不切断括约肌手术肛裂.doc

不切断内括约肌手术在肛裂手术治疗中的优势 摘要：目的 为了克服内括约肌切断术治疗慢性肛裂后发生不同程度肛门失禁的缺点，括约肌痉挛是肛裂的主要因素治疗肛裂不必切断内括约肌的手术治疗效果，强调保留内括约肌的重要性。结论 手术治疗肛裂没有必要切断肛门内括约肌保留内括约肌能避免肛门失禁。 关键字：肛裂，内括约肌，手术治疗肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开, 其方向与肛管纵轴平行, 呈梭形或椭圆形溃疡, 引起排便性周期性肛门剧烈疼痛。肛裂是肛肠疾病中仅次于痔占第二位的常见病、多发病,是一种独立的疾病。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见。其主要临床表现为肛周皮肤的纵形裂伤。疼痛、出血、便秘是其临床的主要特征。肛裂的治疗方法很多, 急性期肛裂绝大多数保守治愈, 慢性肛裂多需手术处理, 不同的手术方式各有优缺点, 都存在一定的并发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多, 但因各种术式均有其优势, 长期以来对于哪一种术式才是陈旧性肛裂的最佳术式尚无统一定论。本文将通过探讨几种常见的手术方式以及不切断内括约肌手术在肛裂手术中的应用以选择合理的治疗方法。手术原则：经非手术治疗无效且反复发作者，应予以手术治疗。手术的目的在于解除肛门狭窄和括约肌痉挛，促使裂口愈合，祛除已发生病理性改变的组织。手术方法：1.1肛裂侧切术( 部分内括约肌切断术)：取截石位,在距肛门约1.5 cm 5 点或7点处做长1 cm 小切口, 右手食指伸入肛内触到括约肌间沟部位, 左手持钳自切口进入, 沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下, 在右手食指引导下, 钝性分离内括约肌下缘的内侧壁和外侧壁, 将内括约肌下缘挑出, 从中切断, 加压包扎, 指诊肛门松弛, 括约肌间沟上方可及明显裂隙即可; 肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面; 按肛门开放伤口护理换药。1.2后位括约肌切断术：患者取侧卧位，麻醉后暴露正中肛裂，直接经肛裂处将内括约肌下缘切断，切口上至齿线，下达肛缘。所成创面不予缝合，术后每日换药，直至痊愈。两者原理是通过内括约肌切开, 缓解括约肌痉挛, 降低内括约肌的压力, 使肛管静息压下降, 改善局部血供,达到治疗肛裂的目的。但可发生出血、疼痛、感染、肛门狭窄、瘘管形成和肛门失禁等并发症。且如何掌握切开括约肌的比例仍无很好的标准。特别是女性患者, 因其肛管较短, 内括约肌较薄弱, 部分切开内括约肌的比例较难掌握。 2.1肛裂切除术：取侧卧位，局麻后沿肛裂溃疡正中纵行切开，上至齿线，下达溃疡口外端0.51cm，切口深度以切开溃疡中心、切断部分括约肌至手指无紧缩感为度，此时肛管可容两指。同时将哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘道及感染的肛窦组织一并切除，并修剪创缘，包扎固定。术后换药至痊愈。该法将病变全部切除, 创面宽大, 引流通畅, 便于肉芽组织从基底生长, 但是切除皮肤过多, 留下创面较大, 伤口愈合缓慢, 瘢痕过大 , 适用于陈旧性肛裂并伴有潜行性瘘道、肛乳头肥大及哨兵痔。 2.2肛裂切除术（不切断内括约肌）：取俯卧位，麻醉后探查肛裂位置后将裂损边缘瘢痕剪除，清除基底老化肉芽，显露正常组织。以广口肛门镜反复扩肛，至可容2指轻松进出。同时将哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘道及感染的肛窦组织一并切除，并修剪创缘，检查创面无明显渗血，10ml复方丹参注射液于创面下做浸润注射后包扎固定。术后换药至痊愈。术中并未切断内括约肌，而是改善局部血运，缓解内括约肌痉挛，降低内括约肌的压力以达到治疗肛裂的目的，该法操作简单，复发率低，且不会引起肛门失禁等因切断内括约肌所带来的并发症。 3纵切横缝术：取侧卧位，常规消毒麻醉，沿肛裂正中做一纵切口，起自齿线上0.5cm，止于肛缘外0.5cm，切断部分括约肌，同时将哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘道及感染的肛窦组织一并切除，分离 皮肤，修剪创缘，然后用细丝线将皮肤和黏膜横行缝合35针，缝合时应带入部分基底组织。术后57天拆线。纵切横缝术是目前治疗慢性肛裂伴肛管狭窄的主要手术方式。该法操作简单, 易于掌握, 术后恢复快, 对纠正肛管狭窄、消除肛裂疗效确切。但易由于跨度过大而增大了缝合张力, 造成失败。由于齿线受倒横缝张力的牵拉, 粘膜外移, 且缝合口的两端凸起不平, 易造成术后肛门潮湿不适。 讨论;肛裂是由于局部严重供血不足引起的一种缺血性溃疡。肛裂基底部所暴露的括约肌为内括约肌, 肛裂的形成与内括约肌痉挛有关, 内括约肌痉挛是肛管局部供血不足的诱因, 缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。目前国内多采用切断内括约肌的治疗方法，但是手术是否只切断内括约肌，以及切断多少括约肌为适度，是国内外一直争论的问题。在众多的内括约肌离断术式中, 都会造成一定的并发症, 如不同程度的肛门失禁。皮下闭式术由于未做肛管皮肤与内括约肌及内外括约肌之间的分离, 术后内括约肌回缩部明显, 容易重新粘连而使肛裂复发。开放术式也容易刺穿齿线处黏膜, 人为造成肛瘘内口。不切断内括约肌手术保留了内括约肌的完整，保护了肛门的正常功能，基本上不会引起肛门失禁等并发症。而在为减少并发症而保留括约肌情况下，活血治疗成为降低复发率的关键。 有研究表明，肛裂溃疡面的刺激，是加剧内括约肌痉挛的重要因素。故促进创面伤口愈合以及运用活血药物可有效缓解括约肌痉挛，使内括约肌舒张从而达到治疗肛裂的目的。 复方丹参注射液具有活血化瘀之功效，其促进创口愈合的作用机理: 活血化瘀，伤口得到濡润、滋养，促进细胞修复。活血通络，“通则不痛”，缓解内括约肌痉挛，减轻伤口疼痛。现代药理研究表明活血化瘀法可抑制病原微生物、改善微循环，舒张血管，增加组织