20 第二十单元 直肠肛管疾病.doc

第二十单元直肠肛管疾病二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N第二节检查方法 一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义 简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。 二、特殊检查方法 1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）第三节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等 二、主要症状诊断与治疗（一）肛裂 1.诊断 典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。 （二）直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。 2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。 局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT 检查明确诊断。4.治疗：非手术治疗联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗诊断一旦明确，需手术切开引流。（三）肛瘘1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。（四）痔1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。内痔不痛、外痔痛。2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。（五）直肠息肉1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方法。2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。第四节直肠癌一、临床表现与诊断（一）临床表现 直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血80%90%、便频60%70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。（二）诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。二、手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门510cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。 1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。3