5.患者进行腹透时仍然可以活动，患者的社会活动和旅游均不受限；腹透对饮食的限制较少，患者可以相对自由地吃喝；腹透对中分子物质的清除较血透更有效。6.CAPD设备简单，操作易掌握，安全有效，治疗费用较低，可以在基层医疗单位使用，并且可以训练病人在家里自己透析。为了保证良好的治疗效果，切勿等到肾功能完全消失，体能消耗过大的时候才开始透析，最好的透析时机是达到以下指标时即开始：血尿素氮28.6mmol/L，血肌酐707.2umol/L，肌酐清除率10moml/L。四、透析方式1.间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换810次，每次1小时，每周45个透析日，透析总时数为3642小时。2.持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖2.5-4.25%的透析液。3.持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。五、腹膜透析的临床应用： 1.急性中毒:急性药物中毒常伴有低血压,心律失常,呼吸衰竭,肾功能衰竭等.采用腹膜透析的优点为不需要建立体外循环，持续清除药物和毒物；除清除血液循环毒素外还可以清除门静脉系统的毒素；不需设备，基层开展容易。腹膜透析能清除的毒素有：镇静安眠类：巴比妥、导眠能、副醛、苯妥英钠等醇类：甲醇、乙醇、异丙醇卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚；抗生素：氨基糖甙类、四环素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇；金属类：铜、钙、铁、铝、镁、汞、钾、锂、铊、砷；内源性毒素：尿酸、氨、卟啉；其它：甲基多巴、四氯化碳、乙酰乙酸、醋酸、造影剂。2.急性胰腺炎合并ARF： 腹膜透析优势：不需要抗凝剂，不建立体外循环，有效清除尿毒素和纠正水盐电解质紊乱的同时，连续腹膜透析可以使坏死的胰周炎症组织中的脂肪酶和淀粉酶进入透析液，减少坏死程度。 影响腹膜透析的因素：肠管胀气和蠕动减弱影响导管位置；腹腔炎症致腹膜毛细血管开放数量和通透性增加，快速下降腹透液渗透压，影响超滤；增加胰腺炎时糖代谢负荷。3心肌梗死合并ARF： 严重的血液动力学障碍可能限制血液净化治疗。腹膜透析对血液动力学基本不影响，同时能纠正电解质紊乱和酸中毒，清除水分，减轻心脏负荷；另外腹膜透析的弥散作用可有效清除循环中某些大中分子炎症介质和细胞因子，减轻全身炎症反应。4.慢性肾功能衰竭尿毒症：绝对禁忌做腹透的情况在临床上较为少见，其中比较常见的是因为腹膜的广泛粘连或纤维化，以至可供透析的腹膜表面积减少，不能达到充分透析，此情况常发生于多次或长期的腹膜感染后。目前认为尿毒症维持性透析有20适合血液透析，20%适合腹膜透析，60%既可血液透析，也可以腹膜透析，因此替代的选择通常会结合患者的实际情况和医院能提供的技术综合考虑。下列情况更适合腹膜透析：大于65岁老年人和原有血液动力学不稳定患者：老年人采取腹膜透析治疗有如下优点：腹膜透析对心血管影响小；透析简单易行。糖尿病患者：不需要血管通路；容易控制血压；稳定改善神经病变；心血管影响小。儿童：不需要血管通路，减少