糖尿病高危人群筛查工作方案.doc

2016年糖尿病患者及高危人群筛查工作方案糖尿病是当前威胁全人类健康的最重要的非传染性疾病之一，不仅给患病个体带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担，糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。因此，为提高发现我县糖尿病患者并规范患者治疗和自我管理，切实做好基本公共卫生服务慢病管理工作，特制定本工作方案。一、工作目的通过开展糖尿病筛查，发现辖区居民中的现患病人和无自觉症状的病人，提高病人发现率，及早将病人纳入管理，有针对性的进行健康教育，生活方式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提高人群健康水平。二、筛查标准为提高糖尿病病人的发现率，筛查工作重点围绕下列高危人群进行：年龄40岁以上；有轻度血糖升高（糖调节受损史）者；肥胖和超重者（体重指数BMI24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）；静坐生活方式，且常年不参加体育锻炼者；有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿出生体重4Kg的妇女；高血压患者血压140/90mmHg和或心脑血管病变者；血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91 mmol/L），高甘油三酯血症（200mg/dl即2.22 mmol/L）者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者；长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。三、筛查方法与建档管理1、筛查渠道和方式依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户和对就诊的居民进行高危人群筛选和确定，筛选过程发现未建立居民健康档案的居民要及时给予建档，筛查的所有对象要进行档案更新和体检表的录入。前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主。筛查时要严格对测量环节进行质量控制，对筛查发现的空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确诊断。各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可结合慢病患者随访和体检工作,同时更新居民健康档案信息。对已纳入管理的糖尿病患者进行复核，排除高危人群筛查对象范畴，若有被糖尿病对象，应删除糖尿病专项卡。纳入管理对象，要确保糖尿病病人及高危人群分类准确，防止不真实信息录入系统。2、复核诊断糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。3、建档管理对于筛查过程中发现已确诊或复核确诊的糖尿病患者，应根据糖尿病患者管理要求进行年度体检，及时建立糖尿病专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行定期随访管理。同时对健康档案中的个人基本信息进行更新。对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，纳入高危人群管理，每年至少进行一次血糖监测，跟踪干预指导和转归评估，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。四、工作安排1、时间安排：2016年10月31日前完成糖尿病高危人群筛查工作，并完成信息报送、资料整理和撰写总结。2、任务安排：根据各乡镇、街道辖区常住人口数和目前糖尿病患者管理情况分配任务目标。五、组织实施及责任分工1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的制定、综合协调和组织安排。2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、考核评价及资料收集汇总、撰写总结等工作。3、各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛查、复核确诊、建档管理、信息收集、上报、录入、资料整理、撰写小结等工作。4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及相关表格填写。六、督导与评估根据工作要求，将对筛查工作的组织、实施过程、工作进度、筛查效果质量进行督导和考核，对最后工作任务完成的质量、效果将予以通报，同时作为年终考核依据。附表1、2016年糖尿病患者及高危人群筛查原始登记表2、2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表附表12016年糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表 县、区 镇、街道 村、社区 筛查时间： 序号姓名性别身份证号联系电话身高(cm)体重(kg)体重指数Kg/m2是否吸烟是否饮酒血压值mmHg血糖检测复查结果高危因素综合判断备注血糖值mmol/L是否空腹说明：1、凡血压或血糖值高于正常值均要建议复查，并追踪；2、复查结果：填复查后的诊断或复查值；3、高危因素：填写方案中筛查标准的相应序号或无；4、综合判断：是