修改稿静脉曲张及静脉曲张出血的预防与治疗(11.19).doc

食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）诊治指南顾而立 高建萍 王虹美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）最近批准食管静脉曲张及静脉曲张出血临床实践指南，刊登于Hepatology2007年第9期922-938页，现将主要内容介绍如下。（文中斜体罗马数字表示循证医学证据级别。A为多中心临床试验或Meta分析，B为单个随机试验或非随机化研究，C为专家共识、病例报道或标准化治疗。）一、门脉高压的评估和病程(一)、门脉高压的评估 肝硬化是门脉高压最重要的病因。纤维组织增生及再生结节形成导致肝脏结构破坏和重建，再生结节内动静脉短路使血流阻力增加，使门脉压力升高。此外，内生一氧化氮（NO）减少而引起的肝内血管收缩，肝内阻力可增加2030，并加重门体循环分流。但无论分流程度如何，门脉高压始终存在。门静脉血流阻力增加（肝内及分流）。加之门脉血流量增多的因素，导致门静脉压力梯度增加。肝静脉楔压（WHVP）虽是间接的测量方法，但是首选的方法。通过肱静脉插管，在肝静脉中置入导管，楔入最小的分支，测得肝静脉锲入压。WHVP的数值减去游离肝静脉压力（FHVP）称肝静脉压力梯度（HVPG）。HVPG测量的是肝窦的压力，因而肝硬化等肝内原因引起的门脉高压时会升高，而门脉血栓等肝前性原因引起时正常。HVPG正常值为35mmHg，其变化对于评估食管胃静脉的进展、门脉高压非静脉曲张并发症的发展及死亡有预测价值。单次测量对代偿与失代偿肝硬化的预后有意义，而连续测量则可监测药物治疗反应及肝病的进程。但是由于HVPG是有创性检查，需要训练有素的操作人员，普遍应用受限。（二）、食管胃静脉曲张的自然病程 食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的致死性并发症，通常这些患者的HVPG在1012mmHg以上。约50肝硬化患者有食管胃静脉曲张， Child A级的患者的发生率为10，而Child C级达85。患者一旦形成肝硬化，每年以8%的比例发展为静脉曲张。HVPG10mmHg是首次内镜筛查静脉曲张最有力的预测指标。内镜下表现为细小的食管静脉曲张者每年又以8%的进展为粗大的静脉曲张。失代偿肝硬化（Child B及C级）、酒精性肝硬化及基线内镜检查存在红色征是进展为大静脉曲张的主要相关因素。每年515的静脉曲张者发生曲张静脉破裂出血，粗大静脉曲张患者首次出血的风险最高（每年15），其它高危因素包括失代偿肝硬化(Child B/C)及内镜下出现红色征。虽然40%以上食管静脉出血可自动停止，过去10年治疗手段也有了很大进步，但6周内病死率仍至少有20。出血后24小时内患者的HVPG仍20mmHg是早期再发出血（入院1周内再发出血）的高危状态，后者出血更难以控制，1年死亡率更高(约64%)。未经治疗的患者，远期再次出血的发生率可达60%，大多数在出血后12年内发生。曲张静脉的直径是决定其壁张力的重要因素，而后者又可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。在相同的压力下，直径越大的曲张静脉越易破裂。曲张静脉内的压力也是决定其壁张力的因素之一，内压与HVPG直接相关。随着HVPG下降，破裂的风险也随之降低，当HVPG减少到20时，再出血的风险也显著下降，发展为腹水、自发性腹膜炎及死亡的风险也将随之降低。（三）、胃静脉曲张 门脉高压患者约发生于533发生胃静脉曲张，较食道静脉曲张的发生率低。胃静脉曲张2年内出血的发生率为25，以胃底静脉曲张出血的发生率最高，危险因素包括：胃底曲张静脉的大小（10mm为大，510mm为中，20mmHg提示治疗无效应。分流治疗如门体分流术（适用于Child A级患者）或者TIPS作为补救治疗已证明有效，但但效果依赖于经验和技巧。早期是否应行TIPS术还需积累更多的经验。三腔管气囊填塞能非常有效暂时控制80的急性曲张静脉出血，但具有潜在致命并发症，如误吸，食管坏死和穿孔等，并发症的病死率高达20。因此，只限用于未控制的出血且24h内有计划进一步确定性治疗（如TIPS）的患者。应用三腔管时特别应加强气道保护。（四）、推荐建议：建议12 急性静脉曲张出血需紧急处理，应迅速建立静脉通道，保持血红蛋白在8g/l（I-B）。建议13 对肝硬化合并消化道出血的患者短期应用抗生素（7天）（I-A）。推荐方案为：诺氟沙星口服400mg 2次/d，不能口服可静脉滴注环丙沙星（1 g/d）（I-A）。对于进展性肝硬化患者，尤其在对喹诺酮类抗生素耐药者可静脉给予头孢曲松（1g/l）（I-B）。