儿童哮喘诊疗常规.doc

儿童哮喘诊疗常规【临床表现】起病 起病或急或缓婴幼儿发病前，往往有12日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态发作时症状 患儿烦躁不安出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安往往显示危重状态，应予积极处理。发病初起仅有干咳以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移心浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失故称肺充气征)。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良驼背，往往呈类似件会面的状态。诊断根据询问病史及典型哮喘发作诊断一般并无困难。1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘、儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分表16-2。 表16-2 婴幼儿哮喘评分表项目分数说明突然发作1起病12小时内出现喘息喘息1气短2哭笑大叫时呈间断现象哮喘2不典型1分眼鼻痒1表现反复搓揉鼻眼连续打喷嚏1婴儿湿疹史1哮喘家族史1肾上腺素试验：1肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁博利康尼、氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射，10-15后哮喘鸣基本消失为4分顺息症状消失为3分，喘息症状减退为2分，积分在68分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分分者诊断为婴幼儿哮喘儿童哮喘：年龄在3岁以上;主要症状和体症：包括喘息气短或胸闷，阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音，必须反复发作3次;喘息发作往往有一定好发季节时间及相应的诱发原因;使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;往往有个有或家族(指一、二级亲属)过敏史。其中第条为必要条件，第、条为参考条件第条为辅助条件。过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型反复咳嗽为唯一的主诉，常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物，症状却迁延不愈其诊断标准如不求上进：小儿任何年龄皆可发病，但学龄前儿童多见;咳嗽反复发作一个月以上，其特征为夜间或清晨发作干咳少痰;临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;使用平喘药物可使咳嗽发作缓解。1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法从诱发哮喘的原因上分为外源性、内源性和混合性哮喘三在类，但有时临床上难以鉴别对判断预后也无指导意义。1外源性哮喘 多在6岁前发病，有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性。年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主不发热，连续打喷嚏，流清涕鼻粘膜呈苍白色，鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高，血清IgE亦升高气道高反应性较正常小儿为高。2内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘，病情严重且顽固，多呈常年性或慢性的反复发作无明显个人和家庭过敏史，皮肤试验大多阴性，也无明显季节性过去认为感染性哮喘属内源性哮喘，但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿，其气道分泌物中存在特异性RSVIgE3混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面【鉴别诊断】1毛细支气管炎 此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒其次为副流感病毒3型。但目前气管炎也能产生特异性IgE，参予型变态反应自70年代以来，在我国广西、温州山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。2喘息性支气管炎 好发于14岁临床先有明显的呼吸道感染，随症状炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣但呼吸困难我不严重，非骤然发作和突然发停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘3支气管淋巴结核 本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。4支气管扩张症 在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。5呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧所取长补短内喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有是尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。6热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多X线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史用海群生、氯喹等药物治疗有效。7心源性哮喘 多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见前病因有高血压冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全发生左心衰竭时亦查出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见不能平卧，常可咳出大量稀菁或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律心律紊乱等，一般不难鉴别。此外小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴【实验室检查】小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。1嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。2血常规 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常但应用受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加3胸部X线检查 缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。4皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行主要有三种方法：斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；皮内试验：敏感性较高操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0.010.02ml一般浸液浓度用1100（W/V），但花粉类多用11000110000浓度。皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原故皮试前2448小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类皮质类固醇类药物，以免干扰结果。5肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器也不能随时监测。哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV）肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量（FVC）、一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化 近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR）以随时监测哮喘患儿病情变化。其方法是被检者取立位，右手持峰流速仪深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，口唇要含紧口器，不在漏气用最大力量及最快速度将气呼出，重复34次，选其最高值记录评价检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿演示同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记调正治疗方案，达到较长时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试6血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。轻度：pH正常或稍高PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；中度：pH值正常PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态需积极治疗或给予监护抢救。7其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methacholine）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。儿童哮喘控制和治疗1、 控制药物 吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄患儿。其治疗效应与吸入装置的选择和儿童正确使用的能力有关，如使用压力定量吸入器+储雾罐每天吸入400 g布地奈德（普米克）或相当剂量的其他吸入激素，大多数患儿可达到几乎最大的治疗效应。考虑到长期使用的副作用，口服激素仅限用于儿童哮喘严重急性发作。白三烯调节剂（顺尔宁）可部分预防运动诱发的支气管哮喘，作为联合治疗，可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状。白三烯调节剂单独治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实，对于25岁有间歇性哮喘病史患儿，该药可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘症状，但是茶碱的疗效不如小剂量ICS，且副作用更显著。指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，后者只能与适量ICS联合使用。不推荐在该年龄组儿童中使用色甘酸钠。2、 缓解药物 速效2受体激动剂（如万托林气雾剂）是所有年龄组儿童急性哮喘发作的首选治疗药物。吸入该药也可预防运动诱发的支气管痉挛，但全身使用并无此保护作用。口服速效2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童。3、 疗程和剂量调整 单用中高剂量ICS者，如病情稳定可尝试在3个月内将剂量减少50%。当单用小剂量ICS能达到哮喘控制时，可改为每天1次。联合使用ICS和LABA者，先将ICS剂量减少约50%，直至达到小剂量ICS时才考虑停用LABA。如使用最小剂量ICS时哮喘维持控制，且1年内无症状反复，可