病理科医疗质量评价体系与考核标准.doc

病理科医疗质量评价体系与考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。发现此类情况，当月质控考评为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：标本接收与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。162、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及病理科建设与管理指南（试行）、病原微生物实验室生物安全管理条例、医院感染管理办法。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。83、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。144、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。122、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。85、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。62、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。83、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。86、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。10二、患者服务与患者安全（200分）2001、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。202、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。202、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。203、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。204、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。302、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。305、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。306、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。30三、临床病理质量控制与持续改进（300分）3001、病理标本的采集。1、科室制定病理标本的采集、保存与运送手册。未按相关规定执行不得分。152、定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察。未按相关规定执行不得分。153、每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集、保存与运送进行培训。未按相关规定执行不得分。154、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存。未按相关规定执行不得分。152.病理标本切片质量控制。1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气质量符合相关规定。未按相关规定执行不得分。152、切片室应用技术负责人，负责切片质量控制。无相应负责人不得分。153、科室制定切片质量控制标准和操作流程。未指定相应规定不得分154、技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行。未按相关规定执行不得分。155、科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。无统计、无分析不得分。156、认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以是负责。未按相关规定执行不得分。157、医疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理。未按相关规定执行不得分。153、实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量。1、接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符合后，才能接片。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。152、阅片前：查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片。未按相关规定执行不得分。153、病理报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。五个工作日内发出普通组织病理诊断报告（疑难、特殊病理诊断报告徐外）。未按相关规定执行不得分。154、科室应对病理报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无统计，无分析不得分。155、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。无登记记录不得分。156、病理资料的保存、使用与借阅按相关规定执行，病理切片保存时间15年；蜡块保存时间15年；阳性涂片保存期限15年，病理资料查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15年。阴性涂片保存1年。未按规定进行保存不得分。157、病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理。未按相关规定执行不得分。154、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。152、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。15四、生物安全与医院感染防控（200分）2001、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例和生物安全手册。1、依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度，并组织实施，重点是：实验室内务管理制度；工作人员安全防护制度；实验室安全防护制度；标本采集运输制度；样本保管制度；尖锐器具安全使用制度；废弃物处理制度；安全应急处理制度。未按规定执行不得分。152、医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。 152、取材室生物安全。1、凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度。未按相关规定执行不得分。202、取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。未按相关规定培训不得分。203、禁止无关人员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入。未按相关规定执行不得分。204、工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩和帽子，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手。未按相关规定执行不得分。205、所有组织标本的处理统一在取材室中进行。未按相关规定执行不得分。206、严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故的应急措施”进行处理。未按相关规定执行不得分。257、每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”。未按相关规定执行不得分。258、禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆和储存食物等。未按规定执行不得分。20七、大型仪器、设备的管理与持续改进(50分)501、加强仪器设备的日常维修保养工作，加强协作维修。1、科室应将仪器设备操作规程