建议14 疑及患者有曲张静脉出血时应立即用，药物治疗（生长抑素及其类似物如普宁、伐普肽和特利加压素），明确出血诊断后继续用药35天(I-A)。建议15 急诊内镜应在患者入院12小时内进行，以明确静脉曲张出血并给予EVL或内镜下硬化剂治疗。建议16 虽经药物和内镜治疗联合治疗仍未能控制而再次出血的患者，可用TIPS治疗(I-C)。建议17 气囊填塞治疗一种无法控制大出血患者的姑息疗法（最多24小时），以待TIPS和内镜进一步治疗(I-B)。五、胃静脉曲张I型胃-食管静脉曲张（食管静脉曲张延伸到食管胃沿小弯侧）治疗方法大致与上述食管静脉曲张相同。继发于单纯脾静脉栓塞者的I型孤立性胃静脉曲张可进行脾切除术治疗。黏合剂（氰基丙烯酸盐）胃静脉曲张闭塞治疗（GVO）和EVL治疗，对胃静脉曲张急性出血控制疗效相似，但在1.6-1.8年随访期内，GVO组的再出血率（23%）比EVL组显著为少（ 47%），因此，胃底静脉曲张出血建议用内镜下组织粘合剂治疗。如果条件不具备或内径治疗失败， TIPS也不失为一种治疗选择，其出血控制率可达90%以上。建议18 胃底静脉曲张出血的患者，内镜下组织粘合剂（如氢基丙稀酸盐）治疗是首选，也可用EVL治疗（I-B）。建议19 TIPS用于胃底静脉曲张出血药物和内镜联合治疗失败或再次出血（I-B）的患者。六、急性静脉曲张出血后的恢复期患者首次急性静脉曲张出血后，具有较高的再出血率和病死率。如未经治疗1-2年内平均再出血率达60%，病死率达33，因此在首次出血恢复期，出院前患者就应开始作再出血的预防，除非进而施行分流术或TIPS。如有肝移植的指证（如Child-Pugh 7或MELD 评分5）应进入移植中心接受评估。联合运用非选择性受体阻滞剂和ISMN具有协同降低门脉压力的作用，理论上比单用受体阻滞剂更有效。联合治疗的平均再出血率约为联合药物治疗的平均再出血率约为3335，低于单用受体阻滞剂。但联合治疗的不良反应显著高于单用受体阻滞剂，患者往往难以耐受。EVL预防曲张静脉再出血的疗效优于硬化剂治疗，平均再出血率约32。EVL需每714天重复治疗1次，直到静脉曲张闭塞，通常需要24次，以后需36个月进行胃镜检查以评估静脉曲张有否复发和进行再一次EVL治疗。ELV的并发症发生率大约14，通常轻微，常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适。此外，皮圈套扎部位浅表溃疡也常见，可能会引起出血。可在EVL治疗的患者中使用质子泵抑制剂（如潘托拉唑）。联合运用受体阻滞剂和ISMN与EVL比较在预防静脉曲张再出血方面两者基本相同，再出血率为3235。 联合内镜治疗和药物治疗是最合理的方法，当患者在单用EVL或受体阻滞剂时发生曲张静脉出血（首次或者再次），力荐联合ELV非选择性的受体阻滞剂联合治疗。肝静脉压力梯度（HVPG）应答（指药物治疗致HVPG降至 12mmHg或较基线下降20）者曲张静脉再出血率较低（约10%）。因此，不必再行内镜治疗。将HVPG降低到应答状态以预防曲张静脉再出血是合理的。但要求有标准的肝静脉压力梯度测量技术，包括掌握复查HVPG的合理时间。有证据显示HVPG变化的预测价值可能随着第二次测量时间的推迟而降低。门体分流是预防再出血非常有效的的方法，但会明显增加肝性脑病发生的风险，且对提高生存率并无影响。TIPS和内镜相比疗效相似，两者在病死率方面没有显著的差异。尽管TIPS再出血率显著减少，但治疗后脑病的发生却明显增加。尽管药物治疗（联合运用非选择性受体阻滞剂和单硝基异山梨醇酯）在预防再出血方面的效果低于TIPS，但其脑病的发生较少，生存率和TIPS相似，并以低于TIPS的费用改善患者的child-pugh分级。因此TIPS不推荐作为一线治疗方法，而是作为运用药物联合内镜治疗无效的时作为一种补救的方法。远端脾肾分流术（DSRS）需要术者经验及随时监测分流和吻合口情况的专业能力。带膜支架的问世，显示了其具有较低的闭塞率和脑病发生率，但目前 TIPS仍作为一种二线治疗的方法。七、不推荐作为二级预防的治疗内镜下硬化剂治疗不再用于静脉曲张出血的二级预防。用EVL的静脉曲张再出血的风险明显减少，且并发症及严重程度明显减少，其治疗次数也明显低于硬化剂疗法。也不推荐EVL与硬化剂联合治疗。建议20 活动性静脉曲张出血后存活者应该接受预防再出血的治疗（二级预防）（I-A）。建议21 联合应用非选择性的受体阻滞剂和EVL是二级预防静脉曲张出血的最好选择（I-A）。建议22 非选择性的受体阻滞剂应该调整到最大耐受剂量。EVL需每12周施行一次直至静脉曲张闭塞。随后可以每612个月复查以监测静脉曲张复发（I-C）。建议23 Child A或B级患者经联合药物和内镜治疗后曲张静脉出血仍未控制或再次出血者可考虑使用TIPS。在有经验的治疗中心，